1、20090701,循證護(hù)理問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與提出,劉芳,循證護(hù)理,循證護(hù)理（evidence-based nursing,EBN）可定義為護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者意愿相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過(guò)程。,循證護(hù)理實(shí)施的基本步驟,階段1,階段2,階段3,證據(jù)綜合 明確問(wèn)題 系統(tǒng)檢索文獻(xiàn) 評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量 匯總證據(jù),證據(jù)傳播,證據(jù)應(yīng)用 引入并應(yīng)用證據(jù) 實(shí)施計(jì)劃 評(píng)價(jià)證據(jù)用后的效果,提出循證問(wèn)題的重要性,找出患者所面臨且護(hù)士必須解決的臨床關(guān)鍵問(wèn)題是循證護(hù)理的中心環(huán)節(jié)。,如何將其轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)式、具體化的循證問(wèn)題,最困難、最重要的一步,遇到的問(wèn)

2、題,靜脈留置針的留置時(shí)間 診斷性腰穿術(shù)后臥床6個(gè)小時(shí)能減少頭痛的發(fā)生 外科護(hù)理常規(guī)中規(guī)定患者術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4-6小時(shí)禁水,內(nèi)容提要,1. 循證護(hù)理問(wèn)題的來(lái)源,2. 如何提出一個(gè)好的循證問(wèn)題,3. 循證問(wèn)題的構(gòu)成,4. 提出循證問(wèn)題的注意事項(xiàng),一、問(wèn)題的來(lái)源,Problem-Focused Triggers 問(wèn)題既可直接來(lái)自于臨床實(shí)踐，也可來(lái)自自于護(hù)理質(zhì)量評(píng)估或提升護(hù)理質(zhì)量的工作。,靜脈留置針保留時(shí)間 2011（INS):72-96h更換 2013（INS):出現(xiàn)滲出、靜脈炎、堵管后更換 診斷性腰穿平臥6h能減少頭痛的發(fā)生嗎？ 目前沒(méi)有證據(jù)表明診斷性腰穿術(shù)后臥床6h能減少頭痛的發(fā)生。 循

3、證實(shí)踐方案：結(jié)合病人自身情況，以及主管護(hù)士自身經(jīng)驗(yàn)，建議腰穿后采用平臥30min,然后睡枕頭，逐漸緩慢下穿活動(dòng)，期間密切監(jiān)測(cè)病人的病情，包括半小時(shí)監(jiān)測(cè)病人一次血壓和評(píng)估頭痛主訴等。,一、問(wèn)題的來(lái)源,Problem-Focused Triggers 問(wèn)題既可直接來(lái)自于臨床實(shí) 踐，也可來(lái)自自于護(hù)理質(zhì)量 評(píng)估或提升護(hù)理質(zhì)量的工作。,外科護(hù)理常規(guī)中規(guī)定患者術(shù)前 12h禁食，術(shù)前4-6h禁水 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA)1999年 的指南中推薦成人及兒童食用肉類 油煎制品等脂肪含量高的食物或固 體食物后手術(shù)應(yīng)禁食8h；若食用含脂 肪量較少的飲食、易消化食物如茶、 面包、牛奶等，術(shù)前禁食6h即可；任 何年齡

4、患者術(shù)前2h以前可以飲用不含 酒精、含少許糖的透明液體，如清水、果汁、茶、咖啡等；母乳喂養(yǎng)的嬰 兒禁食為4h，非母乳喂養(yǎng)和配方奶喂養(yǎng)則禁食6h,一、問(wèn)題的來(lái)源,Knowledge-Focus triggers 在閱讀文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，在標(biāo)準(zhǔn)或指南中存在的問(wèn)題，護(hù)理哲學(xué)理念，來(lái)自于制定委員會(huì)的問(wèn)題等。,ECC指南 CPR(2005):A-B-C CPR(2010):C-A-B,二、如何提出一個(gè)好的循證問(wèn)題,具備豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn) 具備對(duì)臨床問(wèn)題的敏感性 具備評(píng)判性思維能力,二、如何提出一個(gè)好的循證問(wèn)題,一個(gè)好的臨床問(wèn)題并不一定是一個(gè)好的循證問(wèn)題! 例如：機(jī)械通氣的患者如何進(jìn)行氣道護(hù)理,三、

5、循證護(hù)理問(wèn)題的構(gòu)成,背景問(wèn)題(Background questions) 通常是比較普遍和基礎(chǔ)的關(guān) 于疾病和干預(yù)的臨床問(wèn)題，主要與病因、病理生理或預(yù)后等相關(guān)，這類背景問(wèn)題的答案通?？梢栽诮炭茣?shū)中找到。,前景問(wèn)題(Foreground questions) 前景問(wèn)題是只能通過(guò)現(xiàn)有的最好的 研究來(lái)回答關(guān)于診斷、評(píng)估或患者 治療，或是理解患者健康問(wèn)題的意 義或預(yù)后的問(wèn)題。,三、循證護(hù)理問(wèn)題的構(gòu)成,理想的循證問(wèn)題應(yīng)包括下列4個(gè)要素：研究對(duì)象、干預(yù)類型或暴露類型、評(píng)價(jià)的結(jié)局和研究的設(shè)計(jì)類型。 目前國(guó)際通用的模式PICO/PECO模式 P （population）：特定的人群 I （interventio

6、n/exposure）：干預(yù)或暴露 C （control/comparator）：對(duì)照組或另一種可用于比 較的干預(yù)措施 O（outcome）：結(jié)局 注:在某些情況下，除了PICO四個(gè)成分外，循證問(wèn)題還可以包含D（design）即研究設(shè)計(jì)。,三、循證護(hù)理問(wèn)題的構(gòu)成,PICO舉例 疾病末期病人應(yīng)用音樂(lè)治療干預(yù)緩解疼痛改善生活品質(zhì) P:疾病末期的病人 I: 音樂(lè)治療 C:不使用音樂(lè)治療 O:緩解疼痛，改善生活品質(zhì),三、循證護(hù)理問(wèn)題的構(gòu)成,PIO/PEO模式 護(hù)理和行為社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的很多主題的干預(yù)性研究或觀察性研究，往往 沒(méi)有對(duì)照（可能是無(wú)法設(shè)立對(duì)照） 例如：魚(yú)油增強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)支持（強(qiáng)化深海魚(yú)油的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

7、）對(duì)維持晚期 癌癥患者的體重有效嗎？ P:晚期癌癥患者 I:強(qiáng)化深海魚(yú)油的營(yíng)養(yǎng)干預(yù) C:無(wú)法設(shè)立對(duì)照，觀察性研究 O:體重的穩(wěn)定性,三、循證護(hù)理問(wèn)題的構(gòu)成,PICo模式 對(duì)于護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域諸多需要質(zhì)性研究來(lái)回答的問(wèn)題，也可以轉(zhuǎn)化 為結(jié)構(gòu)化的循證問(wèn)題 P:患者或服務(wù)對(duì)象（patient） I:感興趣的現(xiàn)象（interest of phenomena) Co:具體情形（context） 例如：“參加臨床藥物試驗(yàn)的乳腺癌內(nèi)分泌治療患者治療期間有哪些經(jīng)歷？什么因素影響了她們服藥的依從性？” P內(nèi)分泌治療期間的乳腺癌患者 I患者的治療依從性問(wèn)題 Co參加臨床試驗(yàn)這個(gè)現(xiàn)象,四、提出循證護(hù)理問(wèn)題的注意事項(xiàng),問(wèn)

8、題應(yīng)具體化，結(jié)構(gòu)化，易于檢索及回答 例如：“重癥胰腺炎患者如何護(hù)理？”NO! “全胃腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，在降低重癥胰腺炎患者感染發(fā)生 率、減少其他并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間和降低死亡率方面，哪一種方法更好？”YES! 問(wèn)題應(yīng)具有重要性及實(shí)用性 例如：長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的危重患者更換尿管的時(shí)間 立論依據(jù)充分，進(jìn)行預(yù)檢索文獻(xiàn),案例分享,由于醫(yī)院附近的社區(qū)爆發(fā)了嚴(yán)重 上呼吸道感染，醫(yī)院成立了感染 控制委員會(huì)，委員會(huì)決定要求所 有進(jìn)入醫(yī)院的人必須洗手，但委 員會(huì)成員在洗手的方式上有不同 意見(jiàn)。一部分人認(rèn)為必須使用傳 統(tǒng)的消毒肥皂并用流水洗手，另 一部分人則認(rèn)為無(wú)水酒精洗手液搓 手法更為便捷可取。現(xiàn)在需

9、要查詢 有關(guān)研究證據(jù)來(lái)幫助委員會(huì)做決策,P：所有進(jìn)入醫(yī)院的人 I ：無(wú)水酒精洗手液搓手 C：消毒肥皂流水洗手 O：減少手部病原體感染 結(jié)構(gòu)化問(wèn)題：“為減少所有進(jìn)入醫(yī)院的人手部病原體感染的發(fā)生率，采用無(wú)水酒精洗手液搓手法是否與傳統(tǒng)的消毒肥皂流水洗手具有同樣的效果？”,案例分享,最近醫(yī)院婦產(chǎn)科打算開(kāi)展新生兒游泳項(xiàng)目，因?yàn)橛匈Y料顯示新生兒在游泳過(guò)程中，由于水的壓力、浮力和水溫等可引起新生兒的神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的一系列良性反應(yīng)，可促進(jìn)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育?，F(xiàn)在醫(yī)院需要確切的證據(jù)來(lái)決定是否開(kāi)展這個(gè)項(xiàng)目。,P：新生兒 I： 游泳 C：不參加游泳 O：體重，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評(píng)估 結(jié)構(gòu)化問(wèn)題：“讓新生兒做游泳鍛 煉可以

10、增加體重，促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng) 發(fā)育嗎？”,案例分享,經(jīng)口鼻腔行氣管插管的危重病人每日需要做口腔護(hù)理來(lái)預(yù)防VAP的發(fā)生率，口護(hù)液有的醫(yī)院使用生理鹽水，有的醫(yī)院使用氯已定，現(xiàn)在需要查詢有關(guān)證據(jù)來(lái)證明哪種效果好。,P：經(jīng)口鼻腔行氣管插管的危重病人無(wú)論意識(shí)是否清楚 排 除實(shí)驗(yàn)對(duì)象嬰幼兒兒童和氣管切開(kāi)者 I： 使用氯已定或含氯己定的口腔護(hù)理液對(duì)口腔黏膜舌面牙齒進(jìn)行常規(guī)護(hù)理或在此基礎(chǔ)上加以改進(jìn)的口腔護(hù)理措施 C：應(yīng)用其他口腔護(hù)理液如生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理 O：VAP發(fā)生率，口腔細(xì)菌數(shù)，口腔PH值，機(jī)械通氣日，口腔并發(fā)癥發(fā)生率 結(jié)構(gòu)化問(wèn)題：經(jīng)口鼻腔行氣管插管的危重患者采用氯己定行口腔護(hù)理 時(shí)與使用生理鹽水行口腔護(hù)

11、理相比在VAP口腔細(xì)菌數(shù)，口腔PH值,機(jī)械 通氣日，口腔并發(fā)癥發(fā)生率的效果影響,案例分享,醫(yī)院對(duì)糖尿病出院患者推薦自我血糖監(jiān)測(cè)，這樣可以了解患者血糖升高或降低的發(fā)生情況，幫助患者對(duì)飲食和生活方式做出相應(yīng)的調(diào)整，以及醫(yī)生對(duì)治療方案的調(diào)整和對(duì)潛在并發(fā)癥危險(xiǎn)的評(píng)估等。但是，實(shí)際工作中，護(hù)士發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中堅(jiān)持至少每天一次進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)的比例較少，護(hù)士想了解什么原因?qū)е乱徊糠痔悄虿』颊卟荒軋?jiān)持進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。,P：出院的糖尿病患者 I：為什么有些患者依從性不佳 Co：要求患者出院后每日一次進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè) 結(jié)構(gòu)化問(wèn)題：“為什么在出院的糖 尿病患者中有人不能堅(jiān)持至少每日 一次的自我血糖監(jiān)測(cè)？”,小 結(jié),循證護(hù)理實(shí)踐以解決患者存在的重要護(hù)理問(wèn)題為核心，因此找出患者所面臨且護(hù)士所必須解決的關(guān)鍵問(wèn)題是循證護(hù)理的中心環(huán)