1、乳腺包裹性乳頭狀癌和實性乳頭狀癌的新認識,姜惠峰 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬萊陽中心醫(yī)院 2012-12-19,1,包裹性乳頭狀癌（encapsulated papillary carcinoma，EPC）,定義：EPC是乳頭狀癌的變異型；乳頭狀結(jié)構(gòu)具有纖細的纖維血管軸被覆低至中等級別核的腫瘤上皮細胞，并有纖維包膜圍繞；大多數(shù)病例乳頭內(nèi)或腫瘤周邊缺乏肌上皮。 同義詞：囊內(nèi)乳頭狀癌（intracystic or encysted papillary carcinoma）、囊內(nèi)乳頭狀癌 NOS,2,2020/9/1,發(fā)生率：0.5-2.0% 老年女性，平均年齡65歲（34-92歲） 臨床表現(xiàn)：乳腺中央?yún)^(qū)，界限

2、清楚的腫塊，有或無乳頭溢液，與良性乳頭的表現(xiàn)無區(qū)分；缺乏與其他乳頭狀病變區(qū)分的特異性臨床和影像學(xué)特征；就診時腫塊較大 巨檢：囊內(nèi)易碎腫塊或附壁結(jié)節(jié)，2cm（0.4-10cm） 分型：純型EPC，EPC伴浸潤,3,2020/9/1,組織病理學(xué)： 低倍鏡顯示厚包膜圍繞的結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)構(gòu)成于纖維血管軸被覆單一腫瘤上皮細胞的乳頭，低至中等級別核，細胞學(xué)類似乳頭狀DCIS 上皮細胞呈實體性、篩狀、微乳頭或復(fù)層梭形細胞； 乳頭纖維血管軸內(nèi)和病變周邊缺乏肌上皮 浸潤：腫瘤突破纖維性包膜 腫瘤周圍常并存DCIS或浸潤性癌,4,2020/9/1,Histologic and immunohistochemical

3、features for differentiating between papillary DCIS and encapsulated papillary carcinoma,5,2020/9/1,目前對EPC病變性質(zhì)的新認識： 原位還是浸潤性依然有爭議 傳統(tǒng)認為EPC是原位癌 EPC的組織學(xué)和免疫組化（多種肌上皮標(biāo)記）顯示缺乏肌上皮，這有悖于目前對原位性病變的理解 可能代表微浸潤、低級別或浸潤性癌的惰性形式 可能是原位和浸潤性癌之間一種癌“轉(zhuǎn)型（in transition）”形式,6,2020/9/1,collagen type IV: 大多數(shù)病例表達連續(xù)性 浸潤相關(guān)標(biāo)記物研究顯示：EPC

4、顯示表達浸潤相關(guān)標(biāo)記，介于DCIS和浸潤性癌之間，進一步支持其獨特的生物學(xué)特征，可能解釋其臨床的惰性行為(J Clin Pathol 2012;65:710714)。,7,2020/9/1,包裹性、實性和浸潤性乳頭狀癌基因組表達譜十分相似，研究顯示乳頭狀癌是同類(homogenous)特殊組織學(xué)類型乳腺癌；乳頭狀癌與級別-和ER-匹配的 IDC-NST基因組表達譜的類似提示，乳頭狀癌可能最好置于ER陽性乳腺癌譜系部分，而非獨立性疾病。乳頭狀癌好的預(yù)后可能源于低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和p53表達，低基因拷貝數(shù)目異常和高PIK3CA突變率(J Pathol,2012,226(3):427-441)。,8,20

5、20/9/1,9,2020/9/1,10,2020/9/1,EPC These tumors typically occur in the subareolar region of elderly women and demonstrate cytologic features similar to papillary DCIS,11,2020/9/1,EPC顯示囊內(nèi)乳頭狀-篩狀結(jié)構(gòu),12,2020/9/1,13,2020/9/1,Collagen type IV immunohistochemistry,p63,14,2020/9/1,預(yù)后： A組：單純的EPC，預(yù)后非常好，只需足夠的局部切

6、除 B組：EPC伴DCIS，具有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險；完全的外科切除+病變及其周圍廣泛取材是治療和評價復(fù)發(fā)風(fēng)險所必需的 C組：EPC伴浸潤性癌，分期按照浸潤性成分的數(shù)量，目前對EPC如何分期尚無共識，對于缺乏典型浸潤性癌的EPC，WHO工作組的共識是按Tis分期處理,15,2020/9/1,實性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma，SPC）,定義：SPC是乳頭狀癌的獨特類型，以緊密并列的膨脹性富于細胞性結(jié)節(jié)為特征，結(jié)節(jié)內(nèi)纖維血管軸纖細，可不明顯，低倍鏡下表現(xiàn)實體性結(jié)構(gòu)；經(jīng)典的浸潤性增生可見，常有粘液和/或神經(jīng)內(nèi)分泌特征。 兩種類型：原位型和伴浸潤型 同義詞：神經(jīng)內(nèi)分泌乳腺

7、癌、梭形細胞DCIS、神經(jīng)內(nèi)分泌DCIS及內(nèi)分泌DCIS,16,2020/9/1,該類型少見，1% 大多數(shù)見于絕經(jīng)后，平均年齡70歲 臨床表現(xiàn)： 乳腺照相異常或觸及包塊，乳腺中央?yún)^(qū) 乳頭溢液，20-25% 巨檢：灰白色或棕黃色實體性、結(jié)節(jié)性病變，大小不等，1cm-15cm，有粘液癌分化時，呈膠樣外觀，較大的腫瘤容易伴浸潤性癌,17,2020/9/1,組織病理學(xué)： 多結(jié)節(jié)分界清楚的細胞塊 緊密并列的膨脹性、實體性、界限明確的“導(dǎo)管樣”結(jié)構(gòu) 連續(xù)或呈“地圖樣”結(jié)構(gòu) 細胞結(jié)節(jié)可分布于致密的間質(zhì)中 細胞巢內(nèi)細胞成分是同類的的具有粘附性 缺乏明顯的乳頭和篩狀結(jié)構(gòu)，具有纖維血管間質(zhì)分隔 細胞巢中纖細幾乎看

8、不出的血管是識別乳頭特征本質(zhì)的線索,18,2020/9/1,血管纖維軸上皮細胞呈柵欄狀形成假菊形團 腫瘤細胞形態(tài)：小的單一的深染核，細胞多角形或梭形，核分裂可見，可有漿樣或內(nèi)分泌樣細胞質(zhì)特征 細胞外粘液可見 可并存顯著的浸潤性癌成分，常為粘液癌和/或神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其他類型少見 細胞巢外周缺乏肌上皮 免疫組化：ER+、PR+、HER2-、CK5/6-、SYN+、CgA+,19,2020/9/1,對實性乳頭狀癌（SPC）的新認識： SPC少見、臨床和病理獨特，臨床行為惰性 SPC中多數(shù)結(jié)節(jié)周邊缺乏肌上皮，因此，以往認為原位癌的觀點就引起爭議，精確地區(qū)分SPC是原位和浸潤很困難 有人認為這一部分應(yīng)該

9、作為不確定浸潤 不管這些不確定性，SPC依然被認為是非浸潤性，因為這些缺乏肌上皮的細胞團塊具有光滑的外形而無確定的浸潤特征 有人認為SPC是浸潤性癌實體巢，而非原位,20,2020/9/1,組織發(fā)生：乳腺導(dǎo)管上皮 因為常伴粘液癌-粘液癌的前驅(qū)病變 也伴其他型癌或神經(jīng)內(nèi)分泌分化-異質(zhì)性 純型SPC，無外漏粘液和微浸潤時，不發(fā)生轉(zhuǎn)移 那些實體性細胞巢周邊有肌上皮者，應(yīng)視為DCIS的實性變型,21,2020/9/1,22,2020/9/1,23,2020/9/1,This solid papillary carcinoma grows in smoothly contoured nests of v

10、arying size, which resemble distended ducts.,24,2020/9/1,Dense, hyalinized collagenous fronds form the stromal cores of many solid papillary carcinomas,25,2020/9/1,Delicate, dilated capillaries contribute to the papillary stromal skeleton,26,2020/9/1,The cells in the upper left have polygonal shapes

11、, whereas those in the center exhibit fusiform configurations.,27,2020/9/1,The nuclei of the cells adjacent to the stromal cores line up to create a palisade arrangement.,28,2020/9/1,Many cells of this solid papillary carcinoma contain miniscule eosinophilic granules in their cytoplasm.,29,2020/9/1,A stain for myosin heavy chain does not disclose myoepithelial cells around the nests of invasive carcinoma,30,2020/9/1,This figure reveals a few myoepithelial cells forming a discontinuous ring around the p