1、踝關(guān)節(jié)骨折教學(xué)查房,1,概要,踝關(guān)節(jié)骨折較為多見，無論在日常生活中或運動場上均易發(fā)生。 踝部骨折加上踝部韌帶損傷，占全身損傷的4%5%。 踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內(nèi)翻或外旋等。 踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若對位不好，將形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難、痛苦甚大。 多為骨與韌帶的合并傷，應(yīng)對骨折和韌帶損傷同樣重視和處理。,2,2020/9/2,解剖特點,踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于青壯年。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，包容距骨體。距骨體前寬后窄，踝關(guān)節(jié)背伸時，距骨體和穴適用性

2、較好，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，反之，則踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而容易扭傷引起踝關(guān)節(jié)骨折。,3,2020/9/2,4,2020/9/2,5,2020/9/2,病因,間接暴力：多見于跖屈扭傷。 直接暴力：骨折復(fù)雜。,6,2020/9/2,臨床表現(xiàn),1.踝部腫脹，淤斑。 2.內(nèi)翻或外翻畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)開放性骨折脫位。 3.壓痛，活動障礙。,7,2020/9/2,患者，男，32歲，住院號1111111， 主訴：跌倒后左踝關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹4小時。 現(xiàn)病史：患者入院前4小時意外跌倒后出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)疼痛，自述當(dāng)時左踝關(guān)節(jié)局部腫脹，活動明顯受限，活動后疼痛明顯加劇，查體見左踝腫脹明顯，壓痛陽性，無明顯皮膚損傷及出血，X線示左側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)

3、踝、脛骨遠(yuǎn)端骨折，踝關(guān)節(jié)面受累；脛骨內(nèi)踝后外側(cè)緣撕脫骨折，內(nèi)踝腫脹，左側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨平臺內(nèi)髁密度增高，后行包扎固定?；颊咦允鍪軅^程中無頭暈黑朦，無發(fā)熱乏力，無四肢厥冷，無意識喪失，無胸悶氣促?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治，急診擬“左踝骨折”收治人院。,案例,8,2020/9/2,既往史,疾病史：有左肺間動脈瘺病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病史 傳染病史：否認(rèn)肺炎、結(jié)核等傳染病史 預(yù)防接種史：隨社會 手術(shù)外傷史：否認(rèn) 輸血史：否認(rèn) 過敏史：否認(rèn) 家族史：否認(rèn)家族相關(guān)遺傳病史,9,2020/9/2,個人史：出生并長期居住與原籍，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)煙酒史,10,2020/9/2,入院查體：體溫：37.8，

4、脈搏：87次/分，呼吸：19次/分，血壓：168/105mmHg 局部（左踝關(guān)節(jié)）腫脹疼痛，皮膚完整性無破損 輔助檢查：2016-2-19 X線： X線示左側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝、脛骨遠(yuǎn)端骨折，踝關(guān)節(jié)面受累；脛骨內(nèi)踝后外側(cè)緣撕脫骨折，內(nèi)踝腫脹，左側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨平臺內(nèi)髁密度增高，,11,2020/9/2,護(hù)理診斷,1.疼痛 2.焦慮 3.自理能力缺陷 4.知識缺乏 5.潛在并發(fā)癥：有感染的危險,12,2020/9/2,護(hù)理措施,1.疼痛 與外傷所致的組織創(chuàng)傷、踝關(guān)節(jié)活動所致疼痛有關(guān)。 （1）評估疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，注意觀察肢體腫脹和趾端血運情況。 （2）妥善保護(hù)患肢，抬高并制動，以利于消腫和避

5、免再度損傷。 （3）指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，如讀書、看報、聽音樂和聊天等。 （4）術(shù)后協(xié)助其置放患肢，變換受壓部位，遵醫(yī)囑使用止痛劑，并觀察鎮(zhèn)痛的效果、有無不良反應(yīng)，及時評估疼痛程度的變化并記錄。 （5）換藥時注意動作輕柔，避免加重患者的疼痛。,13,2020/9/2,2.焦慮 與疼痛、擔(dān)心疾病的預(yù)后等因素相關(guān) （1）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。 （2）關(guān)心病人，鼓勵病人訴說對疼痛、即將接受治療的感受，并發(fā)泄不良情緒。 （3）告訴病人患病后出現(xiàn)這些情緒反應(yīng)是正常的，協(xié)助病人使用以前成功的應(yīng)對措施。 （4）讓病人了解真實的病情，以其他病友為例，說明骨折的預(yù)后一般是比較好的，使病人樹

6、立信心，安心接受治療。 （5）幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。,14,2020/9/2,3.自理能力缺陷 與病人骨折后日常生活不能完全自理有關(guān)。,（1 ）注意病人的生活照料，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，以防止術(shù)后并發(fā)癥。 （2）加強(qiáng)病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。 （3）鼓勵并協(xié)助病人早期活動，并逐步增加活動量。,15,2020/9/2,4.知識缺乏 與病人缺乏骨折后自我護(hù)理的經(jīng)驗和對今后治療了解甚少有關(guān)。,（1）知道病人保持良好的心理狀態(tài)，繼續(xù)注意營養(yǎng)的補(bǔ)充，以利身心兩方面的全面康 （2）講解骨折有關(guān)知識，尤其是骨折原因，做好安全教育。 （3）指導(dǎo)病人患側(cè)肢體適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行功能鍛煉，防止瘢痕收

7、縮影響肢體功能。 （4）在病人可以耐受的情況下，恢復(fù)所有活動，并逐步增加活動量。,16,2020/9/2,5.潛在并發(fā)癥：有感染的危險 與創(chuàng)傷有關(guān),（1）術(shù)前半小時和術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。 （2）觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液情況，如敷料滲血較多或被污染，及時更換，保持創(chuàng)口清潔、干燥。 （3）換藥時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。 （4）均衡膳食結(jié)構(gòu)，增加營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。 （5）密切觀察體溫變化，如有異常，及時報告醫(yī)生。,17,2020/9/2,健康教育,1. 手術(shù)前健康宣教 （1）心理護(hù)理： 做好心理護(hù)理，消除緊張恐懼情緒，增強(qiáng)治療信心。 （2）完成術(shù)前各項化驗檢查（攝片、心電圖、血尿常規(guī)

8、、肝、腎功能全套等）。 （3）訓(xùn)練床上排尿、便，教會患者在床上使用大小便器。 （4） 加強(qiáng)營養(yǎng)支持，應(yīng)適當(dāng)給予高熱量、高蛋白、富含維生素飲食。 （5）術(shù)前進(jìn)行藥物皮試及配血，麻醉醫(yī)生、手術(shù)室專職護(hù)士進(jìn)行術(shù)8前隨訪并簽字。 （6）手術(shù)前12 小時禁食，4小時禁飲，并配戴手標(biāo)識帶。 （7） 術(shù)晨皮膚準(zhǔn)備，貼身穿好干凈的病員服，去除身上的飾物，取出假牙，取下框架眼鏡或隱形眼鏡。,18,2020/9/2,2. 手術(shù)后健康宣教 （1）術(shù)后石膏托固定于功能位，下肢抬高。 （2）自第二天開始肌肉等張舒縮練習(xí)，自主活動足趾和膝關(guān)節(jié)：1530min/次，34次/天。 3. 出院宣教 （1）以踝關(guān)節(jié)背伸、踏屈為主，為時23周。用手扳足或壓足等力量較弱的方法進(jìn)行。 同時鍛煉雙下肢肌力，為負(fù)重、站立作準(zhǔn)備。 （2）加大被動屈伸的力量，使踝關(guān)節(jié)活動范圍加大，此時進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，由承受患肢重量至患者體重。站立時間由短到長，此階段為時12 周。,19,2020/9/2,（2）加大被動屈伸的力量，使踝關(guān)節(jié)活動范圍加大，此時進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，由承受患肢重量至患者體重。站立時間由短到長，此階段為時12 周。 （3） 繼續(xù)前2 個階段的鍛煉，以下蹲為主，兼少許步行，為期36 周. 先將患足置于前，健足置于后，雙手抓牢固定的物體，作下蹲練習(xí)。 隨著背伸的改舍，逐漸將患足向健