1、2019甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南,1,內(nèi) 容,概述,1,分類(lèi),2,診斷,3,治療,4,5,小結(jié),2,定 義,甲狀腺結(jié)節(jié)指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變。,3,4,甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率,5,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷,6,病 史,7,體格檢查,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注： 甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、活動(dòng)度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。,8,臨床表現(xiàn),9,實(shí)驗(yàn)室檢查,TSH,Tg,Ct,其它,所有患者都應(yīng) 行血清TSH水 平檢測(cè),多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高，測(cè)定Tg對(duì)鑒別甲狀腺的良、惡性沒(méi)有幫助,高分辨率甲狀腺超聲檢查 甲狀腺核素顯像 CT、MRI 18F-FDG PET 細(xì)針穿刺抽吸活檢（

2、FNAB）,血清Ct100pg/ml 提示甲狀腺髓樣癌,10,高分辨率超聲檢查,評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查,1、實(shí)性低回聲結(jié)節(jié) 2、微鈣化 3、結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣不規(guī)則、暈圈缺如 4、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富 5、頸部淋巴結(jié)超聲影像異常,良性：1、純囊性結(jié)節(jié) 2、由多個(gè)小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、 呈海綿狀改變的結(jié)節(jié),11,甲狀腺核素顯像：,CT、MRI：,18F-FDG PET ：,在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲,用于直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能,能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài),細(xì)針穿刺抽吸活

3、檢（FNAB）,直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查，但在下述情況，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)： 超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象 自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)” 據(jù)超聲已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié),細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）,直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB但如果存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下行FNAB： 超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象 伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常 童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史 有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史 18F-FDG PET顯像陽(yáng)性 伴血清Ct水平異常升高,經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿 刺標(biāo)本行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突 變、R

4、ET/PTC重排等）檢測(cè)。,其它,治療,惡性結(jié)節(jié)的處理 良性結(jié)節(jié)的處理 可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理 妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,絕大多數(shù)惡性甲狀腺腫瘤需手術(shù)治療 甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時(shí)幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法 甲狀腺淋巴瘤對(duì)化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療和放療,甲狀腺良性結(jié)節(jié)的處理,多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)者僅需定期隨訪，無(wú)需特殊治療 甲狀腺超聲檢查，必要時(shí)FNAB 必要時(shí)手術(shù)治療 放射性131I治療 TSH抑制治療 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射,手術(shù)治療,手術(shù)原則：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時(shí)

5、，盡量保留正常甲狀腺組織。 手術(shù)并發(fā)癥：出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等。 亦可能會(huì)發(fā)生甲狀腺功能減退癥。,131I治療,除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài) 不適于結(jié)節(jié)巨大者 禁用于妊娠期和哺乳期婦女,TSH抑制治療,適用于：碘缺乏地區(qū)，結(jié)節(jié)體積小且年紀(jì)輕，結(jié)節(jié)功能非自主 目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生、 總體效果不理想 不良反應(yīng)明確,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無(wú)水酒精注射,對(duì)甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)有效 不適用于單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAB檢查仍不能確診者，應(yīng)重復(fù)行FNAB檢查 重復(fù)FNA

6、B檢查仍不能確診，尤其結(jié)節(jié)固定，較大者，需手術(shù)治療,23,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的的處理,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)少見(jiàn) 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率高于成人，約為20%左右 慎行頸部CT檢查 對(duì)兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估和治療，與成年患者基本一致 兒童的惡性結(jié)節(jié)通常為多病灶，且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率更高 甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議行RET基因突變檢測(cè) 兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即便伴有轉(zhuǎn)移，仍有較好的預(yù)后,妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)處理相同 妊娠期間禁止甲狀腺核素檢查和放射性131I治療 FNAC可在妊娠期間進(jìn)行，也可推遲在產(chǎn)后進(jìn)行 惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時(shí)間：在妊娠的3-6月手術(shù)較為安全，否則，手術(shù)則應(yīng)選擇在產(chǎn)后進(jìn)行 如懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時(shí)，如需要手術(shù)，盡量安排在產(chǎn)后進(jìn)行,小結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程,病史，體格檢查，TSH測(cè)定，超聲,TSH正?；蛏?TSH降低,甲狀腺核素顯像評(píng)價(jià) 結(jié)節(jié)自主攝取功能,非“熱結(jié)節(jié)”,臨床評(píng)估,確定為良性 甲狀腺結(jié)節(jié),隨訪觀察為主，少數(shù)采用其它處理手段