1、精選文檔什么是結(jié)構(gòu)化電子病歷 結(jié)構(gòu)化電子病歷的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì) 結(jié)構(gòu)化電子病歷（Structured EMR）在數(shù)據(jù)處理上和上一代電子病歷（非結(jié)構(gòu)化電子病歷：Non-Structured EMR）有本質(zhì)的區(qū)別。在非結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)中，除了表格式數(shù)據(jù)外，所有的醫(yī)療文書都以文本的方式保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中。這些文本包括plain text或帶格式的文本。隨著XML技術(shù)的出現(xiàn)，一些非結(jié)構(gòu)化電子病歷也以XML的方式保存數(shù)據(jù)。那么結(jié)構(gòu)化電子病歷和非結(jié)構(gòu)化電子病歷最顯著的區(qū)別在哪里呢？ 1.1 結(jié)構(gòu)化電子病歷的定義 結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度將以自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，并

2、將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型(面向?qū)ο?結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中。 由于醫(yī)學(xué)信息學(xué)上關(guān)心的醫(yī)學(xué)術(shù)語都是以關(guān)系型(面向?qū)ο?結(jié)構(gòu)的方式保存在數(shù)據(jù)庫(kù)中，在醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的處理過程中，可以采用關(guān)系型(面向?qū)ο?的計(jì)算方法對(duì)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合計(jì)算，從而為電子病歷的衍生功能，如臨床路徑（Clinical Pathway）打下一個(gè)非常好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。 由于結(jié)構(gòu)化電子病歷是以關(guān)系型(面向?qū)ο?結(jié)構(gòu)保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中，其元數(shù)據(jù)包含各種數(shù)據(jù)類型，如表示時(shí)間的datetime類型，表示長(zhǎng)度、體積的float類型，甚至還可以是自定義的數(shù)據(jù)類型。這樣在后期的數(shù)據(jù)挖掘分析模型中，不僅會(huì)有醫(yī)學(xué)術(shù)語（Measures），如發(fā)病周期，腫瘤大

3、小等，還包括度量這些醫(yī)學(xué)術(shù)語的指標(biāo)值，如時(shí)間，大小尺寸等，這樣就可以根據(jù)實(shí)際需要構(gòu)建數(shù)據(jù)挖掘的立方體（CUBE），從而為臨床數(shù)據(jù)分析和挖掘使用。例1：如果描述一個(gè)胸部疼痛3日病癥的句子，我們就按照詞語的類別，把它劃分為胸部（名詞）、疼痛（動(dòng)詞、行為短語）、3（數(shù)詞）和日（單位名詞）4個(gè)部分。胸部是這一句話中描述身體部位的元素，疼痛是描述癥狀的元素，3是數(shù)值元素，日是時(shí)間單位元素。那么如圖1.2所示，我們應(yīng)該可以在相應(yīng)的元素分類中找到這些元素（假設(shè)這些元素已經(jīng)定義好了）。這樣按順序組成一個(gè)復(fù)合元素:身體部位常規(guī)癥狀數(shù)字時(shí)間單位，然后再把該復(fù)雜元素添加到病歷模板中,在使用該病歷模板時(shí)選擇和填寫相應(yīng)

4、的項(xiàng)，效果如圖1.3： 圖 1.3選擇紅色框的詞語，并且在數(shù)字的位置上填寫3（在這個(gè)位置上只能輸入數(shù)字和小數(shù)點(diǎn)）就可以組成需要的語句【 】了，當(dāng)然您也可以組成頭部紅腫28小時(shí)等語句。如果我們添加兩個(gè)這樣的復(fù)雜元素到病歷模板中就能組成胸部疼痛3日，頭部紅腫28小時(shí)的句子。這樣就避免了用詞的隨意性，給今后的數(shù)據(jù)收集、研究提供了方便。1.2 結(jié)構(gòu)化電子病歷的數(shù)據(jù)模型 如前所述，結(jié)構(gòu)化電子病歷需要將自然語言方式錄入的醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)信息學(xué)的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化。如何結(jié)構(gòu)化顯然是個(gè)醫(yī)學(xué)問題而非一個(gè)計(jì)算機(jī)問題。SNOMED CT?是國(guó)際上 廣泛認(rèn)可的術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)。因此將SNOMED CT?作為電子病歷結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)模

5、型是可行的。 SNOMED將術(shù)語分為十多個(gè)（最新的應(yīng)該是18個(gè)）層次（hierarchies），按照這個(gè)數(shù)據(jù)模型，能映射到SNOMED每個(gè)層次的醫(yī)學(xué)術(shù)語都應(yīng)將其按結(jié)構(gòu)化的方式保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中。 上述數(shù)據(jù)模型中應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)充，以兼容中醫(yī)術(shù)語結(jié)構(gòu)化的要求。 1.3 結(jié)構(gòu)化電子病歷的術(shù)語集 由于SNOMED CT?是以美國(guó)和英國(guó)倡導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語集，在本地化過程中會(huì)遇上很多問題。因此，國(guó)內(nèi)的電子病歷一方面可以讓用戶選擇SNOMED術(shù)語，另一方面，應(yīng)方便醫(yī)院用戶根據(jù)自己的要求可以擴(kuò)充或修改已有的術(shù)語集。 1.4 支持圖文、表格混排結(jié)構(gòu) 電子病歷編輯器應(yīng)支持圖文、表格混排結(jié)構(gòu)，混排應(yīng)支持兩種方式：嵌入型和四周型。

6、這些圖文、表格信息應(yīng)能被LIS、PACS等系統(tǒng)識(shí)別，并能繼續(xù)回傳到醫(yī)生工作站。 1.5 結(jié)構(gòu)化電子病歷?？颇０?應(yīng)根據(jù)醫(yī)院科室的需要建立專科模板，該模板應(yīng)采用和結(jié)構(gòu)化電子病歷一致的數(shù)據(jù)模型即面向?qū)ο蟮慕Y(jié)構(gòu)化模板。模板應(yīng)根據(jù)需要設(shè)置多個(gè)層次，如下所示： 病歷模板 病歷子模板 嵌入式對(duì)象 元數(shù)據(jù) 其中元數(shù)據(jù)是不可拆分的SNOMED術(shù)語對(duì)象。嵌入式對(duì)象由元數(shù)據(jù)組成，通常由不同維度的元數(shù)據(jù)組成。元數(shù)據(jù)和嵌入式對(duì)象進(jìn)行組合形成病歷子模板。多個(gè)病歷子模板組成一個(gè)病歷模板。 以下舉例描述上述模板結(jié)構(gòu)和層次。 1） 定義元數(shù)據(jù) 定義癥狀元數(shù)據(jù)，解剖學(xué)部位元數(shù)據(jù)，時(shí)間元數(shù)據(jù)等； 2） 組成嵌入式對(duì)象 抽取元數(shù)據(jù)

7、，組成一個(gè)嵌入式對(duì)象，如一個(gè)肺部描述的嵌入式對(duì)象（可以包含圖片資料）。 3） 組成病歷子模板 抽取已定義的嵌入式對(duì)象和元數(shù)據(jù)，組成病歷子模板，如現(xiàn)病史。 4） 組成病歷模板 將已定義的病歷子模板進(jìn)行組合，形成病歷模板，如入院記錄。 不同科室病歷模板安排患者并發(fā)癥的具體情況，可以將模板進(jìn)行合并和拆分，滿足臨床醫(yī)療的需要。 衛(wèi)生局等醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)對(duì)上述?？颇０宥ㄆ谶M(jìn)行論證和公布，提高本地區(qū)的病歷模板質(zhì)量，進(jìn)而提升本地區(qū)的醫(yī)療水平。 1.6 支持電子病歷查詢統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)挖掘 可以根據(jù)臨床需要對(duì)電子病歷按照模板層次結(jié)構(gòu)進(jìn)行查詢。在元數(shù)據(jù)一級(jí)，可以根據(jù)數(shù)據(jù)類型進(jìn)行操作符運(yùn)算。查詢速度應(yīng)滿足OLTP系統(tǒng)運(yùn)行要求。 1.7 電子病歷的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn) 電子病歷和醫(yī)院中其它系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換是必然的。必須注意，數(shù)據(jù)交換是雙向的，意味著，不僅僅是電子病歷需要讀取HIS其它系統(tǒng)的數(shù)據(jù)并進(jìn)行更新，HIS其它系統(tǒng)也必須讀取電子病歷數(shù)據(jù)并進(jìn)行更新。因此，單方面改造電子病歷并不足于達(dá)到電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的目的。要達(dá)到電子病歷系統(tǒng)建設(shè)目的，應(yīng)包含HIS其它