1、急性冠脈綜合征心電圖與冠狀動(dòng)脈造影對(duì)應(yīng)關(guān)系,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科,1,背 景,心電圖是臨床應(yīng)用最廣、性價(jià)比最高和診斷價(jià)值較大的無創(chuàng)心臟檢查技術(shù)，同時(shí)也是最容易引起誤診的檢查技術(shù) 在冠心病領(lǐng)域，由于受血管狹窄或閉塞的部位、直徑、長(zhǎng)度、側(cè)支循環(huán)及其它干擾因素（如陳舊性心肌梗死、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及心臟在胸腔內(nèi)的位置等）的影響，心電圖變異很大 冠狀動(dòng)脈造影與心電圖相關(guān)對(duì)ACS病情嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷十分必要,2,3,4,5,s,左前降支供用：左前間壁，前側(cè)壁和前壁 前間壁（V1-V3） 但V1-V3抬高也有是下壁合并大面積右室梗死，此時(shí)會(huì)有下壁和右室梗死圖形 前側(cè)壁：V5-V6抬或伴有1 av

2、l抬高（前降支的對(duì)角支或左回旋支的鈍緣支） 高側(cè)壁：1 avl 抬或伴有V5-V6抬高(左回旋支的鈍緣支) 廣泛前壁：V1-V6和1 avl 普遍抬高（左主干或左前降支近端） 但當(dāng)左主干為次全閉塞時(shí)表現(xiàn)1 avl ，V4-V6壓低伴avR V1抬高,6,7,一、ACS的心電圖特點(diǎn),8,1、不穩(wěn)定型心絞痛,常有較嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，固定性狹窄超過5070 靜息時(shí)心電圖：多正常 發(fā)作時(shí)心電圖： ST段水平或下斜下降； 有時(shí)僅表現(xiàn)為直立T波變?yōu)榈怪茫?ST段水平下降同時(shí)伴有T 波倒置，為嚴(yán)重缺血表現(xiàn) 一過性異常Q 波,9,2、變異型心絞痛,由于冠脈痙攣引起不同程度和范圍的心肌缺血而發(fā)生的心絞

3、痛 發(fā)作時(shí)ST段上升，嚴(yán)重時(shí)R波增高變寬，可出現(xiàn)心律失常，特別是室性心律失常，發(fā)作后ST段恢復(fù)正常 冠脈痙攣嚴(yán)重程度不同，ST段改變不同，201Tl心肌灌注顯像證實(shí)： ST段上升時(shí)大片心肌灌注缺損 ST段下降時(shí)邊緣模糊的灌注缺損,10,3、心肌梗死的心電圖表現(xiàn),心肌缺血：相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)有新的ST段抬高，在V1-2或V30.2mv，在其它導(dǎo)聯(lián)0.1mv或無ST段抬高但有新的ST段壓低和（或）T波對(duì)稱性倒置0.1mv 心肌壞死：V1-3導(dǎo)聯(lián)任何Q波時(shí)限30ms；、aVL、aVF或V4-6相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)異常Q波深度至少1mm；左（或右）束支傳導(dǎo)阻滯中出現(xiàn)新的Q波 心電圖正常不能排除心肌梗

4、死的診斷（微型心肌梗死）,11,二、冠狀動(dòng)脈造影與心電圖的相關(guān)性,急性心肌梗死患者中梗死相關(guān)動(dòng)脈以前降支最常見（44%56%），其次是右冠狀動(dòng)脈（27%39%）和回旋支（17%） 對(duì)5 800例冠脈造影分析，冠脈狹窄患者3 952例，冠脈病變7 350處， 前降支病變3 544處（48.26%）， 右冠脈病變2 204處（30.01%）， 回旋支病變1 288處（17.54%） 左主干病變308處（4.19%）、,12,1.前降支閉塞,ST段抬高最常見于V2導(dǎo)聯(lián)（敏感性91%99%）， 其它導(dǎo)聯(lián)按照出現(xiàn)的頻率由高到低排列 依次為V3、V4、V5、aVL、V1和V6， V2和V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅

5、度最為顯著 我們的研究顯示，287例LAD病變的AMI患者中，ST段抬高頻率依次： V2 （50.5%）、 V3 （48.6%）、 V4 （44.5%）、 V1 （40.5%）、 V5 （23.6%）、 V6 （13.6）、aVL（11.4%）、（10.9%）,13,1.1 前降支近段閉塞,4種心電圖表現(xiàn)對(duì)診斷前降支近段閉塞具有高度特異性： aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性43%，特異性95%） 側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)既往存在的Q波消失（敏感性30%，特異性84%） V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17%，特異性98%） 新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯（敏感性14%，特異性100%） 前壁心肌梗死伴、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段同時(shí)壓低1m

6、m（敏感性77%，特異性78%）,14,1.2 前降支遠(yuǎn)端閉塞,通常表現(xiàn)為V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段輕-中度抬高（3.2mm） V4V6導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波及V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增加也很常見（右側(cè)室間隔激動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)缺血所致） 前壁MI不伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低LADd閉塞 若LADd閉塞合并下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，壓低幅度也小于pLAD閉塞（導(dǎo)聯(lián)上分別壓低0.9mm和1.9mm）,15,1.3 V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與第一間隔支閉塞,V1導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)室間隔右側(cè)區(qū)域，由前降支的第一間隔支供血，部分患者還受右冠狀動(dòng)脈圓錐支保護(hù) AMI伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示第一間隔支閉塞且室間隔缺乏圓錐支保護(hù) V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高患者中7%

7、是右冠狀動(dòng)脈閉塞所致,16,1.4 第一對(duì)角支閉塞,導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)前側(cè)壁，由第一對(duì)角支和第一鈍緣支供血 AMI時(shí)，和aVL導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高時(shí)應(yīng)懷疑第一對(duì)角支為罪犯血管 D1閉塞時(shí)獨(dú)特心電圖表現(xiàn)：aVL和V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)伴有和aVF（有時(shí)還伴V4）導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，罪犯血管多是第一鈍緣支,17,2. 右冠狀動(dòng)脈閉塞,下壁MI患者中右冠狀動(dòng)脈閉塞占8090，其余為回旋支閉塞 高度提示右冠脈閉塞： 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度超過導(dǎo)聯(lián) aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度超過導(dǎo)聯(lián) V1、V2導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)ST段壓低排除回旋支閉塞（預(yù)測(cè)值90） V7-9導(dǎo)聯(lián)ST段

8、抬高和V4R導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，可能LCX閉塞,18,V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度與導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度之比（V3/ 比值） V3/ 比值1.2 LCX閉塞（敏感性84，特異性95%）,19,右冠狀動(dòng)脈近段閉塞 下壁心肌梗死胸痛發(fā)作10小時(shí)內(nèi)EKG記錄到V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性100，特異性87%) V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高也提示RCA近段或近中段閉塞 右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞 下壁MI伴V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,20,3.回旋支閉塞,回旋支解剖變異很大，而且僅支配較小的心室面積，回旋支閉塞時(shí)僅有不足半數(shù)患者標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)ST段抬高，最常見于、aVF導(dǎo)聯(lián)，其次V5、V6和aVL導(dǎo)聯(lián) 1/3表現(xiàn)單純ST段壓低

9、，V1和V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較敏感 另外1/3患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖無任何變化,21,三、特殊的急性心肌梗死心電圖表現(xiàn),22,1.前壁合并下壁心肌梗死,往往是較長(zhǎng)的前降支（包繞心尖及下壁）遠(yuǎn)端閉塞所致 當(dāng)、aVF伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，是右冠脈近段而不是前降支閉塞,23,2. 左主干病變,aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，同時(shí)、和V4V6 導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值62，陰性預(yù)測(cè)值78） 所有ST段改變振幅之和18mm（敏感性90）,24,3. 右室梗死,心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)診斷右冠脈近段閉塞高度特異 7%右冠脈閉塞患者ST段抬高可累及V1V4導(dǎo)聯(lián)，但ST段抬高

10、幅度由V1V4逐漸下降 右室梗死往往與下壁梗死同時(shí)發(fā)生，54下壁梗死患者V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性和特異性均93） 單純右室梗死少見，主要發(fā)生在右室肥厚患者,25,四、ST段壓低的意義,許多急性心肌梗死患者心電圖表現(xiàn)為“對(duì)應(yīng)性”ST段壓低 機(jī)制：透壁心肌梗死的電活動(dòng)在心室相反方向的鏡像反映 也可能是心內(nèi)膜下心肌缺血或梗死,26,1. ST段壓低伴ST段抬高,胸痛患者中，任何導(dǎo)聯(lián)（aVR除外）ST段壓低4mm，診斷AMI特異性97，敏感性20 前壁MI伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低通常是鏡像改變 下壁MI伴前壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低： 局限于V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不伴室間隔或前壁運(yùn)動(dòng)障礙（鏡像改變） V1V3

11、或和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（LCX閉塞）,27,下壁MI時(shí) 除V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，同時(shí)V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低：伴有LCX或LAD病變 最大ST段壓低出現(xiàn)在V4V6導(dǎo)聯(lián)者室間隔運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)：前側(cè)壁或室間隔心內(nèi)膜下心肌梗死,28,2. 單純ST段壓低,單純ST段（J點(diǎn)后0.08s）壓低1mm，診斷AMI特異性96.5 最大ST段壓低出現(xiàn)在V2V3導(dǎo)聯(lián)：LCX閉塞（特異性96，敏感性70） 胸前導(dǎo)聯(lián)彌漫性ST段壓低，且V4V6導(dǎo)聯(lián)壓低最顯著者：LAD次全閉塞，特別是伴T波直立者 彌漫性ST段壓低：左主干或三支病變 V4V6 ST段壓低伴T波倒置：LCX閉塞導(dǎo)致正后壁心肌梗死的亞急性期或心肌耗氧量增加

12、,29,3. aVR導(dǎo)聯(lián)ST段改變的臨床意義,aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)于右室流出道和室間隔基底部 鏡像改變：左室側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（、aVL、V5和V6）心肌缺血或梗死時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鏡像ST段改變 室間隔基底部缺血或壞死：左主干、前降支近段病變和三支病變 非心肌缺血改變：肺栓塞、心律失常（房室交界區(qū)心動(dòng)過速和室速）,30,五、急性心肌梗死心電圖與冠狀動(dòng)脈病變關(guān)系,（病例回顧）,31,1、前降支近端閉塞與心電圖改變,32,病例1,33,入院即刻,34,再次發(fā)作胸痛,35,介入治療前 介入治療后,病例2,36,37,2、前降支中段閉塞與心電圖改變,38,病例1,39,40,3、前降支遠(yuǎn)端閉塞與心電圖改變,41,42,急診心