1、第九章 傳染病病人的護理第三節(jié) 病毒感染四、腎綜合征出血熱 HFRShemorrhagic fever with renal syndrome,學習目標,腎綜合癥出血熱常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題和護理措施。 腎綜合癥出血熱的臨床表現(xiàn)、處理要點。 1.腎綜合癥出血熱的概念、病原學、發(fā)病機制、病理生理與輔助檢查。 2.腎綜合癥出血熱的健康指導。,掌握,理解,了解,腎綜合征出血熱/流行性出血熱 自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源 發(fā)熱、充血、出血、低BP休克、急性腎衰竭 流行于亞、歐和非洲,【概述】,漢坦病毒/流行性出血熱病毒EHFV，RNA 20個以上的血清型 我國以型、型為主 型漢灘病毒，野鼠型，

2、黑線姬鼠 型漢城病毒，家鼠型，郝家鼠 型病毒感染者病情重于型感染者，可能與病毒毒力較強有關(guān),【病原學】,抵抗力弱 不耐酸不耐熱 37，PH5易滅活，5630min、100 1min即滅活 紫外線、酒精、碘酊均敏感,【病原學】,（一）宿主動物與傳染源 鼠及其他動物 人不是主要傳染源 （二）傳播途徑 呼吸道 消化道 接觸 母嬰 蟲媒(革螨、恙螨？) （三）易感性 普遍易感染，病后較穩(wěn)固的免疫力。隱形感染率2.5-4.3%。,【流行病學】,（四）流行特征 1.地區(qū)性：漢坦病毒感染主要分布于亞洲，全世界31個國家地區(qū)發(fā)病，我國疫情最重 2.季節(jié)性：四季發(fā)病，但有明顯季節(jié)高峰。黑線姬鼠11月-次年1月，

3、家鼠3-5月 3.人群分布：男性2/3；16-60歲90%；農(nóng)民78.5%,【流行病學】,機制尚不清楚 多數(shù)研究提示EHFV是發(fā)病的始動因子。 一方面病毒感染直接損害感染細胞功能和結(jié)構(gòu) 另一方面病毒感染誘發(fā)免疫應答和各種細胞因子（IL-1，TNF）的釋放，既有清除病原、保護機體的作用，又有引起組織損傷的不利作用,【發(fā)病機制與病理改變】,主要病理變化是全身小血管（小A、小V、Cap）內(nèi)皮細胞腫脹、變性、壞死 所有血管內(nèi)皮細胞、臟器組織中均能檢出EHFV抗原 臟器中腎病變最明顯，灌注不足；實質(zhì)受損 右心房內(nèi)膜下廣泛出血，心肌纖維不同程度變性壞死 腦垂體、腎上腺腫大，充血、出血、凝固性壞死,【發(fā)病機

4、制與病理改變】,潛伏期1-2W，典型病例表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、腎損害三類癥狀、五期經(jīng)過。非典型和輕型病例出現(xiàn)越期現(xiàn)象，重型患者可出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期、少尿期重疊現(xiàn)象 發(fā)熱期 低血壓休克期 少尿期 多尿期 恢復期,【臨床表現(xiàn)】,1.發(fā)熱期 發(fā)熱: 突起，稽留熱和弛張熱，37天 全身中毒癥狀: “三痛”(頭痛、腰痛、眼眶痛) 胃腸中毒癥狀：非消化系統(tǒng)疾病引起的消化道癥狀中，本病最嚴重、最復雜 神經(jīng)-精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐 呼吸道癥狀：咳嗽咳痰，胸片肺充血，嚴重者ARDS,毛細血管損傷 充血：“三紅”：顏面、頸部、胸部潮紅，重者酒醉貌；眼結(jié)膜、口腔軟腭和咽 出血：皮膚出血（腋下和胸背部搔抓樣或條

5、索點狀瘀點）、黏膜出血、腔道出血，DIC 滲出性水腫：球結(jié)膜水腫、腹水,腎損害 于起病后2-4d出現(xiàn)，表現(xiàn)： 尿量、 血尿、 尿蛋白， 重者管型,2.低血壓休克期（第4-6d，持續(xù)1-3d） 血容量下降：血管通透性，血漿外滲低血容量性休克 血漿外滲血液濃縮，粘稠度 DIC 血液淤滯血容量進一步 少數(shù)頑固性休克患者由于組織長期灌流不足：DIC、腦水腫、ARDS、急性腎衰竭,3.少尿期 （第58d，持續(xù)25d） 本病極期，時間長短與病情成正比 可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進入 少尿無尿尿毒癥、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂 高血容量綜合征（體表V充盈、P洪大、P、臉部脹滿、HR ）、肺水腫 多數(shù)患者因

6、DIC、PLT功能障礙、肝素類物質(zhì)增加而出血現(xiàn)象加重,4.多尿期（第914天，持續(xù)1天數(shù)月） 腎小球、腎小管功能恢復不一致 尿量移行期：500-2000ml，BUN、Cr仍可，不少患者因并發(fā)癥死于此期 多尿早期：尿量2000ml 多尿后期：尿量3000ml 繼發(fā)性休克、急性腎衰、低鈉、低鉀,5.恢復期 （13個月） 多尿期后，一般情況逐漸好轉(zhuǎn)，尿量逐漸至正常 少數(shù)遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損、垂體功能減退 應特別注意：重癥病人熱退后病情反而加重！,臨床分5型：,內(nèi)臟出血：消化道大出血、咯血 肺部并發(fā)癥：肺水腫、ARDS CNS并發(fā)癥：腦水腫、顱內(nèi)出血、腦炎、腦膜炎,【常見并發(fā)癥】,（一）血

7、常規(guī) WBC計數(shù)升高、幼稚細胞呈類白血病反應，血小板減少 異型淋巴細胞增多 （二）尿常規(guī) 尿蛋白：早期即可有管型、紅細胞,【Lab檢查】,（三）血液生化 BUN、Cr，血氣分析，電解質(zhì)，部分病人ALT升高 （四）凝血功能 血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時間、 凝血酶時間 （五）免疫學 特異性抗體,1.流行病學資料 季節(jié)、疫區(qū)、接觸史 2.臨床特征 早期三種主要表現(xiàn)、五期經(jīng)過 3.實驗室 血小板減少、尿蛋白、EHFV抗體,【診斷】,方法：綜合療法 原則“三早一就”：早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療 防治休克、腎衰竭、出血、繼發(fā)感染,【治療】,1.抗病毒 Ribavirin 1g靜滴，35天。

8、 2.減輕外滲 降低血管通透性：rutin, vit C; 平衡鹽液(復方醋酸鈉液）； 提高血漿滲透壓：mannitol。 3.改善中毒癥狀 物理降溫為主，dexamethason 4.預防DIC 低分子右旋糖酐、丹參,（一）發(fā)熱期,（二）低血壓休克期,1.補充血容量 早期、快速、適量平衡鹽液，低分子右旋糖酐、血漿、清蛋白 2.糾正酸中毒 5%碳酸氫鈉液 3.血管活性藥物 多巴胺、山莨菪堿 4.腎上腺糖皮質(zhì)激素 5.強心 毛花苷丙或毒K,1.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 腎前性與腎實質(zhì)損害性少尿；補液量；糾酸；高滲葡萄糖液 2.促進利尿 甘露醇、呋塞米、酚妥拉明 3.導瀉 防止高血容量綜合征和高血鉀，用甘露醇2

9、5g, 23次/天；硫酸鎂。必要時放血300-400ml 4.透析療法 持續(xù)無尿2天或少尿3天，明顯氮質(zhì)血癥，高血鉀或高血容量綜合征者,（三）少尿期,維持水電解質(zhì)平衡 防治繼發(fā)感染 （五）恢復期 復查腎功能、血壓 （六）并發(fā)癥治療 消化道出血、CNS并發(fā)癥、心衰肺水腫、ARDS、自發(fā)性腎破裂,（四）多尿期,【常用護理診斷/問題及護理措施】,1.組織灌注量改變 與全身廣泛小血管損害、血漿外滲；出血；后期并發(fā)DIC有關(guān)。 （1）休息 早期絕對臥床休息，過多活動可加重血漿外滲和組織臟器的出血。 （2）病情觀察 密切觀察生命體征及意識狀態(tài)的變化 觀察充血、滲出及出血的表現(xiàn)：如“三紅”、“三痛”的表現(xiàn)；

10、皮膚瘀斑的分布、范圍及有無破潰出血等；有無嘔血、咯血、便血；有無低血壓休克表現(xiàn)：血壓進行性下降、脈細速、冷汗、尿少等。 了解化驗結(jié)果：若有血小板進行性減少，凝血酶原時間延長，常預示病人出現(xiàn)DIC，多預后不良。 記錄24h 出入量。,（3）配合搶救，防止并發(fā)癥 快速補充血容量: 應迅速建立靜脈通道 判斷輸入液體量是否適中的指標： 收縮壓達90100mmHg； 脈壓差30 mmHg； 心率100次/分鐘；微循環(huán)障礙解除； 紅細胞、血紅蛋白及血細胞比容接近正常。 快速擴容時，應注意觀察有無急性肺水腫的臨床表現(xiàn)。 遵醫(yī)囑補堿，使用血管活性藥等。 （4）給予吸氧，注意保暖。 （5）對各部位的出血進行相應

11、護理。,2.潛在并發(fā)癥 急性腎衰竭,（1）病情觀察： 尿液的量及尿常規(guī)等變化 嚴格記錄24h出入量 判斷是否出現(xiàn)氮質(zhì)血癥：癥狀、血尿素氮、肌酐的檢查結(jié)果 注意有無水、電解質(zhì)平衡紊亂,（2）飲食護理： 少尿、氮質(zhì)血癥病人 嚴格限制的食物：含鈉和鉀豐富及蛋白質(zhì) 液體的入量：按“量出為入，寧少勿多”的原則 后期尿量增多 補液最好以口服為主 應予營養(yǎng)豐富易消化的食物 多食含鉀豐富的食物，如香蕉、橘子等 進食困難者：靜脈補液及適量補鉀和鈉鹽,（3）用藥護理： 少尿期： 注意控制輸液量和速度； 觀察有無高血容量綜合征的表現(xiàn)； 行導瀉療法：準確記錄大便次數(shù)、量、性質(zhì)； 觀察利尿治療的效果和藥物副作用，維持水

12、、電解質(zhì)平衡； 對透析病人給予相應護理。 多尿期： 注意水和電解質(zhì)補充不足或繼發(fā)性休克和低鈉、低鉀癥狀。 （4）心理護理： 醫(yī)護人員應了解病人的心理困惑，有針對性地進行解釋、勸導鼓勵其增強信心，積極參與康復治療。,1.休息與活動 出院后仍應休息13個月； 生活要有規(guī)律，保證足夠睡眠，逐漸增加活動量。 2.宣傳防護知識 滅鼠和防鼠是預防本病的關(guān)鍵； 加強個人防護:不用手直接接觸鼠類或鼠的排泄物； 改善衛(wèi)生條件，防止鼠類排泄物污染食物和水。 3.疫苗注射 重點人群； 鼠腎細胞疫苗（型漢坦病毒）或地鼠腎細胞疫苗（型漢坦病毒）。,【健康指導】,課后練習題,1.腎綜合征出血熱病程可分為 , ， ,等五期

13、。 2.腎綜合征出血熱的傳播可通過下列途徑但除外： A呼吸道傳播 B消化道傳播 c輸血傳播 D母嬰傳播 E蟲媒傳播 3.腎綜合征出血熱的基本病理變化是： A全身小血管損傷 B全身單核巨噬細胞系統(tǒng)增生 C全身毛細血管病變 D. 全身感染而致的循環(huán)衰竭 E全身血容量降低,4.下列哪項不是腎綜合征出血熱血常規(guī)改變的特點 AwBc增高 B血小板降低 C. 紅細胞，血紅蛋白增加 D異形淋巴細胞出現(xiàn) E嗜酸性粒細胞增加 5.關(guān)于腎綜合征出血熱的治療，下列哪項不正確? A發(fā)熱早期可用Ribavirin抗病毒治療 B低血壓期首先應補充血容量 C少尿期的治療主要是綜合治療 D 多尿期時要防止繼發(fā)感染的發(fā)生 E一

14、旦發(fā)現(xiàn)腎綜合征出血熱病人應盡快轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療,6.腎綜合征出血熱多尿移行期的臨床特點是： A尿量開始增加，臨床癥狀好轉(zhuǎn) B尿量開始增加，尿素氮下降 C尿量未增加，但癥狀好轉(zhuǎn) D 尿量未增加，但尿素氮下降 E尿量開始增加，癥狀進一步加重，尿素氮繼續(xù)升高 7. 腎綜合征出血熱早期診斷的實驗室特征有： A 血wBc增加，中性粒細胞也增加 B血小板降低 C出現(xiàn)異形淋巴細胞 D 特異性IgM抗體陽性 E以上均是,患者孫xx，男，28歲，湖南瀏陽人，因發(fā)熱6d，少尿3d入院。病人1月3日起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于382398，明顯乏力，當?shù)匾蔀椤案忻啊苯o予退熱藥處理，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，3d前尿量減少，昨日僅300mL。入院查體：體溫367，顏面及結(jié)膜充血明顯，前臂注射部位皮膚可見4lOcm瘀斑。實驗室檢查：wBc 13109L，N 83，血小板41109L血BUN 387mmol/L，血鉀68mmolL，心電圖 示心率45次