1、2020/9/4,缺血性卒中的防治進(jìn)展 步長醫(yī)藥腦心同治研討會 菏澤市立醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 宗碧云,2020/9/4,卒中危害嚴(yán)重的全球性問題,數(shù)值為死亡百分比; IHD = 缺血性心臟病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人類免疫缺陷病毒; AIDS = 獲得性免疫缺陷綜合癥; CVD = 心血管病,19.0,WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,2020/9/4,中國3個城市的卒中發(fā)病率,我國是全球卒中的第一大國,Stroke. 2006;37:63-68,

2、年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）,我國每年新發(fā)腦卒中200萬人 ，卒中死亡人數(shù)165萬人,每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,2020/9/4,我國是全球卒中的第一大國,每 秒有一個中國人發(fā)生卒中 每 秒有一個中國人死于卒中,12,21,以時間計算,2020/9/4,THE BRITISH JOURNAL OF CARDIOLOGY，2002， FEB 9(

3、2)：103105,卒中復(fù)發(fā)的倍數(shù),與相同年齡和性別人群相比,與普通人群相比,腦梗死急性期的卒中復(fù)發(fā)率明顯增高,15倍,9倍,2020/9/4,卒中的危害,高發(fā)病：每年新發(fā)卒中約 200萬； 高死亡： 慢性非傳染性疾病死亡率所占比重繼續(xù)上升，從90年代初的76.5%上升到82.5% 腦血管病超越惡性腫瘤，占死亡總數(shù)22.45% 我國腦血管病死亡率是歐美發(fā)達(dá)國家的4-5倍 高致殘：成人殘疾的第一位原因； 高復(fù)發(fā)：可能是最高的國家之一 ； 另外，卒中還是癡呆和抑郁的常見原因，也是成人癲癇最常見的原因之一。,2020/9/4,主要內(nèi)容,缺血性卒中的診斷 缺血性卒中的急性期主要治療措施 缺血性卒中的二

4、級預(yù)防,2020/9/4,缺血性卒中的診斷,一、初步診斷： 1、卒中假卒中 （1）癲癇；（2）暈厥；（3）中毒或代謝性疾病 如低血糖等；（4）腦瘤；（5）硬膜下血腫。 2、缺血性卒中出血性卒中靜脈系統(tǒng)血栓,2020/9/4,缺血性卒中的診斷,二、卒中的血管損傷的判定 1、血管病變部位：心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管。 2、血管損傷的原因： （1）、心臟：附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎。 （2）、血管：AS狹窄、AS斑塊破裂、夾層動脈瘤、動脈炎等。,2020/9/4,缺血性卒中的診斷,三、評估卒中全身危險因素： 1、傳統(tǒng)危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常等）。 2、易拴癥（

5、抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白元血癥等）。 3、其他：高同型半胱氨酸血癥,2020/9/4,缺血性卒中的診斷,四、卒中機(jī)制的評估： 1、原位血栓形成 2、栓塞性卒中 3、腔隙性梗塞 4、分水嶺梗塞 5、血管痙攣,2020/9/4,缺血性卒中的診斷,五、卒中嚴(yán)重程度的評估 1、臨床：NIHSS 2、影像：部位/大小,2020/9/4,BMJ2000:320:692-696,什么是腦梗死急性期最有效的治療？,2020/9/4,缺血性卒中急性期的主要治療措施,卒中灶的改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等；,綜合支持的并發(fā)癥處理、護(hù)理、病因和對癥 治療等，以及康復(fù)治療、手術(shù)

6、、血管內(nèi)治療。,2020/9/4,目標(biāo) 恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注，是治療核心， 應(yīng)貫徹全過程 主要方法 血壓管理 溶栓 抗凝(抗血小板、抗凝) 降纖 擴(kuò)容升壓 其他(中藥制劑等),改善腦血循環(huán),2020/9/4,卒中的危險因素,不可糾正的危險因素 年齡較大 男性 種族(非白人) 家族史 既往卒中史,可糾正的危險因素 血壓升高 糖尿病 心房顫動 頸動脈疾病 高脂血癥 吸煙 肥胖 飲酒過多,Alberts. Curr Opin Med Res 2003;19:438441. European Stroke Initiative Executive Committee. Cerebrovasc D

7、is 2003;16:311337. International Society of Hypertension Writing Group. J Hypertens 2003;21:651653.,2020/9/4,卒中的危險因素,高脂血癥,27%,吸煙,27%,肥胖,18%,缺乏運動,27%,頸動脈粥樣硬化,4%,高血壓,35%,相當(dāng)危險度,患病率的百分比,2%,心房纖維化,Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441,危險 vs 患病率,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2020/9/4,高血壓患者腦卒中死亡率增加,256 128 64

8、32 16 8 4 2 1 0,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,腦卒中死亡率(絕對危險度和95%CI),708090100110,120140160180,舒張壓,收縮壓,腦卒中死亡率(絕對危險度和95%CI),危險年齡 （歲）,8089,7079,6069,5059,危險年齡 （歲）,8089,7079,6069,5059,舒張壓水平(mmHg),收縮壓水平 (mmHg),Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.,2020/9/4,腦血管疾病患者的降壓治療,可以使用現(xiàn)有的各種藥物及合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓 獲益在很大程度上

9、取決于血壓下降本身 在有卒中或TIA發(fā)作病史的患者中，降壓治療可顯著降低卒中的復(fù)發(fā)率，也可降低相關(guān)心臟事件的高發(fā)風(fēng)險 降壓治療對高血壓患者及正常高值血壓個體均有益，目標(biāo)血壓：130/80 mmHg,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2020/9/4,2007年ESC/ESH高血壓防治指南強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，高危和極高危患者應(yīng)實施更嚴(yán)格的血壓控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backe

10、r, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2020/9/4,卒中血壓管理的爭議與共識,血壓多高時開始降壓治療？ 降壓的幅度如何？ 既往有高血壓的患者何時開始降壓？,2020/9/4,血壓多高時開始降壓治療,腦梗死的早期降壓治療 目前普遍認(rèn)為腦梗死后早期需要降壓的血壓水平應(yīng)遠(yuǎn)高于180/100mmHg，美國AHA指南和中國指南推薦為血壓持續(xù)高于220/120mmHg時，可以降壓治療。,2020/9/4,除了高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動脈夾層分離、心力衰竭、腎功能衰竭等情況外，大多數(shù)情況下，除非收縮壓220mmHg或舒張120m

11、mHg，否則就不應(yīng)使用降壓治療。如確有治療指征，降壓治療也應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。,2004年的中國腦卒中防治指南,急性卒中患者要慎用降壓藥,2020/9/4,卒中24小時內(nèi)，只要平均動脈壓130 mmHg或收縮壓220 mmHg，可不使用降壓藥物治療。,腦卒中急性期應(yīng)慎重降壓,美國卒中學(xué)會（ASA） 急性缺血性卒中治療指南（2003）,2020/9/4,血壓多高時開始降壓治療,出血性腦梗死的降壓治療 一旦發(fā)生出血性腦梗死，應(yīng)使收縮180mmHg，或舒張壓105mmHg。,2020/9/4,血壓多高時開始降壓治療,腦出血的早期降壓治療 根據(jù)血壓增高的程度進(jìn)行不同的處理： 收縮壓200mmHg 或舒張壓 1

12、10mmHg以上者，應(yīng)使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或180/105mmHg左右為宜。 收縮壓170-200mmHg 或舒張壓在100-110mmHg，不急于降壓，可通過脫水降顱壓使血壓降低，如血壓繼續(xù)增高應(yīng)按前者處理。 收縮壓165mmHg 或舒張壓95mmHg，不需降壓治療，僅通過脫水降顱壓即可使血壓降低。,2020/9/4,血壓多高時開始降壓治療,蛛網(wǎng)膜下腔出血的降壓治療 蛛網(wǎng)膜下腔出血伴有不同程度的血壓增高時，應(yīng)將血壓降至正常水平。使用脫水降顱壓措施及鈣通道阻斷劑（尼膜地平）有時可達(dá)到降壓目的。 卒中溶栓治療時的降壓治療 進(jìn)行rt-PA溶栓的患者，溶栓前后的血壓應(yīng)控制小于185/100m

13、mHg，以減少腦出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。 卒中伴發(fā)其他疾病時的降壓治療 卒中伴發(fā)高血壓腦病、心肌梗死、心功能不全、主動脈夾層、急性腎衰等時需要嚴(yán)格的血壓控制。,2020/9/4,降壓的幅度如何,目前尚無隨機(jī)對照實驗回答該問題，依照病例對照研究的結(jié)果，目前的共識為降壓治療應(yīng)避免血壓下降過快、幅度過大，降壓的目標(biāo)以第一天內(nèi)血壓下降15-25%為宜。,2020/9/4,既往有高血壓的患者何時開始降壓,大部分患者血壓在卒中后24h內(nèi)自發(fā)降低，對于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反應(yīng)其病前血壓水平；因此，對既往有高血壓的患者，可在卒中后第二天開始服用原有的降壓藥物。

14、對于神經(jīng)癥狀、體征不穩(wěn)定的患者，何時開始降壓治療目前尚無定論。,2020/9/4,小結(jié) 進(jìn)行rt-PA溶栓的患者，溶栓前后的血壓應(yīng)控制小于185/100mmHg； 急性缺血性卒中后24h內(nèi)患者要慎用降壓藥，除非血壓持續(xù)高于220/120mmHg時； 降壓的合理目標(biāo)是24h內(nèi)血壓下降15%； 有高血壓病史且神經(jīng)功能平穩(wěn)的患者卒中后24h后開始使用降壓藥物。,2020/9/4,31,缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程,Stroke 2007;38:1655-1711 ESO Guideline Update January 2009,4.5h,4.5h,2020/9/4,血小板黏附激活、聚集,紅

15、細(xì)胞,凝血瀑布激活,血栓,纖維蛋白原,纖維蛋白,纖維蛋白交聯(lián),纖維蛋白降解,纖溶酶,纖溶,抗凝,抗血小板,動脈粥樣硬化斑塊破裂,抗栓治療,2020/9/4,33,缺血性卒中急性期抗血小板治療,Guideline ASA2007 ESO2008 ACCP-2008,2020/9/4,34,2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南,Stroke. 2007;38:1655-1711,推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后2448小時內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（，A）,腦梗死急性期抗血小板治療推薦,2020/9/4,腦梗死急性期抗血小板治療推薦,建議缺血性卒中發(fā)病后48小時內(nèi)給予阿司匹林(16032

16、5mg負(fù)荷劑量)治療(I類證據(jù)，A級建議)。,35,2008年ESO缺血性腦血管病指南,2020/9/4,36,美國胸科協(xié)會第八版(ACCP8 ) 2008年抗栓與溶栓治療循證指南,對于未接受溶栓治療的腦梗死急性期患者， 推薦早期服用阿司匹林（初始劑量 150325mg） （A ）,腦梗死急性期抗血小板治療推薦,2020/9/4,指南推薦總結(jié),37,2020/9/4,抵克力得、氯吡格雷或潘生丁在腦梗死急性期的療效和安全性還未被評價,其他抗血小板藥物是否適于腦梗死急性期,2020/9/4,其他抗血小板藥物是否適于腦梗死急性期,2008年ESO缺血性腦血管病指南,缺血性卒中急性期內(nèi)不建議使用除阿司

17、匹林以外的 其他抗血小板藥物（單用或聯(lián)用）(III類證據(jù)，C級建議)。,2020/9/4,2007AHA/ASA腦梗死急性期治療指南,其他抗血小板藥物是否適于腦梗死急性期,除臨床試驗外，不推薦靜脈應(yīng)用拮抗糖蛋白b/a 受體的抗血小板藥物(阿昔單抗)（級推薦，B級證據(jù)）,2020/9/4,雙重抗血小板治療是否適于腦梗死急性期,不推薦腦梗死急性期患者單獨應(yīng)用氯吡格雷或氯吡 格雷阿司匹林（級推薦，C級證據(jù)）,2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南,2020/9/4,42,既往潰瘍性疾病患者 既往消化道出血病史患者 雙聯(lián)抗血小板治療患者 應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者 消化不良或有胃食管反流癥狀者

18、60歲以上患者 使用皮質(zhì)激素患者,抗血小板藥的胃腸道出血風(fēng)險（ACCF/ACG/AHA2008專家共識）,胃腸道保護(hù) 性治療,服用抗血小板藥的胃腸道出血高?；颊?2020/9/4,43,如何降低抗血小板藥的胃腸道風(fēng)險（ACCF/ACG/AHA2008專家共識）,由于抗血小板制劑（如阿司匹林） 可以增加患者潰瘍性胃腸道并發(fā)癥危險， 故對于高危患者應(yīng)給予必要的胃腸道保護(hù)性治療 (加用質(zhì)子泵抑制劑)。,2020/9/4,缺血性卒中中醫(yī)藥的應(yīng)用,組方由黃芪、地龍、全蝎、水蛭，當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、紅花、桃仁、 乳香、沒藥、桑枝、牛膝、桂枝、 雞血藤共十六味藥組成。,腦心通,2020/9/4,現(xiàn)代藥理

19、學(xué)研究,腦心通可顯著降低主動脈血管壁MCP1(單核細(xì)胞趨化因子)基因的表達(dá)，說明腦心通具有抗動脈粥樣硬化(AS)炎癥作用； 同時，腦心通可降低主動脈LOX-1 mRNA的表達(dá)，提示腦心通通過降低LOX-1 (植物血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體)的表達(dá)水平，從而起到保護(hù)內(nèi)皮功能的作用； 實驗研究說明：腦心通對脈粥樣硬化(AS)的發(fā)生、發(fā)展具有預(yù)防、治療作用,對內(nèi)皮具有保護(hù)作用。,研究單位：山東省立醫(yī)院 董波中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2005，4/5,高脂組 腦心通組,圖1 高脂組與腦心通組 LOX-1的表達(dá)較少,抗動脈粥樣硬化,保護(hù)血管內(nèi)皮,穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊,2020/9/4,現(xiàn)代藥理學(xué)研究,減

20、少乳酸脫氫酶（LDH）釋放 增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞活力 減輕細(xì)胞核形態(tài)的改變及DNA的斷裂,第四軍醫(yī)大學(xué),保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞 抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡,2020/9/4,腦心通治療半身不遂、口眼歪斜及舌強(qiáng)語謇等癥療效優(yōu)于對照組，P0.01,觀察單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光、龍華醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院等,現(xiàn)代臨床學(xué)研究,中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2003年第一期,顯著改善心腦血管疾病臨床癥狀,2020/9/4,現(xiàn)代臨床學(xué)研究,腦心通治療腦中風(fēng)療效優(yōu)于對照組，P0.01。,觀察單位：中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院、中國人民解放軍空軍總醫(yī)院,2020/9/4,缺血性卒中 二級預(yù)防措施（AHA/ASA ）,卒中 二級預(yù)防,危險因素控

21、制,降血壓 控制糖尿病 控制血脂 生活方式調(diào)整,危險因素控制,頸動脈干預(yù)： 頸動脈內(nèi)膜剝脫、 頸動脈支架,抗血小板/抗凝,其他,2020/9/4,缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)的決定因素,2020/9/4,何人復(fù)發(fā)：卒中易損病人,2020/9/4,識別卒中易損病人的意義,2020/9/4,Essen卒中危險評分（ESRS）,JNNP 2008;(6),2020/9/4,Essen評分應(yīng)用,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,極高危,高危：卒中危險4,低危：卒中危險4,JNNP 2008;(6),2020/9/4,尋找面臨卒中復(fù)發(fā)的高危人群,1. CAPRIE Steering Committee.

22、 A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339,ESRS : Essen Stroke Risk Score Essen卒中風(fēng)險量表1,3為高危患者， 卒中風(fēng)險4%/年,需要更強(qiáng)的抗血小板藥物,2020/9/4,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,ESRS評分3患者的再發(fā)風(fēng)險是 3患者的一倍,2020/9/

23、4,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH:ESRS評分越高，卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高,REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年無論住院或門診患者，ESRS是評估卒中患者再發(fā)風(fēng)險的理想工具，識別高?；颊?事件率/年%,2020/9/4,Diener HC, et al. Clopidogrel for the seconda

24、ry prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESRS分析,基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESRS評分6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病 易損斑塊或動脈-動脈栓塞,卒中事件率/年(%),ESRS3分的高?；颊撸A(yù)防卒中再發(fā)，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林,2020/9/4,59,非心源性缺血性卒中二級預(yù)防,對于非心源性缺血性卒中或TIA患者,在降 低卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的作用上， 抗血小板治療優(yōu)于口服抗凝治療（,A）,2008年