1、消化性潰瘍Peptic ulcer,蔡篤雄 海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,定義,消化性潰瘍(peptic ulcer)主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍,即胃潰瘍(gastric ulcer,GU)和十二指腸潰瘍(doudenal ulcer，DU),潰瘍的黏膜缺損超過粘膜肌層,不同于糜爛。,流行病學(xué)(Epidemiology ),消化性潰瘍是一種世界性的常見病，人群中的患病率高達(dá)5%10%。 本病可發(fā)生于任何年齡，但是Du多見于青壯年，80%在于2050歲之間，Gu則常見于中老年，高發(fā)年齡在5060歲。 Du比Gu多 見，兩者之比約為3:1。男性患者比女性患者多見。,病因和發(fā)病機制(Patho

2、genesis and Etiology),消化性潰瘍存在多種病因，它們通過不同的發(fā)病機制加強對粘膜的攻擊因子，減弱粘膜的防御因子。攻擊因子的加強和防御因子的減弱往往同時不同程度的存在。當(dāng)胃腸粘膜的攻擊因子超過防御因子時，就會發(fā)生潰瘍病。,保護因素 黏液/碳酸氫鹽屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 細(xì)胞更新 前列腺素 表皮生長因子,損害因素 胃酸 胃蛋白酶 幽門螺桿菌（H.Pylori） NSAIDs 酒精、吸煙、應(yīng)激 炎癥、自由基,病因和發(fā)病機制,病因和發(fā)病機制,漏“屋頂”比喻 消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶對粘膜自身消化所致。 “ 屋頂”：粘膜屏障 “酸雨”：胃酸、胃蛋白酶,一、幽門螺桿

3、菌(Helicobacter pylori,HP) 消化性潰瘍患者中HP檢出率高，Du檢出率約為90%,Gu約為70-80%； 根除Hp后潰瘍的復(fù)發(fā)率明顯下降；抗Hp的藥物可促進潰瘍愈合。 幽門螺桿菌、宿主、環(huán)境因素三者相互作用影響潰瘍的發(fā)生。,二、藥物 非甾體抗炎藥（NSAID）引起潰瘍的機制： （1）直接刺激作用而致胃粘膜損傷 （2）干擾了內(nèi)源性前列腺素（PG）的合成，削弱其對胃粘膜的保護作用； （3）抑制胃粘液的合成和胃、十二指腸粘膜碳酸氫鹽的分泌，削弱粘液碳酸氫鹽屏障； (4)減少胃和十二指腸粘膜血流，進一步導(dǎo)致胃粘膜損害。,三、遺傳易感性 四、胃排空障礙 其他：吸煙、應(yīng)激、進食無規(guī)律

4、、精神緊張,臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation),一、典型消化性潰瘍的臨床特點： 1.慢性病程(chronic course ) 2.周期性發(fā)作(periodical breakout ) 3.節(jié)律性疼痛(rhythmic pain ),二、癥狀 1.上腹痛： 部位：中上腹,可偏右或偏左。 性質(zhì)：灼痛、鈍痛、脹痛、饑餓樣不適感。 節(jié)律性疼痛：空腹痛進食緩解。,2.其他癥狀：上腹部飽脹、噯氣、反酸等。 三、體征：潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。,特殊類型的消化性潰瘍,1.復(fù)合潰瘍(complex ulcer ) 十二指腸球部 胃竇,2.幽門管潰瘍 pylo

5、ric ulcer,3.球后潰瘍 (postbulbar Ulcer),輔助檢查,一、胃鏡檢查和胃粘膜活組織檢查(Endoscopy and Biopsy ) 內(nèi)鏡表現(xiàn)：潰瘍呈圓型、橢圓型、線型。底部有白苔，周圍粘膜充血、水腫，可見皺襞向潰瘍集中。 分期：內(nèi)鏡下分為：活動期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）。,胃潰瘍,十二指腸潰瘍,二、X線鋇餐檢查： 直接征象：龕影 確診潰瘍 間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹 和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性 切跡 提示潰瘍可能,三、幽門螺桿菌檢測：常規(guī)檢測項目 檢測方法： 侵入性 ：1.快速尿素酶試驗，首選方法。 2.組織學(xué)檢查 3.幽門螺桿菌培養(yǎng) 非侵入性

6、：1. 13C或14C尿素呼氣試驗 2.糞便幽門螺桿菌抗原檢測 3.血清學(xué)檢查（抗幽門螺桿菌IgG 抗體） 四、胃液分析及血清胃泌素測定：不作為常規(guī)檢查。,診斷(Diagnosis ),一、 病史 診斷消化性潰瘍的重要臨床線索. 1.慢性病程(chronic course ) 2.周期性發(fā)作(periodical breakout ) 3.節(jié)律性疼痛(rhythmic pain ),診斷(Diagnosis ),二、胃鏡檢查和胃粘膜活組織檢查(Endoscopy and Biopsy ) 主要診斷依據(jù) 三、X線鋇餐檢查：,鑒別診斷(Differential Diagnosis),1.功能性消化

7、不良： 2、慢性膽囊炎、膽石癥 3、胃癌 4、胃泌素瘤,鑒別診斷(Differential Diagnosis),1.功能性消化不良： 有消化不良的癥狀，無器質(zhì)性病變 病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經(jīng)官能癥。 X線、內(nèi)鏡檢查為陰性結(jié)果,2. 慢性膽囊炎和膽石癥：,疼痛與進食油膩食物有關(guān) 疼痛位于右上腹 可伴有發(fā)熱、黃疸 B超、內(nèi)鏡或ERCP檢查有助鑒別,鑒別診斷(Differential Diagnosis),鑒別診斷(Differential Diagnosis),3、胃癌(gastric cancer): 臨床特征 糞便隱血實驗 內(nèi)鏡及胃粘膜活組織檢查,鑒別診斷(Differ

8、ential Diagnosis),惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點： 1.潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大； 2.底凹凸不平，苔污穢； 3.邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起； 4.周圍皺襞中斷； 5.胃壁僵硬、蠕動減弱。,鑒別診斷(Differential Diagnosis),4、胃泌素瘤 (Zollinger-Ellison syndrome) 鑒別要點： 1.發(fā)生于不典型部位； 2.難治性潰瘍； 3.高胃酸分泌（BAO和MAO均明顯 升高， BAO/MAO60%）； 4.高空腹血清胃泌素（ 200pg/ml, 常 500pg/ml）。,并發(fā)癥(complication),出血(bleeding) 穿孔(perforatio

9、n) 幽門梗阻(pylorus obstruction) 癌變 (canceration),并發(fā)癥(complication),一、出血(bleeding) 潰瘍侵蝕周圍血管可引起出血.出血是消化性潰瘍的最常見的并發(fā)癥,消化性潰瘍也是上消化道出血的最常見病因。,臨床表現(xiàn):出血量少表現(xiàn)為解黑便，出血量多表現(xiàn)為嘔血。 其他引起出血的病因：食管胃底靜脈曲張破裂出血，急性糜爛出血性胃炎，胃癌。,胃體潰瘍基底可見血痂附著（ ForrestIIb）,十二指腸球部潰瘍可見血痂附著 (ForrestIIb),胃潰瘍出血(ForrestIb),十二指腸潰瘍出血(Forrest Ia),病例一 患者男性,45歲,

10、因嘔血5小時入院。既往無肝炎病史。查體：血壓：95/60mmHg,重度貧血貌，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。,并發(fā)癥(complication),二、穿孔(perforation) 三種后果： 潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔） 潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍） 潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管,急性穿孔：十二指腸前壁或胃前壁，引起 急性腹膜炎。 慢性穿孔：十二指腸或胃后壁，穿透性潰瘍。 亞急性穿孔：局限性腹膜炎。,并發(fā)癥(complication),臨床表現(xiàn) 癥狀：突發(fā)上腹部持續(xù)性劇烈疼痛并迅速 擴散至全腹。,體征（腹膜炎體征）： 視診：腹式呼吸減弱、消失，

11、腹部膨隆 觸診：腹肌緊張、壓痛、反跳痛，板狀腹。 叩診：肝濁音界縮小或消失，移動性濁音 聽診：腸鳴音減弱或消失。,鑒別診斷：急性闌尾炎 急性膽囊炎 急性胰腺炎 膽道蛔蟲癥,病例二 患者男性，歲，上腹部劇烈疼痛小時，疼痛持續(xù)并蔓延至全腹,伴惡心、嘔吐等。查體：BP：100/60mmHg，全腹肌緊張呈板狀，有壓痛及反跳痛，肝濁音界縮小，聽診腸鳴音減弱。,并發(fā)癥(complication),三、幽門梗阻(pylorus obstruction) 1、暫時性幽門梗阻 2、慢性幽門梗阻,臨床表現(xiàn)：癥狀：上腹脹痛、嘔吐、水電解質(zhì)紊亂，體征：胃蠕動波、振水音。,并發(fā)癥(complication),四、癌變

12、(canceration) 少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則否。GU癌變率在1%以下。長期慢性GU史，年齡45歲，潰瘍頑固不愈者應(yīng)警惕。,胃角潰瘍癌變,治療(Treatment),治療原則：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥。,一、藥物治療 （一）抑制胃酸藥物： 1. H2受體拮抗劑（ H2 RA）： 這類藥物可以特異性地阻斷組胺與壁細(xì)胞膜上的H2 受體結(jié)合，從而對胃酸分泌有很強的抑制作用。常用的藥物： 西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等。,2、 質(zhì)子泵抑制劑（PPI） H+-K+-ATP 酶（又稱質(zhì)子泵）存在于壁細(xì)胞分泌小管和囊泡內(nèi)，是酸分泌的最終環(huán)節(jié)。因此抑制質(zhì)子泵的活性是控制胃酸分

13、泌的更可靠的方法。PPI是目前胃酸分泌最強大的抑制劑。與H2 RA相比，PPI促進潰瘍愈合的速度較快，愈合率較高。 常用的藥物有： 奧美拉唑、 蘭索拉唑、泮托拉唑 、 雷貝拉唑 和埃索美拉唑。以奧美拉唑最為常用。,(二）胃粘膜保護劑 在抑酸的同時并用胃粘膜保護劑，可促進潰瘍迅速愈合，并能提高潰瘍愈合的質(zhì)量。 常用藥物有： 硫糖鋁、 膠體次枸櫞酸鉍 (CBS)、 麥滋林S顆粒 等。,（三）、根除幽門螺桿菌治療： 1.治療方案：目前推薦以PPI或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案。 PPI或膠體鉍 抗菌藥物 奧美拉唑40/d， 克拉霉素500-1000 /d 枸櫞酸鉍鉀 480 /d 阿莫西

14、林2000 /d 甲硝唑800 /d （選一種） （選兩種） 上述劑量分兩次服，療程7-14天,2012年共識,2.根除幽門螺桿菌治療后復(fù)查：判斷HP是否已被根除，應(yīng)在根除幽門螺桿菌治療結(jié)束至少4周后進行。,二、治療消化性潰瘍的方案及療程 抑酸藥物療程通常4-6周，部分患者需8周。 根除HP藥物1-2周。,三、消化性潰瘍并發(fā)癥的處理： 1、出血：積極補充血容量，抗休克治療。 藥物治療：抑酸藥物（PPI） 轉(zhuǎn)院 內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治 療,2、消化性潰瘍穿孔的治療： （1）病情較輕：內(nèi)科保守治療 禁食、持續(xù)胃腸減壓，補液，維持水電解質(zhì)平衡，抑酸藥物、抗菌藥物。 （2）病情較重，或保守治療6-8小時病情加重，轉(zhuǎn)院行外科手術(shù)治療。,3、幽門梗阻的治療： （1） 暫時性幽門梗阻：內(nèi)科治療（禁食、胃腸減壓、抑酸藥物、補液維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持），治療無效則轉(zhuǎn)院外科手術(shù)。 （2）慢性幽門梗阻（疤痕性梗阻）：轉(zhuǎn)院外科手術(shù)。,4、潰瘍癌變的治療： 轉(zhuǎn)院外科手術(shù)治療。,五、外科手術(shù)指征： 1、大量出血經(jīng)