1、功能失調(diào)性子宮出血,功能失調(diào)性子宮出血,功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding,DUB）簡(jiǎn)稱功血，是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血。,功能失調(diào)性子宮出血,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血 排卵性功能失調(diào)性子宮出血,無排卵性功血,病因 病理生理 子宮內(nèi)膜的病理改變 臨床表現(xiàn) 診斷 鑒別診斷 治療,一、病因,調(diào)節(jié)異常：下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)或靶細(xì)胞效應(yīng)異常。 機(jī)體內(nèi)部和 精神過度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候驟變、 外界因素 營養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂等全身性疾病 青春期 下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 生育期 應(yīng)激等因素干擾

2、 絕經(jīng)過渡期 卵巢功能衰退 （影響激素的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和對(duì)靶器官的效應(yīng)）,2.子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷 組織脆性增加 子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難 血管結(jié)構(gòu)與功能異常 凝血與纖溶異常 血管舒張因子異常,青春期,下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和正負(fù)反饋?zhàn)饔?垂體分泌FSH呈持續(xù)低水平，LH無高峰形成 雖有成批的卵泡生長，卻無排卵，到達(dá)一定程度即發(fā)生退行性變，形成卵泡閉鎖,更年期,卵巢功能衰退，卵泡幾乎耗竭，剩余卵泡對(duì)垂體促性腺激素的感應(yīng)性低下 -雌激素分泌量銳減 對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)?促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰,二.病理生理,雌激素撤退性出血 子宮內(nèi)膜在

3、單一雌激素刺激下持續(xù)增生，此時(shí)可因一批卵泡閉鎖導(dǎo)致雌激素水平下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血。 2. 雌激素突破出血 低水平雌激素-間斷少量出血，出血時(shí)間延長 高水平雌激素-長時(shí)間閉經(jīng)、急性突破出血，血量洶涌,三.子宮內(nèi)膜的病理改變,子宮內(nèi)膜增生癥 增生期子宮內(nèi)膜 萎縮型子宮內(nèi)膜,子宮內(nèi)膜增生癥,單純型增生 外觀如瑞士干酪，又稱瑞士干酪樣增生。 鏡下特點(diǎn)： 腺體數(shù)目增多 腺腔囊性擴(kuò)大，大小不一 腺上皮細(xì)胞：高柱狀，可增生形成復(fù)層或假復(fù)層，無分泌表現(xiàn),復(fù)雜型增生 子宮內(nèi)膜腺體高度增生，呈出芽狀生長 腺體數(shù)目明顯增多，形成背靠背現(xiàn)象，使間質(zhì)明顯減少 腺上皮細(xì)胞呈柱狀，可見復(fù)層排列，但無細(xì)胞異型性,

4、子宮內(nèi)膜增生癥,不典型增生 腺上皮細(xì)胞增生，層次增多，細(xì)胞極性紊亂，體積增大，核漿比例增加，核深染，可見核分裂相 1/3可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜腺癌 不屬于功血范疇,子宮內(nèi)膜增生癥,增生期子宮內(nèi)膜,子宮內(nèi)膜所見與正常月經(jīng)周期中的增生期內(nèi)膜無區(qū)別 在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài),萎縮性子宮內(nèi)膜,子宮內(nèi)膜萎縮菲薄 腺體少而小 腺管狹而直,四.臨床表現(xiàn),子宮不規(guī)則出血 月經(jīng)周期紊亂 經(jīng)期長短不一 出血時(shí)多時(shí)少，甚至大量出血,不規(guī)則出血的表現(xiàn) 先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)，然后發(fā)生陰道不規(guī)則流血，血量較多，持續(xù)23周或更長時(shí)間，不易自止； 一開始即為陰道不規(guī)則流血； 類似正常月經(jīng)的周期性出血。 不規(guī)則出

5、血的類型 1.月經(jīng)過多周期規(guī)則，但經(jīng)量過多或經(jīng)期延長。 2.經(jīng)量過多周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多。 3.子宮不規(guī)則過多出血周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多。 4.子宮不規(guī)則出血周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量不太多。,五.診斷,詳細(xì)詢問病史 體格檢查 輔助檢查方法,年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施 慢性病史：肝病、血液病、高血壓、代謝性疾病 精神緊張、情緒打擊等影響月經(jīng)的因素 發(fā)病經(jīng)過：發(fā)病時(shí)間、目前流血情況、流血前有無停經(jīng)史、以往治療經(jīng)過,全身檢查：除外全身性疾病 婦科檢查：除外生殖道器質(zhì)性病變,輔助檢查,診斷性刮宮： 子宮內(nèi)膜增生期變化或增生過長、無分泌期改變 超聲檢查 宮腔鏡檢查 基礎(chǔ)體溫測(cè)定

6、：?jiǎn)蜗嘈?激素測(cè)定：血清孕酮或尿孕二醇,輔助檢查,妊娠試驗(yàn) 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 宮頸粘液結(jié)晶檢查：經(jīng)前出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶 陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：中、高度雌激素影響 血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容:了解貧血情況 血凝功能測(cè)定,六.鑒別診斷,異常妊娠或妊娠并發(fā)癥：流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、子宮復(fù)舊不良、胎盤殘留、胎盤息肉 生殖器官腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤、卵巢腫瘤 生殖器官感染：急性或慢性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎 性激素類藥物使用不當(dāng)、宮內(nèi)節(jié)育器或異物 全身性疾?。貉翰　⒏螕p害、甲亢或甲低,七、治療,一般治療 藥物治療 手術(shù)治療,一般治療 改善全身情況，貧血重者輸血 保證充分休息 流血時(shí)間長者：抗生素預(yù)防感染

7、 應(yīng)用一般止血藥物,藥物治療,功血的一線治療是藥物治療。 青春期: 以止血和調(diào)整周期為主，促使卵巢恢復(fù)功能和排卵； 更年期: 止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則,（一）止血：大量出血患者要求在:性激素治療 6小時(shí)內(nèi)明顯見效，2448小時(shí)內(nèi)血止； 若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有無器 質(zhì)性病變存在。 1.聯(lián)合用藥 2.雌激素止血 3.孕激素止血 4.雄激素止血 5.其他非甾體類抗炎藥物和其他止血藥,聯(lián)合用藥,性激素聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物。 1.出血量不太多、僅輕度貧血者：月經(jīng)第一天即口服復(fù)方低劑量避孕藥，供21天，停藥7天，或后7天服無藥物活性藥片。28天為一周期。連續(xù)36個(gè)周期。 2.急

8、性大出血者：復(fù)方單相口服避孕藥物，每68小時(shí)一片，血止后每3日遞減1/3量直至維持量（每日一片），共20日停藥。 3.雌孕激素聯(lián)合的基礎(chǔ)上加用雄激素，以加速止血，如三合激素2ml肌注，每812小時(shí)一次，血止后逐漸遞減至維持量（每3日一次），共20日停藥。,雌激素治療,大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血 適用于：急性大量出血 妊馬雌酮2.5mg，每6小時(shí)一次，血止后每3日遞減1/3量直至維持量1.25mg每天，從血止日起第20日停藥 乙烯雌酚12mg，每68小時(shí)一次，血止后每3日遞減1/3量直至維持量1mg每天 應(yīng)用雌激素最后710天加用孕激素，可用甲羥

9、孕酮10mg每日一次 大劑量雌激素止血對(duì)存在血液高凝或有血栓性疾病史者禁用,孕激素治療,補(bǔ)充孕激素使處于增生期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血，又稱“藥物性刮宮” 適用于：體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者 炔諾酮：首劑量5mg，每8小時(shí)一次，23日血止后每3日遞減1/3量直至維持量2.55.0mg每天，持續(xù)用到血止后20日停藥。,雄激素,拮抗雌激素、增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管 張力的作用，減輕盆腔充血而減少出血量。 適用于絕境過渡期。 大出血時(shí)單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。,其他非甾體類抗炎藥物和其他止血藥,減少出血量 起到輔助作用 不能賴以止血,（二）調(diào)節(jié)月經(jīng)周期 目的： 暫時(shí)

10、抑制患者本身的下丘腦垂體卵巢軸，使之能恢復(fù)正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 直接作用于生殖器官 用藥三個(gè)周期 方法：雌、孕激素序貫法 雌、孕激素合并用藥 后半周期療法,雌、孕激素序貫法,即“人工周期”： 從月經(jīng)期的第五日開始，己烯雌酚1mg qnpo，連服20日 至服藥第11日后，+安宮黃體酮610mg qdpo 兩藥同時(shí)用完停藥后37日即出血 用三個(gè)周期后常能自發(fā)排卵,雌、孕激素合并用藥,適用于：育齡期（有避孕要求）和更年期 于出血第5日起，己烯雌酚0.5mg + 安宮黃體酮4mg qnpo，連服20日停藥，出血 口服復(fù)方避孕藥（含雌、孕激素）：即從出血第5日起1丸 qnpo，共20日為一周期,后半周期

11、療法,適用于青春期或絕境過渡期功血。 可用于月經(jīng)后半期（撤藥性出血第1625 日）服用甲羥孕酮10mg/d或肌注黃體酮 20mg/d，連用10天為一周期，共3個(gè)周期 為一療程。,（三）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng) 宮腔內(nèi)放置含孕酮或左炔諾酮的宮內(nèi)節(jié)育器 孕激素直接作用于子宮內(nèi)膜，又減少經(jīng)量的作用,（四）促排卵 青春期功血患者經(jīng)上述調(diào)整周期藥物治療后幾個(gè)療 程部分可恢復(fù)自發(fā)排卵，一般不提倡使用促排卵藥 物 有生育要求的不排卵患者，可針對(duì)病因采取促排卵 措施,1. 克羅米芬： 于出血第五日起，每晚50mg，連用5日，不宜長期服用 2. 人絨毛膜促性腺激素(HCG)： 當(dāng)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育到接近成熟后，連續(xù)3日肌注

12、HCG，1000U、2000U、5000U 3. 人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)： 出血干凈后，每日肌注HMG12支（每支含F(xiàn)SH及LH各75U），直至卵泡發(fā)育成熟后停用 4. 促性腺激素釋放激素（GnRH）： 排卵率可達(dá)90%,手術(shù)治療,刮宮術(shù) 更年期出血患者激素治療前應(yīng)常規(guī)刮宮 子宮內(nèi)膜去除術(shù) 僅用于頑固性功血，尤其施行子宮切除術(shù)有禁忌證者 子宮切除術(shù)：很少用以治療功血 適用于患者年齡超過40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長或子宮內(nèi)膜不典型增生時(shí),排卵性月經(jīng)失調(diào),較無排卵性功血少見 多發(fā)生于生育年齡婦女 患者雖有排卵功能，但黃體功能異常 可分為黃體不足 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,黃體功能不足

13、黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，致使子 宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良 發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療,發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂-卵泡期FSH缺乏-卵泡發(fā)育緩慢，雌激素分泌減少 LH脈沖頻率增加，但峰值不高-LH不足-排卵后黃體發(fā)育不全，孕激素分泌減少 卵巢本身發(fā)育不良，卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷-排卵后顆粒細(xì)胞黃速化不良，孕激素分泌減少,病理,子宮內(nèi)膜的形態(tài)： 腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯 腺體與間質(zhì)的不同步現(xiàn)象 內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后兩日,臨床表現(xiàn),月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā) 月經(jīng)周期正常，但是卵泡期延長，黃體期縮短，以致患者不易受孕或易于在孕早期流產(chǎn),診斷,病史：月經(jīng)周期縮短，不孕或

14、早孕時(shí)流產(chǎn) 婦科檢查正常 基礎(chǔ)體溫 雙相，但高相小于11日。 子宮內(nèi)膜：分泌反應(yīng)至少落后兩日,治療,促進(jìn)卵泡發(fā)育：卵泡期使用低劑量雌激素（月經(jīng)第五日起每日口服妊馬雌酮0.625mg，連續(xù)57日）或月經(jīng)第五日是每日口服氯米芬50mg共五日。 促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成：卵泡成熟時(shí)，絨促性素500010000U一次或分兩次肌注。 黃體功能刺激療法：于基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日用HCG10002000U，共5次。 黃體功能替代療法：排卵后，黃體酮10mg qdim，共1014日,子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導(dǎo)致子宮 內(nèi)膜不規(guī)則脫落 發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療,發(fā)病機(jī)制,正常：黃體一般生存14日萎縮，內(nèi)膜因缺乏膜、孕激素的支持而脫落行經(jīng)。 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：由于下丘腦垂體卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂引起黃體萎縮不全，內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，以致不能如期完整脫落。,病理,正常月經(jīng)期第34日時(shí)，分泌性內(nèi)膜已全部脫落，代之以再生的增生性內(nèi)膜。 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落時(shí)，于月經(jīng)期第56日仍能見呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜。 子宮內(nèi)膜：混合型，即殘留的分泌期內(nèi)膜與出血壞死組織及新增生的內(nèi)膜混雜共存。,臨床表現(xiàn),月經(jīng)間隔時(shí)間正常 經(jīng)期延長，長達(dá)910日