1、Hypertension,汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 心血管內科 陳有仁,NCCD,高血壓有“三低”,高血壓有“三高”,患病率高,致殘率高,致死率高,患病率高,全國成年人高血壓患病率33% 即全國約有2.6億高血壓患者 每3個成人就有1人患高血壓,中國高血壓的高患病率,我國高血壓的發(fā)病率一直逐年上升，全國進行了4次流行病學調查： 58-5979-80912002 發(fā)病率5.11%7.73%11.88%18.8% 發(fā)病人數3,000萬5,000萬9,000萬1.6億,高血壓流行病學的分布和特征,15% 10%14.9% 10%,北方高，南方低 沿海高，內陸低 城市高，農村低 女性男性 在世界上屬

2、于中等偏高水平,高血壓的危害,血壓水 平升高,致殘率高,我國每年新發(fā)生中風患者200萬 其中2/3致死或致殘 現(xiàn)有中風患者700萬,高血壓未經治療 35年出現(xiàn)部分心、腦、腎損害,致死率高,每年死于高血壓和心血管病的患者占總死亡人數的41,高血壓未經治療 平均存活時間19年 比血壓正常者平均壽命縮短20年,我國城市居民主要疾病死亡率變化,1/10萬人,目前我國人群對高血壓認識現(xiàn)狀,大多數居民長期不測量血壓，2/3的高血壓患者不知道自己患高血壓 大部分高血壓患者未定期監(jiān)測自己的血壓部分患者憑自己感覺用藥,目前對高血壓的認識,高血壓是一種“生活方式病”（2010版）,Chinese Guidelin

3、e(2010版),SBP(mmHg) DBP(mmHg） Optimal BP 120 80 Normal BP: 130 85 High normal 130-139 85-89 Stage 1 140-159 90-99mmHg Stage 2 160-179 100-109 Stage 3 180 110 ISH 140 90 Bordline ISH 140-149 90,3種血壓測量方式診斷高血壓、白大衣高血壓、隱蔽性高血壓的閾值,BP：（mmHg）OBP：診室血壓；HBP：家庭血壓；ABP：動態(tài)血壓（Parati G，J Hypertens 2008，28:1505）,高血壓危險分

4、層,高血壓患者治療決策不僅根據其血壓水平，還要考慮： 有無其他危險因素 有無靶器官損害或糖尿病 有無并存的臨床情況， 如心、腦、腎病變。,高血壓患者危險分層,心血管病的危險因素,1. 收縮壓和舒張壓水平(13級) 2. 男性55歲 女性65歲 3. 吸煙 4. 血脂異常：總膽固醇 5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L (40mg/dl) 5. 早發(fā)心血管病家族史：一級親屬，發(fā)病年齡50 6. 腹型肥胖：腹圍男85cm, 女80cm 或肥胖：BMI 28kg/m2 7. C反應蛋白：CRP 1 mg/dl,靶器

5、官損害,左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線) 超聲顯示有動脈壁增厚：頸動脈超聲0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊 血清肌酐輕度升高至 男性：115-133 mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女性：107124mol/L(1.21.4mg/dl) 微量白蛋白尿：30-300mg/24h 白蛋白/肌酐：男性22mg/g (2.5mg/mmol) 女性31mg/g (3.5mg/mmol),并存的臨床情況,腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作,心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭,并存的臨床情況,腎臟疾病，糖尿病腎病 腎功能受損(血肌酐男性133mol/L(1

6、.5mg/dl)或女性124mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿300mg/24h) 腎功能衰竭(血肌酐 177mmol/L或2.0mg/dl),并存的臨床情況,重度高血壓性視網膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫,外周血管疾病:,糖尿病 空腹血糖 7.0mmol/L(126mg/dl) 餐后空腹血糖 11.1mmol/L(200mg/dl),主動脈夾層,主動脈瘤,Approach to newly diagnosed hypertension(高血壓診斷步驟),To obtain accurate and representative measurement of BP（獲得真實的血壓值） To

7、 identify any underlying cause (識別繼發(fā)性高血壓secondary HT) To recognize other risk factor and to detect any complications (target organ damage, TOD)（尋找危險因素，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如靶器官損害）,血壓測量基本技術,規(guī)范操作，準確測量血壓是高血壓診斷，分級及療效評估的關鍵，科學研究的質量保證 測壓前準備：患者測壓前30分鐘內不喝茶、 咖啡或酒，不劇烈活動，排空膀胱，靜坐休息5-10分鐘 儀器：臺式水銀血壓計，電子血壓計，動態(tài)血壓計,血壓測量基本技術,坐位測量有

8、適合患者手臂高度的桌子，有靠背的椅子；臥位測量需準備患者肘部能外展45。的診療床 環(huán)境條件：適當空間，適宜溫度，環(huán)境安靜，無噪音,影響血壓測量準確的因素,受測者的準備 體位：（坐位和仰臥位） 手臂位置：（氣囊位置應該與右心房水平同高） 左右手臂：取血壓較高側 血壓計的位置 血壓計的精確性 袖帶大小、位置及纏繞松緊程度 充放氣速度：24mmHg/秒 測量次數2-3次、至少測量2次；間隔1分鐘 尾數以0, 2, 4, 6, 8表示，避免偏好,推薦袖帶,瘦型成人或少年：1218cm（超小號） 上臂圍2226cm： 1222cm（成人小號） 上臂圍2734cm： 1630cm（成人中號） 上臂圍354

9、4cm： 1636cm（成人大號） 上臂圍4552cm： 1642cm（成人超大號， 大 腿號）,診室血壓測量（OBPM）,1.是目前評估血壓水平，臨床診斷、分級、療效判斷常用的較客觀的傳統(tǒng)的標準方法和主要依據 2.優(yōu)點：OBPM簡便實用。缺點：不能反映24h血壓情況，漏診隱蔽性高血壓，白大衣性高血壓增加 3.血壓計：常用臺式水銀血壓計；氣壓式血壓計；混合式血壓計，醫(yī)用自動電子血壓計逐步取代之 4.體位：坐位DBP比臥位高5mmHg，臥位SBP比站立高8mmHg 站立3min，SBP下降20mmHg，和/或DBP下降10mmHg稱為體位性低血壓,診室血壓測量程序,確定患者體位,打開血壓計開關，

10、檢查水銀柱液面與0點平齊,患者上肢裸露，袖帶縛于上臂,觸及肱動脈搏動，聽診器放之上,右手充氣，待動脈搏動消失后，上升30mmHg，緩慢放氣,兩眼平視水銀柱凸面，聽到第一聲搏動音為SBP，消失音為舒張壓,測量完畢，如實記錄血壓值，整理血壓計,注意血壓測量一些細節(jié),袖帶下緣距肘窩2-2.5cm 松緊以能插進2個手指頭為宜 聽診器的膜件放置在肱動脈搏動最強處，不能過分用力 聽診器的膜件不要接觸衣服、橡皮管，不能塞進袖帶內 第二次測量應間隔1min，并抬高上肢,血壓測量記錄,血壓尾數以0, 2, 4, 6, 8 mmHg表示 體位：坐，臥，立位 左上臂或右上臂 柯氏音V音或IV音 降壓藥使用情況,La

11、boratory exam,Urine RT, Blood RT, BS, Ch, Cr, Bun, ECG, Chest X-ray, Echo（心臟彩超） 外周血管彩超 主動脈CTA,頭顱CT或MRI,繼發(fā)性高血壓,慢性腎臟疾病 renal vascular（腎血管疾?。?parenchyma renal （腎實質性疾病）,內分泌疾病,Primary hyperaldosteronism 原醛 Phaeochromocytoma 嗜鉻細胞瘤 Cushings syndrome 柯興綜合征,Other,OSA(睡眠呼吸暫停綜合征） Pregnancy 懷孕 Drugs induce hype

12、rtension 藥源性高血壓 Coarctation of the aorta 主動脈縮窄,OSAHS(睡眠呼吸暫停綜合征）,What is OSAHS ? OSAHS,即阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，指睡時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止 10s。低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度下降,臨床表現(xiàn),-長期并發(fā)癥,提示繼發(fā)性高血壓的線索,發(fā)病年齡小，往往小于30歲，無肥胖 突發(fā)高血壓 惡性高血壓 血壓控制后，又突然惡化 嚴重難治性高血壓 血壓波動大

13、,治 療,治療原則： 1 立即采取非藥物治療； 2 根據不同個體制定具體治療措施； 3 幾乎終身治療； 4 定期隨訪。,治療目標,降壓達標 防止或減少心腦腎并發(fā)癥 降低病死率和病殘率,Target（目標值）,BP140/90mmHg in hypertensive patients with no complications（無并發(fā)癥的高血壓病人）； SBP130/80mmHg in hypertensive patients with DM or renal disease 合并DM和腎臟疾病者 24小時尿蛋白定量大于1g 125/75mmHg 24小時尿蛋白定量小于1g 130/80mmH

14、g,非藥物治療,Change Suggestion SBP(mmHg) Control weight 保持正常體重 5-20/10Kg 合理膳食 DASH diet project 8-14 Low salt diet 5g/天 2-8 Exercise 規(guī)律有氧運動 4-9 戒煙限酒 每日飲酒50g 2-4 Relaxation 少生氣、多交流； 保持心態(tài)平和,降壓治療,包括6類: 1.Diuretics 利尿劑 2.ACEI（血管緊張素轉化酶抑制劑） Angiotensin-converting enzyme inhibitors） 3.ARBs（血管緊張素受體阻滯劑） Angiotens

15、in receptor 1 antagonist,降壓治療,4.CCBs Calcium antagonists 鈣通道阻滯劑 5.-adrenoceptor antagonists 受體阻滯劑 6.- adrenoceptor antagonists 受體拮制劑,利 尿 劑,Thiazide ： HCT 25mg QD Potency： Furosemide 20mg QD K+-sparing：Spironolactone 20mg QD 保鉀利尿 Tiamterene 50mg QD 副作用Side effect: Hyperuricaemia 痛風 電解質紊亂,ACEI and ARB

16、,機制: ACEI: AngAng ARB: 阻斷 AT1 受體 代表藥: ACEI: Captopril 巰甲丙脯酸（開博通） Perindopril 培哚普利(雅施達） ARB: Losartan 氯沙坦（科素亞） Side effect: cough,Calcium antagonists ( CCBs ）,代表藥: Nifidipine 硝苯地平，nitrendipine, Side effect: palpitation 心悸，fluid retention 水腫 -blockers Drug: Metoprolol 美托洛爾，bisoprolol比索洛爾，阿替洛爾 Side eff

17、ect: Bronchial spasm 哮喘,Indication of drug,Drug Indication Contraindication Warning Diuretic CHF ISH, Old age HT Gout Pregnancy -blocker Angina after MI Asthma 外周血管疾病 arrythmia CHF COPD 糖耐量異常 Pregnancy 2TDM 00AVB CCBs Angina,2TDM， 糖耐量減低 ISH, CHF 頸動脈硬化 ACEI CHF after MI Pregnancy ARBs DM伴微量蛋白尿 高血鉀 左室

18、肥厚 雙側腎動脈狹窄 -blocker 前列腺增生， 直立性低血壓 CHF 高脂血癥,聯(lián)合用藥？,CCB,ARB,ACEI,Diuretics,-Blockers,-Blockers,CCB,Diuretics,ARB,ACEI,特殊情況下的治療(1),1. Old：強調平緩降壓，以長效制劑為好 2. DM：Target BP130/80mmHg 3. CHD CHF：Suggested use-AA、ACEI 4. Stroke：Suggested control BP about 160/100mmHg in acute stage， ACEI + diuretic,特殊情況下的治療(2)

19、,5.Renal disease：Conbination 2-3 drug is required，ACEI and ARB may decrease Proteinuria 6.Pregnancy：140-149/90-95mmHg,一般不考慮降壓。,難治性高血壓,難治性高血壓（resistant hypertension,RH）：在改善生活方式的基礎上,應用了合理可耐受的足量3種降壓藥物（包括利尿劑）治療1月血壓仍未達標，或服用4種降壓藥物血壓才能有效控制。 - 難治性高血壓診斷治療中國專家共識2013,RH的流行病學及患病率,目前具體患病率并不十分清楚，我國尚無準確流行病學患病率。 ASCOT研究(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trail)：試驗結束時，血壓未達標患者的比例為47%（糖尿病患者，血壓130/80mmHg，非糖尿病患者血壓140/90mmHg) ACCOMPLISH研究（avoiding cardiovas