1、終末期腎衰透析方法的選擇,1、概述 2、腹膜透析與血液透析的比較 3、終末期腎衰竭腎臟替代治療的選擇,概述 1、各種原因所致的慢性腎臟病都會不斷進展，或早或遲地進入尿毒癥狀態(tài)，從而依靠腎臟替代治療維持生命。 2、腎移植由于腎源的困擾，很難大規(guī)模的應用于臨床，因此絕大多數(shù)晚期尿毒癥病人還是依靠透析治療維持生命。 3、透析治療分三類：胃腸透析、腹膜透析、血液透析。其中胃腸透析僅適用于早中期腎衰的輔助治療，對終末期腎衰治療意義不大。,2011年，全球透析人數(shù)為215.8萬人，同比增長6.4%。未來幾年全球透析人數(shù)將繼續(xù)保持6%左右的增長速度，預計到2020年將增長至380萬人左右。,2012年，中國

2、晚期腎病患者約有200萬人，但是由于中國醫(yī)保報銷比例相對較低，大部分晚期腎病患者經濟上無法承受，接受透析治療的人數(shù)僅為10%左右。,各國家/地區(qū)腹膜透析患者比例,目前，全世界接受透析治療的，其中15-20%行腹膜透析。不同國家和地區(qū)采用透析方式有較大的差距，如在英國、加拿大、新西蘭等國，40-50%行腹膜透析治療，墨西哥93%，美國17%，日本9%，我國香港80-90%，我國內地90%血液透析，10%腹膜透析。造成這種差距的原因：醫(yī)療保險政策，醫(yī)生觀念，患者認知程度。 根據解放軍腎病研究所數(shù)據，2001年，我國血液透析救治人數(shù)約為30000人，腹膜透析救治人數(shù)僅為5000人左右。而根據衛(wèi)生部最

3、近數(shù)據截止2011年，我國已登記血液透析人數(shù)達到26萬人左右，而腹膜透析達到2萬人。十年間，血透和腹透患者的年復合增速分別為23.8%和15.1%。,腹膜透析與血液透析比較 1、對溶質清除的比較 2、對殘余腎功能的影響的比較 3、對營養(yǎng)狀態(tài)的影響的比較 4、對設備和技術要求的比較 5、常見并發(fā)癥的比較 6、對經濟消耗的比較 7、預后的比較 8、對腎移植的影響,腹膜透析：腹膜為生物性半透膜，腹膜透析時腹膜毛細血管內血液和腹腔內腹透液進行廣泛溶質交換。溶質在交換過程中須經過三層解剖結構：a、腹膜毛細血管內皮細胞及周圍基底膜；b、腹膜間質；c、腹膜間皮細胞層。 影響腹膜透析的主要因素是腹膜的表面積和

4、腹膜的通透性。 腹膜透析物質清除方式為彌散、對流、超濾、分泌、回收。,（1）、溶質清除的比較,血液透析：血液透析是通過化學性半透膜兩側血液和透析液的物質交換，清除血液中的有害物質，調節(jié)水、電解質的平衡，穩(wěn)定內環(huán)境。 血液透析的清除方式為彌散、對流、超濾。 影響血液透析清除的主要因素是透析器的透析面積、透析膜的特性和通透性。 血透對小分子物質的清除優(yōu)于腹透，對中、大分子物質的清除不及腹透。,溶質清除的比較,總尿素清除率（L/W）=腹透液尿素清除率殘腎尿素清除率 a.腹透液尿素清除率=腹透液尿素氮濃度血尿素氮濃度24h腹透液出量（L）7 b.殘腎尿素清除率=(尿尿素氮濃度血尿素氮濃度)24h尿量（

5、L）7,（2）、對殘余腎功能的影響的比較,保護殘余腎功能對提高透析效果，減少透析并發(fā)癥，改善透析質量，提高透析生存率是非常重要的。在實施透析治療后大多數(shù)患者的殘余腎功能呈下降趨勢，血透開始后的最初3個月下降最快。有研究表明HD緩則殘余腎功能下降速度是CAPD患者的2倍。,腹膜透析對營養(yǎng)的影響主要是每日從腹透液中丟失大量蛋白質（約9g/d），氨基酸及肽類（約10g/d ），如發(fā)生腹膜炎則丟失量可增加2-3倍，同時各種維生素、微量元素亦可通過腹膜透析丟失，隨透析時間延長易導致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、神經病變、感染的發(fā)生。PD患者應予以高蛋白飲食（約1.2g/kg.d）。 血液透析營養(yǎng)不良主要是透析不

6、充分，影響食欲以及透析膜性質有關。 腹膜透析營養(yǎng)不良發(fā)生率比血液透析高。,（3）、對營養(yǎng)狀態(tài)的影響,（4）、對設備和技術要求的比較 腹膜透析不需要復雜的設備，技術要求不復雜，操作容易掌握，患者能在家中行透析治療，能正常參加工作和社交活動。 血液透析需要特定的專用設備，要求有專門技術的醫(yī)護人員操作，絕大多數(shù)需要在醫(yī)院透析中心進行，對參加正常工作有一定影響。,（5）、常見并發(fā)癥的比較,腹膜透析常見并發(fā)癥：腹腔感染、蛋白質營養(yǎng)不良、脂質代謝紊亂、高血糖、腹疝、腹膜功能衰竭、透析不充分。 血液透析常見并發(fā)癥：血壓異常（高/低）、失衡綜合征、腎性骨病、營養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥、透析不充分。,兩種透析方法從

7、經濟消耗比較，與殘余腎功能、透析量、有無并發(fā)癥等有關。美國2001年度數(shù)據：血透費用最高，其次為腹透，最少是腎移植。 中國尚缺乏權威統(tǒng)計數(shù)據。,（6）、經濟消耗的比較,（7）、預后的比較,1995澳大利亞Disercy等報道透析患者總死亡率為15/100患者/年，其中PD、HD死亡率分別為15.8和14.6。自1993年起，糖尿病和非糖尿病CAPD患者的死亡率和HD相近，對于45至64歲年齡段非糖尿病患者，起死亡率已由1991年的17.1降至1993年的7.3，而與此同時HD患者死亡率卻未見下降。 Blombergen分析了美國從1987年至1988年資料，在排除其他因素后，發(fā)現(xiàn)PD死亡率大于

8、HD。PD死亡的危險因素為：糖尿病、55歲以上中老年人群、女性、冠心病、易發(fā)感染、及透析超過1年者。 對PD和HD的長期存活，在不同地區(qū)、不同時間的研究結果不同，尚缺乏明確可靠數(shù)據。,腹膜透析與血液透析作為腎移植前準備及移植后的效果無明顯差距，腎移植后病人及腎臟的存活與術前透析方式無關。,（8）、對移植腎的影響,終末期腎衰竭替代治療的選擇,慢性腎衰竭腎臟替代治療的目的： 1、維持患者生命，恢復工作； 2、對有可逆性因素的慢性腎衰竭急性加重患者 幫助其渡過危險期； 3、為腎移植創(chuàng)造條件。,終末期腎衰竭替代治療的選擇,慢性腎功能衰竭透析指征： 1、透析指征：非糖尿病腎病eGFR10ml/min/1

9、.73m2；糖尿病腎病eGFR 15ml/min/1.73m2。當有下列情況時，可酌情提前開始透析治療：嚴重并發(fā)癥，經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；,高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。 2、急性腎損傷。 3、藥物或毒物中毒。 4、嚴重水、電解質和酸堿平衡紊亂。 5、其它：如嚴重高熱、低體溫等。,腹膜透析禁忌癥： 1、絕對禁忌證 （1） 腹膜廣泛粘連或纖維化。 （2） 腹部或腹膜后手術導致嚴重腹膜缺 損。 （3） 外科無法修補的疝。,2、相對禁忌證 （1） 腹部手術三天內，腹腔置有外科引流管。 （2）

10、 腹腔有局限性炎性病灶。 （3） 腸梗阻。 （4） 腹部疝未修補。 （5） 嚴重炎癥性或缺血性腸病。 （6） 晚期妊娠、腹內巨大腫瘤及巨大多囊腎。,（7） 嚴重肺功能不全。 （8） 嚴重腹部皮膚感染。 （9） 長期蛋白質及熱量攝入不足所致嚴重營養(yǎng)不良者。 （10）嚴重高分解代謝者。 （11）硬化性腹膜炎。 （12）不合作或精神病患者。 （13）過度肥胖。,血液透析相對禁忌癥： 無絕對禁忌癥，但下列情況應慎用： 1、顱內出血或顱內壓增高。 2、藥物難以糾正的嚴重休克。 3、嚴重心肌病變并有難治性心力衰竭。 4、活動性出血。 5、精神障礙不能配合血液透析治療。,腹膜透析的優(yōu)點： 1、利用自身腹膜，

11、生物相容性好； 2、持續(xù)透析，內環(huán)境相對穩(wěn)定，心血管負荷小； 3、無需血管通路及穿刺，無需肝素化，不影響凝血功能； 4、血壓、血鉀控制好； 5、中分子物質清除好； 6、生化指標波動小，不發(fā)生失衡綜合征； 7、操作簡單易學，時間、地點、活動限制少； 8、保護殘余腎功能。,腹膜透析的缺點： 1、腹膜透析清除量有限，超濾量不易控制，有時不能達到預期目標； 2、手術放置腹透管并需長期攜帶； 3、有感染可能性，易發(fā)生腹膜炎； 4、經透析液丟失蛋白質、氨基酸、維生素，有高血糖、高血脂的可能； 5、每日均需透析，無休息日； 6、居家衛(wèi)生條件要求較高，加重需存放腹膜透析用品。,血液透析的優(yōu)點： 1、快速有效地清除廢物和水份； 2、由醫(yī)療人員在透析中心執(zhí)行； 3、家中不必準備透析用品； 4、與其它病人或醫(yī)護人員間的接觸較為頻繁，便于進行病情交流,血液透析的缺點： 1、每周需前往洗腎中心23次，且須配合醫(yī)療院所的透析時間表； 2、每次治療都須扎針； 3、透析治療中及治療后，可能會有抽筋、頭暈 、惡心等不適及透析后的疲倦感； 4、兩次透析之間，體內會累積大量毒素和水份；,5、由于是間歇性的清除體內廢物及水份，飲食限制較為嚴格； 6、透析當中，體內水份及血壓變化大，長期下來較不利于心肺血管系統(tǒng)； 7、每次治療均有血液流失，貧血情形較嚴重； 8、共享洗腎機