1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,心內(nèi)科（趙靜）,定義：,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)是指連續(xù)出現(xiàn)3次以上的房性早搏或房室交界性早搏所組成的異常性心律，多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕人或有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌病及甲亢病人，其特征是心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動(dòng)力學(xué)障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識(shí)喪失。,診斷依據(jù),(一)癥狀：癥狀突發(fā)突止，可由運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)，多有反復(fù)發(fā)作史，病史應(yīng)詢(xún)問(wèn)以往是否進(jìn)行過(guò)心電圖檢查，結(jié)果如何，非發(fā)作期的心電圖表現(xiàn)，是否應(yīng)用過(guò)異搏定，西地蘭等藥物，療效如何。 (二)體檢發(fā)現(xiàn)：發(fā)作時(shí)心率多在160-240次/分，快而整齊，心音有力，多無(wú)心臟雜音，血壓正?；蛏缘汀?(

2、三)輔助檢查：心電圖檢查可確診，QRS波呈室上形，快而整齊，房室折返者多在QRS波后見(jiàn)到逆行的P波，而房室結(jié)折返性室上速者QRS波后無(wú)P波。,室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速常常表現(xiàn)為突然發(fā)作，心率增快至每分鐘150-250次，可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時(shí)或數(shù)日，心悸可能是唯一的癥狀，但如有心臟病基礎(chǔ)疾病或心率超過(guò)每分鐘200次，可能表現(xiàn)乏力，頭暈，心絞痛，低血壓，少尿，呼吸困難或昏厥。,體征：,心電圖特點(diǎn),主要依靠多導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查確診，其心電圖特點(diǎn)如下： (1)異位P波分辨不清，或是房性，或?yàn)榻唤缧裕械臒o(wú)P波，有的有逆行P波。 (2)心室率常在160250次/分鐘，按脈搏或心臟聽(tīng)診都無(wú)法測(cè)算到。 (3)在心電

3、圖上R-R間期均勻整齊。 (4)QRS波群形態(tài)和正常竇性的QRS波型一樣，間期小于0.10秒。 (5)有ST-T改變，表現(xiàn)為心肌缺血的改變,心電圖：,治療,1.無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者可選擇刺激迷走神經(jīng)或靜脈給藥的方法終止室上速 2. 伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或上述方法無(wú)效時(shí)可選用同步直流電復(fù)律，能量在100-200焦耳為宜，但洋地黃中毒或血低鉀者禁用,1、應(yīng)急處理 (1)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和興奮。 (2)如有服用氨茶堿、麻黃素、異丙腎上腺素之類(lèi)心臟興奮劑時(shí)，應(yīng)立即停止服用。 (3)發(fā)作時(shí)采取刺激迷走神經(jīng)方法，如： 深吸氣后、屏氣，再用力呼氣。 用壓舌板或筷子、手指刺激咽喉部使病人惡心。 壓

4、迫一側(cè)眼球即閉眼后用拇指壓迫眼球。 用手指向頸椎方向壓迫頸動(dòng)脈竇，先壓一側(cè)1030秒，如無(wú)效再試壓對(duì)側(cè)。 采取頭低位或?qū)⒚娌拷氡鶝鏊小?(4)針刺內(nèi)關(guān)穴位也可終止其發(fā)作。,2、急性發(fā)作的治療 (1)去除病因。 (2)刺激迷走神經(jīng)： 用壓舌板刺激懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐。 深吸氣后摒氣，再用力作呼氣。 頸動(dòng)脈竇按摩; 壓迫眼球，如無(wú)專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)不建議行頸動(dòng)脈竇按摩和壓迫眼球。,（3）無(wú)心力衰竭者首選藥物治療： 異搏定。 西地蘭。 升壓藥物。 三磷酸腺苷酶。 異搏定5mg稀釋后緩慢靜推，無(wú)效時(shí)可追加，一般總量不超過(guò)15mg，有心衰者首選西地蘭，首劑0.4mg，稀釋后緩慢靜推，無(wú)效時(shí)2小時(shí)后追加0.2

5、mg，24小時(shí)總量不超過(guò)1.2mg。快速靜推ATP 20mg可終止室上速，但老年人及病竇綜合征者禁用。靜脈推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可終止室上速發(fā)作。,(4)伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙或上述方法無(wú)效時(shí)可選用同步直流電復(fù)律，能量在100-200焦耳為宜，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。,3、預(yù)防復(fù)發(fā)：發(fā)作頻繁的病人，可手術(shù)治療或選用能控制發(fā)作的藥物口服，如異搏定，心律平、或胺碘酮維持。并應(yīng)避免發(fā)作的誘因。,誘發(fā)因素,有些心律失常常有先兆癥狀，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)采取措施，可減少甚至避免再發(fā)心律失常。誘因包括運(yùn)動(dòng)、過(guò)度疲勞、情緒激動(dòng)、妊娠、飲酒或吸煙過(guò)多等。同時(shí)應(yīng)注意此病在沒(méi)有根治前不能從事特殊職業(yè)，

6、如駕駛、潛水等，以免突然發(fā)病時(shí)出意外情況。,1.預(yù)防誘發(fā)因素 常見(jiàn)誘因：暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過(guò)多，血鉀、血鎂低等?？山Y(jié)合以往發(fā)病的實(shí)際情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免可能的誘因，比單純用藥更簡(jiǎn)便、安全、有效。 2.穩(wěn)定的情緒 保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過(guò)度緊張。避免過(guò)喜、過(guò)悲、過(guò)怒。不看緊張刺激的電視，球賽等。 根據(jù)自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法，當(dāng)發(fā)生時(shí)用以往的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芸刂菩穆墒С！?并發(fā)癥,室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速可出現(xiàn)呼吸困難，心絞痛，低血壓，少尿和昏厥，發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)小時(shí)以上可導(dǎo)致心衰或心源性休克， 也可出現(xiàn)一些因?yàn)槭中g(shù)治療而產(chǎn)生的并發(fā)癥： (1)術(shù)中可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯

7、(AVB) ,輕者如度AVB可不影響生活質(zhì)量，重者如達(dá)到度AVB 則需要進(jìn)行處理，如安裝永久起搏器。 (2)心房顫動(dòng)：術(shù)中可用直流電轉(zhuǎn)復(fù)律終止。,2、術(shù)后并發(fā)癥:,(1)度AVB 可安裝永久起搏器。 (2)心包填塞：術(shù)后出現(xiàn)填塞考慮操作過(guò)程中在三尖瓣附近操作時(shí)累及冠狀竇,或冠狀竇畸形(如血管瘤等) ,故術(shù)中操作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確,術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓，心電圖,如有血壓下降,立即尋找原因,床旁彩色多普勒協(xié)助診斷,如有填塞立即心包穿刺，引流，同時(shí)補(bǔ)液處理。,陣發(fā)性室上速的護(hù)理查房,個(gè)人病史,患者李昌容，女，41歲，入院前2小時(shí)，患者無(wú)明顯誘因突發(fā)心悸不適，自訴為心臟跳動(dòng)感，伴頭昏、惡心、胸悶不適，無(wú)暈厥黒曚、意識(shí)

8、喪失，無(wú)呼吸困難等癥狀，癥狀持續(xù)不緩解，故于第三醫(yī)院行心電圖提示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速?；颊咭虬Y狀持續(xù)不緩解故來(lái)我院就診，門(mén)診以“室上性心動(dòng)過(guò)速”收住入我科?；颊呋疾∫詠?lái)，精神食欲睡眠較好，二便無(wú)明顯異常，體重及活動(dòng)耐量無(wú)明顯改變。,既往史：既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、寄生蟲(chóng)等傳染病史。否認(rèn)外傷及手術(shù)史、輸血史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。其余各系統(tǒng)回顧無(wú)特殊疾病史。 個(gè)人史：生于原籍，長(zhǎng)期居住于本地，無(wú)其它異地居留史，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)條件一般，無(wú)毒物射線接觸史，否認(rèn)SARS及其疑似病接觸史。否認(rèn)煙酒等不良嗜好及冶游史。 婚育史：適齡結(jié)婚，子女配偶體健。 家族史：否認(rèn)其它家族性遺傳病史,檢查,1

9、.血小板 311*109/L 2.纖維蛋白原定量 2.22g/L. 3血紅蛋白 106g/L. 4平均血紅蛋白含量 26.7Pg.,護(hù)理診斷,1心悸：與心氣不足有關(guān)。 2頭暈：與腦竅失養(yǎng)有關(guān)。 3有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起的頭暈有關(guān)。 4恐懼：與患者心悸發(fā)作有關(guān)。 5焦慮：與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)，及愈后有關(guān)。 6潛在并發(fā)癥：心衰與休克。,1心悸：與心氣不足有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：心悸消失。 措施： 1臥位與休息：心悸發(fā)作時(shí)臥床休息，頭低位休息。監(jiān)測(cè)心率心律脈搏等生命體征，遵醫(yī)囑給予快速靜脈推注ATP。 2觀察心悸發(fā)作時(shí)是否與情志進(jìn)食體力活動(dòng)等變化有關(guān)。,2頭暈：與腦竅失養(yǎng)有關(guān)。 目標(biāo)：頭暈緩解。 措

10、施： 1臥床休息，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，防止跌倒，避免深低頭旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。 2保持病室清靜，避免聲光刺激。,3有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起的頭暈有關(guān)。 目標(biāo)：住院期間未發(fā)生墜床跌倒。 措施： 1心悸頭暈時(shí)臥床休息，下床活動(dòng)時(shí)給予攙扶，留家屬陪伴。 2加設(shè)床檔，加強(qiáng)生活護(hù)理，外出檢查時(shí)有人陪同。,4恐懼：與患者心悸發(fā)作有關(guān)。 目標(biāo)：患者恐懼消失。 措施： 1遵醫(yī)囑緩解病人不適等癥狀。 2做好心理護(hù)理，消除其恐懼感，避免不良刺激，必要時(shí)給予家屬陪伴。,5焦慮：與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)，及愈后有關(guān)。 目標(biāo)：患者焦慮消失。 措施： 1向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，及健康宣教，并予以情志指導(dǎo)。 2囑患者平淡情志，勿七

11、情過(guò)極。,6潛在并發(fā)癥：心衰與休克。 目標(biāo)：無(wú)心衰與休克發(fā)生。 措施： 1.監(jiān)測(cè)心率.心律.脈搏.血壓等生命體征。 2.遵醫(yī)囑給予ATP靜脈快速推住。 3 做好病情監(jiān)護(hù)。,效果評(píng)價(jià),1.病人主訴心悸、頭暈癥狀消失。 2.患者未發(fā)生危險(xiǎn)。 3.病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。 4.患者基本了解發(fā)生陣發(fā)性室上速的基本知識(shí)和防治方法。 5.未發(fā)生心力衰竭及休克。,健康指導(dǎo),1宜以富含營(yíng)養(yǎng)高蛋白飲食為主，輔以新鮮蔬菜及時(shí)令鮮果。食忌辛辣、生冷、肥甘，戒煙禁酒。飲食宜清淡。 2避免誘發(fā)因素，如常見(jiàn)誘因暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過(guò)多，血鉀、血鎂低等。 3應(yīng)避免發(fā)作的誘因，誘因包括運(yùn)動(dòng)，過(guò)度疲勞，情緒激動(dòng)，妊娠，飲酒或吸煙過(guò)多等，同時(shí)應(yīng)注意此病在沒(méi)有根治前不能從事特殊職業(yè)，如駕駛，潛水等，以免突然發(fā)病時(shí)出意外情況。,4自我監(jiān)測(cè)：如有心悸頭暈等