1、甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療和護(hù)理 普外科,甲狀腺的解剖生理概要 （掌握）,甲狀腺分左右兩葉 覆蓋并附著于甲狀 軟骨下方的氣管兩 側(cè)，中間以峽部相 連，由內(nèi)外兩層被 膜包裹，手術(shù)時(shí)分 離甲狀腺即在此兩 層被膜之間進(jìn)行。,在甲狀腺背面，兩層被膜的間隙內(nèi)，一般附有4個(gè)甲狀旁腺。成人甲狀腺重約30g，正常者頸部檢查時(shí)既不能清楚的看到也不易摸到甲狀腺。由于甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨，還借兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨，所以做吞咽動(dòng)作時(shí)，甲狀腺隨之上下移動(dòng)，臨床上常以此鑒別頸部腫塊是否與甲狀腺有關(guān)。,（一）概 念,甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism) 簡(jiǎn)稱甲亢,是由于各種原因致甲狀

2、腺素分泌過多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為特征的內(nèi)分泌疾病，對(duì)人體身心可造成很大影響。男女發(fā)病比例約為1：4。,（二）分類：,按引起甲亢的原因，甲亢可分為： 1 原發(fā)性; 2 繼發(fā)性; 3 高功能腺瘤;,（三）病因和病理（掌握）,1 病因 (1) 原發(fā)性甲亢 的病因迄今尚為完全闡明。近年來認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，其淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的兩類G內(nèi)免疫球蛋白，即長(zhǎng)效甲狀腺激素(long acting thyroid stimulator,LATS)和甲狀腺刺激免疫球蛋白(thyroid stimulating immunoglobulin,TSI) 能抑制腺垂體分泌促甲狀腺腺激素(TSH)，并與甲狀腺

3、濾泡壁細(xì)胞膜上的TSH受體結(jié)合 ，從而導(dǎo)致甲狀腺分泌大量甲狀腺素。,(2)繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的發(fā)病原因，也未完全明確。一般認(rèn)為是甲狀腺結(jié)節(jié)的濾泡群無抑制地自主分泌甲狀腺素，因而抑制了垂體前葉促甲狀腺激素的分泌，以致結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織功能被抑制而呈現(xiàn)萎縮狀態(tài)。,2 病理 甲亢的病理學(xué)改變?yōu)榧谞钕傧袤w內(nèi)血管增多，擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。濾泡壁細(xì)胞多呈高柱狀并增生，形成伸入濾泡腔內(nèi)的乳頭狀突起，濾泡腔內(nèi)膠體減少。,（四）臨床表現(xiàn)（掌握）,1 甲狀腺腫大,2 交感神經(jīng)功能亢進(jìn) 病人常多語，性情急躁，容易激動(dòng)，失眠，雙手常有細(xì)速顫動(dòng)，怕熱，多汗，皮膚常較溫暖。,3 突眼征：雙側(cè)眼球突出，眼裂增寬，眼向

4、下看時(shí)上眼瞼不能隨眼球下閉，兩眼內(nèi)聚能力差等。,4 心血管功能改變 多訴心悸，胸部不適；脈快有力，100次/分等,5 基礎(chǔ)代謝率增高 食欲亢進(jìn)但消瘦，體重減輕，易疲乏，工作效率降低 基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111，+或-10%為正常，+20%-30%為輕度甲亢，+30%-60%以上為重度甲亢。（清晨空腹測(cè)定）,（五）輔助檢查（了解）,1 基礎(chǔ)代謝率測(cè)定 2 甲狀腺碘131I率測(cè)定 3 血清T3，T4含量測(cè)定,（六）治療 （熟悉）,甲狀腺大部分切除術(shù)是目前治療中度甲亢的一種常用而有效的方法,（七）護(hù)理診斷/問題（掌握）,1 疼痛； 2 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量； 3 清理呼吸道無效； 4

5、焦慮； 5 潛在并發(fā)癥 ：窒息，呼吸困難，甲狀腺危象，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷或手足抽搐；,（八）護(hù)理措施,1 術(shù)前護(hù)理 (1) 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查； (2) 藥物準(zhǔn)備 目的：通過藥物降低降低基礎(chǔ)代謝率，為手術(shù)做準(zhǔn)備 方法：服用碘劑（如復(fù)方碘化鉀） 作用：碘劑可抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分 解，逐漸抑制甲狀腺素的釋放，有助避免術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生。 (3)心理支持； (4)飲食護(hù)理 ：給予高熱量，高蛋白質(zhì)，富含維生素的食物。,2 術(shù)后護(hù)理 (1)體位和引流 :術(shù)后取平臥位，引流2448小時(shí):待病人麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后取半坐臥位,以利呼吸和引流 (2)病情觀察 :監(jiān)測(cè)生命體征；觀察傷

6、口滲雪情況，注意引流液的量和顏色；觀察有無聲調(diào)降低或聲音嘶?。挥^察患者進(jìn)食時(shí)有無嗆咳和誤咽。,(3)康復(fù)鍛煉 保持頭頸部于舒適位置。在床上變換體位，起身，咳嗽時(shí)用手固定頸部以減少震動(dòng)。指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽，必要時(shí)行超聲霧化吸入，幫助其及時(shí)排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥。,（4）飲食與營(yíng)養(yǎng) 術(shù)后清醒病人可給予少量溫或涼水，若無嗆咳，誤吸等不適，可逐步給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，以后逐步過渡到半流質(zhì)和軟食。因吞咽時(shí)感疼痛不適，所以因鼓勵(lì)病人少食多餐 （5）特殊藥物的應(yīng)用 甲亢病人術(shù)后繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液,(6)術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后呼吸困難和窒息 :是最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)

7、內(nèi)。 表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺，甚至窒息；頸部腫脹，切口滲出鮮血 原因：切口內(nèi)出血壓迫血管；喉頭水腫；氣管塌陷 處理：迅速去除血腫，結(jié)扎出血的血管；氣管切開，吸氧；喉頭水腫者應(yīng)用大劑量激素地塞米松30MG靜脈滴入。,喉返神經(jīng)損傷 表現(xiàn)：一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，大部引起聲音嘶啞，；雙側(cè)損傷，可導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失音，呼吸困難，甚至窒息 原因：主要是手術(shù)操作時(shí)損傷所致 處理：一側(cè)損傷可經(jīng)健側(cè)聲帶向患側(cè)過度內(nèi)收而代償；雙側(cè)損傷時(shí)多需作氣管切開。,喉上神經(jīng)損傷 表現(xiàn)：損傷外支，可使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，聲調(diào)降低；損傷內(nèi)支，則使喉部粘膜感覺喪失，病人喪失喉部的反射性咳嗽，在進(jìn)食，飲水時(shí)易發(fā)生誤咽，嗆咳 原因：結(jié)扎，切斷甲狀腺上動(dòng)，靜脈時(shí)受損 處理：術(shù)后數(shù)日可自行恢復(fù)正常,手足抽搐 表現(xiàn)：手足抽搐 原因：手術(shù)時(shí)甲狀旁腺被誤切，挫傷或其血液供應(yīng)受累，引起甲狀旁腺功能低下。隨著血鈣濃度下降，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提高，引起手足抽搐。 處理：最有效的是口服雙氫速固醇油劑；抽搐發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1020ML,甲狀腺危象（嚴(yán)重的并發(fā)癥） 表現(xiàn)：術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)高熱（39），脈快而弱（120次/分）,大汗,煩躁不安,譫妄,甚至昏迷,常伴嘔吐,水泄. 原因:甲