1、慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療 療效評定,陳義 耳鼻咽喉頭頸外科,背景,慢性鼻-鼻竇炎是臨床常見的鼻腔、鼻竇慢性炎性疾病 多因素相關(guān)的癥候群 病理生理機(jī)制復(fù)雜 診斷治療具有挑戰(zhàn)性,現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)提高診治水平,1995“廣州標(biāo)準(zhǔn)”,1997“海口標(biāo)準(zhǔn)”,2008“南昌標(biāo)準(zhǔn)”,中國慢性鼻-鼻竇炎臨床實踐和科學(xué)研究水平提高,2017?？谌珖强颇陼?（鼻部感染與變態(tài)反應(yīng)疾病專題學(xué)術(shù)會議）,2012“昆明標(biāo)準(zhǔn)”,診斷 - 病性評估 - 主觀,病情評估目的 查找病因和誘發(fā)因素 判斷病變類型、范圍及嚴(yán)重程度 選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?評估治療結(jié)果和預(yù)后,主觀病情評估 視覺模擬量表（visual analogue

2、scale, VAS） 病情分度： 輕度0-3 中度4-7 重度8-10,Note:為患者對病情嚴(yán)重程度的主觀評價。在評價整體嚴(yán)重程度時，要求患者根據(jù)問題在VAS標(biāo)尺上標(biāo)出,診斷 - 病性評估 - 客觀,圖1：鼻竇Lund-Mackay評估表,圖2：鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kenndy評估表,療效評定,原則： 治療前后癥狀及客觀檢查對比 近期療效不少于3個月 遠(yuǎn)期療效評定不少于1年,病情完全控制,病情部分控制,病情未控制,療效評定,鼻息肉存在（形同質(zhì)不同）的組織病理學(xué)和免疫學(xué)特征。對于鼻息肉復(fù)發(fā)率的問題，不僅取決于手術(shù)技術(shù)，還受患者自身的影響（疾病發(fā)病機(jī)制的不同）。,臨床分類： 慢性鼻-鼻竇炎臨床

3、上可以分為兩型： 慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉 CRSsNP 慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉CRSwNP,CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明,CRS（表型）：伴或不伴息肉,CRS內(nèi)在型劃分三種方式：組織中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤程度、Th細(xì)胞類型及相關(guān)細(xì)胞因子、半胱氨酰白三烯代謝,CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明,在歐洲白種人中80%的CRSwNP具有特征性的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，以II型輔助T細(xì)胞型炎癥為主，稱嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主的CRSwNP。,在東亞黃種人中50%CRSwNP沒有特征性的嗜酸粒細(xì)胞浸潤，而是更多的中性粒細(xì)胞浸潤，以型輔助細(xì)胞及17型輔助細(xì)胞型炎癥為主，稱為非嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主的CRSwNP。,CRSwNP-發(fā)病

4、機(jī)制不明,嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主的CRSwNP，主要以h2型免疫反應(yīng)為主，炎癥譜有IL-4、IL-5、IL-13、CCL-5等細(xì)胞因子和趨化因子增多,非嗜酸粒細(xì)胞浸潤為主的CRSwNP，主要以h1/Th17型免疫反應(yīng)為主，炎癥譜有IFN-、TNF- 、IL-8、IL-17A等細(xì)胞因子增多,CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明,其他的分類方法： 按照表達(dá)某些特征性的細(xì)胞因子將CRSwNP分為IL-5陽性、IL-17陽性和雙陰性 ； 根據(jù)對于生物制劑的治療反應(yīng)性分為anti-IL-5治療反應(yīng)性、anti-IgE反應(yīng)性和均無反應(yīng)性,除了炎癥譜方面的差異，遺傳背景的研究提示不同表型的CRSwNP的發(fā)病機(jī)制與遺傳基因

5、有密切關(guān)系,CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明,臨床研究數(shù)據(jù)表明，ECRSwNP與non-ECRSwNP有不同的臨床特征：,癥狀方面：ECRSwNP比non-ECRSwNP有更差的主觀癥狀評分，尤其是嗅覺功能評分更差。 影像學(xué)方面：ECRSwNP比non-ECRSwNP有更高的Lund-MackayCT評分，更多的平均受累鼻竇數(shù)目，更高的全組鼻竇受累概率,CRSwNP-發(fā)病機(jī)制不明,臨床研究數(shù)據(jù)表明，ECRSwNP與non-ECRSwNP有不同的臨床特征：,并發(fā)變應(yīng)性鼻炎和哮喘方面，ECRSwNP比non-ECRSwNP有顯著增高的變應(yīng)性鼻炎和哮喘并發(fā)率 預(yù)后方面，ECRSwNP比non-ECRSwN

6、P有更高的術(shù)后復(fù)發(fā)率和再手術(shù)次數(shù),CRSwNP-治療,ECRSwNP與non-ECRSwNP對于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性更好 大環(huán)內(nèi)酯類對于ECRSwNP的療效并不確切，大環(huán)內(nèi)酯類可能對于non-ECRSwNP療效更佳,推薦治療方案：以糖皮質(zhì)激素為核心的內(nèi)科治療和以功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)FESS為核心的外科治療,FESS手術(shù)對于ECRSwNP與non-ECRSwNP的療效也不盡相同。（大量文獻(xiàn)報道，CRSwNP的FESS術(shù)后復(fù)發(fā)率在18%-75，ECRSwNP有更高的術(shù)后復(fù)發(fā)率和再手術(shù)次數(shù)） ECRSwNP建議進(jìn)行鼻竇輪廓化手術(shù)，切除全部篩房粘膜和間隔，切除中鼻甲，術(shù)后加強(qiáng)藥物治療,手術(shù)治療不是治療的終點(diǎn)，而是治療的一個重要環(huán)節(jié)，對于部分患者，開放竇口引流是治療中最重要的步驟，而對于多數(shù)患者，手術(shù)治療是藥物治療的輔助治療,難治性鼻竇炎,指經(jīng)過規(guī)范的鼻內(nèi)鏡手術(shù)和系統(tǒng)的藥物治療，仍有鼻腔內(nèi)遷延不愈的慢性炎性改變。這類患者占CRS中的10%-15%,這類鼻竇炎的發(fā)病大體上與黏膜變應(yīng)性炎癥、纖毛傳輸、免疫異常等有關(guān)。 建議對伴此類疾病者進(jìn)行包括免疫學(xué)在內(nèi)的綜合評估,難治性鼻竇炎,纖毛不動綜合征：,嗜酸性肉芽腫性多血管炎：,阿司匹