1、冠狀動脈造影檢查及介入治療護理查房,泰州市第四人民醫(yī)院八病區(qū) 黃秋鈺,9/5/2020,1,9/5/2020,2,定義,2020/9/5,冠狀動脈造影術(shù)（CAG）可以提供冠狀動脈造影病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀況等的準確資料，有助于選擇最佳的治療治療方案，是診斷冠心病的最可靠的方法。,3,評定冠狀動脈狹窄的程度一般用T1M1試驗所提出的分級標準。 0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流。 1級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈。 2級：冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢。 3級：冠狀動脈遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流。,9/5/2020,

2、4,方法,將特形的心導管經(jīng)肱動脈、股動脈或橈動脈送至主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑，使冠狀動脈及其主要分支顯影。,9/5/2020,5,第一鈍緣支 回旋支 對角支 前降支 鈍緣支,9/5/2020,6,適應(yīng)證,（1）對藥物治療中心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以及考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)。 （2）胸痛似心絞痛而不能確診者。 （3）中、老年患者心臟擴大、嚴重心律失常、心力衰竭、心電圖異常，懷疑有冠狀動脈病變或畸形，但無創(chuàng)檢查結(jié)果不能確診者。 （4）心肌梗死后再發(fā)心絞痛或運動試驗陽性者。 （5）急性冠脈綜合征擬行急診手術(shù)者。,2020/9/5,7,注意事項,不合宜人群：由于檢

3、查價格較高，所以不列入常規(guī)體檢范圍。 檢查前禁忌： 對碘過敏。 合并嚴重心肺功能不全。 合并嚴重心律失常和完全性房室傳導阻滯等。 電解質(zhì)紊亂。 嚴重肝、腎功能不全。以上情況不能采用此項檢查。,2020/9/5,8,右冠狀動脈(RCA)開口于升主動脈右前方的右冠竇，供應(yīng)右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）,左冠狀動脈的解剖,右冠狀動脈的解剖,2020/9/5,9,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的

4、血流灌注的治療方法。,2020/9/5,10,類型,經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) 經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù) 冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù) 旋磨術(shù) 激光成形術(shù),9/5/2020,11,9/5/2020,12,適應(yīng)證,1、穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應(yīng)中處于危險中的存活心肌的病人。 2 .有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著、病變血管供應(yīng)中到大面積存活心肌的病人。 3.介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)、管腔再狹窄的病人。 4.急性心肌梗死 （1） 急診PCI：發(fā)病12小時內(nèi)屬下列情況者 ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯的心肌梗死 ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克,2020/9/5

5、,13,適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌癥者 無ST端抬高的心肌梗死，但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄，血流T1M1級 （2） 補救PCI：溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低，冠狀動脈造影顯示T1M1 0-級血流者。 （3） 溶栓治療再通者PCI：溶栓治療成功的病人，如無缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)，7-10天后根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，對適宜的殘留狹窄病變行PCI治療。 5.不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療病情未能穩(wěn)定者 6.心絞痛發(fā)作時心電圖ST段壓低1mm，持續(xù)時間20分鐘，或血肌鈣蛋白升高者,9/5/2020,14,術(shù)前護理,（1）術(shù)前指導：進行呼吸、閉氣、咳嗽訓練以便于術(shù)中順利配合手術(shù)。 （2）術(shù)前口服抗血

6、小板聚集藥物：擇期PTCA者術(shù)前晚飯后開始口服腸溶拜阿司匹林和氯吡格雷對于行急診PCI或術(shù)前6小時內(nèi)給藥者，遵醫(yī)囑服用負荷劑量的氯吡格雷。 （3）對于已經(jīng)服用華法林的病人，術(shù)前應(yīng)停用3天，并使INR小于1.8。 （4）擬行橈動脈穿刺者：術(shù)前行Allen試驗，即同事按壓橈、尺動脈，囑病人連續(xù)伸屈五指至掌面蒼白時松開尺側(cè)，如10面內(nèi)掌面顏色恢復(fù)正常，提示尺動脈功能好，可行橈動脈介入治療。非術(shù)側(cè)上肢留置靜脈套管針。 （5）其他：為了減少造影劑的腎毒性作用，有腎損害者應(yīng)適當補液和利尿，做好緊急血透準備。,9/5/2020,15,術(shù)中護理,9/5/2020,16,術(shù)后 1、觀察生命體征、穿刺部位出血、術(shù)

7、側(cè)肢體皮膚溫度和顏色、動脈搏動情況。協(xié)助術(shù)側(cè)肢體被動和主動活動。 2、經(jīng)股動脈穿刺者，術(shù)側(cè)肢體制動，術(shù)后4小時拔除動脈鞘管，拔管后局部沙袋壓迫6小時，持續(xù)制動12-24小時。 3、經(jīng)橈動脈或肱動脈穿刺者，術(shù)側(cè)穿刺部位關(guān)節(jié)制動。術(shù)后2-4小時拔除動脈鞘管，局部加壓包扎，2小時后逐漸降低包扎壓力。 4、促進造影劑的排泄：術(shù)后第1小時飲水500ml，第2、3小時分別飲水400-500ml，觀察尿量。 5、拔除動脈鞘管的護理 （1）備搶救藥品，如多巴胺、阿托品、間羥胺，保持靜脈通暢。,2020/9/5,9/5/2020,17,（2）拔管前測血壓，檢查動脈搏動情況。拔除股動脈鞘管者，需心電監(jiān)護。 （3）

8、拔管過程中監(jiān)測血壓、心率、心律變化，觀察血管迷走反射的先兆（如打哈欠、表情淡漠等）、術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色及動脈搏動情況。 （4）股動脈鞘管拔除后囑病人2小時內(nèi)勿用力咳嗽，以免腹壓增加引起穿刺點出血。,2020/9/5,9/5/2020,18,腰酸、腹脹 穿刺血管損傷的并發(fā)癥 尿潴留 低血壓 造影劑反應(yīng) 心肌梗死,術(shù)后負性效應(yīng),9/5/2020,19,病例資料,王三高 男 63歲 住院號：16012165 患者因“胸骨后不適一天”，于2016-06-20 00:18分收治入院 診斷：冠心病、心功能III級、陳舊性心肌梗死、PCI術(shù)后、2型糖尿病 遵醫(yī)囑予以一級護理、低鹽低脂糖尿病飲食，給予波立維抗栓

9、，立普妥調(diào)脂，洛丁新改善預(yù)后，欣康擴冠脈，低分子肝素鈣抗凝，丹紅、血栓通擴血管，泮托拉唑保護胃黏膜治療患者于06-22日09：00行冠脈造影+PCI植入術(shù),2020/9/5,20,起始資料評價-四史,現(xiàn)病史：患者于2016-06-20 00:18出現(xiàn)胸骨后不適，有嘈雜感，伴噯氣返酸，偶有胸悶、活動后氣短，無心悸，夜間能平臥，昨日下午來我院急診查心肌酶正常，血常規(guī)正常，心電圖示ST-T改變，配雷貝拉唑口服稍好轉(zhuǎn)，今夜間再次感胸骨后不適來急診擬“冠心病 PCI術(shù)后”收住入院。 既往史既往有“心肌梗死、2型糖尿病”病史，半年前自己停用胰島素；有“心臟PCI”術(shù)史1年半， 過敏史：無 家族史：無,20

10、20/9/5,21,起始評估資料-五方面,飲食：低鹽低脂糖尿病飲食，患者能知曉低鹽低脂糖尿病飲食，依從性差。 休息與睡眠：5-6h/d 排泄：大小便自解，大便1次/日 自理情況：生活能自理 嗜好：無,2020/9/5,22,起史評估資料-六心理,精神狀況：神志清，精神可 對疾病的認識：少許了解疾病相關(guān)知識 心理狀況：稍焦慮 性格及交往能力：希望與更多的人交往 家庭關(guān)系：良好 經(jīng)濟情況：自費,2020/9/5,23,起史評估資料護理體檢,T 36.6 P 80次/分 R 16次/分 BP 130/80mmHg 患者神志清，精神可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏，氣管居中，頸靜脈

11、不充盈，甲狀腺無腫大。 心前區(qū)未見心尖搏動增強，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間隙內(nèi)側(cè)約0.5cm，兩肺叩診清音，聽診兩肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。心界無擴大，節(jié)律齊，未聞及病理性雜音。,2020/9/5,24,2020/9/5,實驗室檢查,心電圖：,25,實驗室檢查,B超示： 脂肪肝，膽囊壁粗糙 心臟超聲示：二尖瓣少量反流，左室舒張功能減退 胸部CT平掃示：心肺未見明見異常 電子胃鏡檢查：淺表性胃炎伴糜爛,2020/9/5,26,2020/9/5,27,護理診斷,2016年06月20日 00:18 p1. 胸悶：與心肌缺血、缺氧有關(guān) p2.活動無耐力：與心排血量減少有關(guān) P3.病人角色缺如

12、：與對疾病認知缺陷有關(guān) p4.知識缺乏：與年齡及文化層次有關(guān) 2016年06月22日 08:00 p5.有出血的危險：與術(shù)后用藥有關(guān) p6.知識缺乏：與年齡及文化層次有關(guān) p7.潛在并發(fā)癥：心跳驟停、心律失常 P8.焦慮：與經(jīng)濟狀況有關(guān),2020/9/5,28,護理目標,2016年06月24日 08:00患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，心功能1級 2016年06月24日 08:00患者耐力增加,能從事輕體力活動 2016年06月22日 08:00患者對疾病有一定的認知 2016年06月22日 08:00患者了解冠心病的相關(guān)知識 2016年06月23日 08:00患者用藥期間不發(fā)生出血 2016年06月24日

13、 08:00患者能了解冠狀動脈造影的相關(guān)知識 2016年06月26日 08:00患者住院期間未發(fā)生心跳驟停、心律失常 2016年06月23日 08:00患者焦慮癥狀減輕,2020/9/5,29,護理措施,1.盡可能減少和排除引起心臟驟停的因素備好搶救藥品和器械，若出現(xiàn)心跳驟停，立即搶救 2.用藥過程中密切觀察穿刺傷口情況、大小便、嘔吐物顏色、皮膚、黏膜、牙齦有無新出現(xiàn)的出血點及瘀斑，密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔的變化。若患者出現(xiàn)了不明原因的牙齦出血，皮膚的瘀斑，穿刺點難以壓迫的出血，或發(fā)生神志的改變、瞳孔的不等大，則立即報告醫(yī)生并停用欣維寧，對癥處理。,2020/9/5,30,護理措施,3

14、.給予氧氣吸入2-4L/分，指導臥床休息，勿用力排便。 4.給予生活護理，將經(jīng)常使用的物品放到患者觸手可及的地方，教會患者呼叫鈴的使用 5.耐心的向病人講解病情,指導服藥 6.指導患者低鹽低脂、低膽固醇、高纖維易消化的清淡飲食，為避免加重心臟負擔，不宜過飽，少量多餐，戒煙限酒 7.合理分配三餐，嚴格控制血糖，忌動物脂肪，防低血糖的發(fā)生，可在正餐之間加餐，但所加食物應(yīng)從三餐中扣除,2020/9/5,31,護理措施,術(shù)后 1.觀察生命體征、穿刺部位出血、術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度和顏色、動脈搏動情況。協(xié)助術(shù)側(cè)肢體被動和主動活動。 2.經(jīng)股動脈穿刺者，術(shù)側(cè)肢體制動，術(shù)后4小時拔除動脈鞘管，拔管后局部沙袋壓迫6

15、小時，持續(xù)制動12-24小時。 3.經(jīng)橈動脈或肱動脈穿刺者，術(shù)側(cè)穿刺部位關(guān)節(jié)制動。術(shù)后2-4小時拔除動脈鞘管，局部加壓包扎，2小時后逐漸降低包扎壓力。 4.促進造影劑的排泄：術(shù)后第1小時飲水500ml，第2、3小時分別飲水400-500ml，觀察尿量。,9/5/2020,32,5、拔除動脈鞘管的護理 （1）備搶救藥品，如多巴胺、阿托品、間羥胺，保持靜脈通暢。 （2）拔管前測血壓，檢查動脈搏動情況。拔除股動脈鞘管者，需心電監(jiān)護。 （3）拔管過程中監(jiān)測血壓、心率、心律變化，觀察血管迷走反射的先兆（如打哈欠、表情淡漠等）、術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色及動脈搏動情況。 （4）股動脈鞘管拔除后囑病人2小時內(nèi)勿用力咳

16、嗽，以免腹壓增加引起穿刺點出血。,9/5/2020,33,護理評價,1、 2016年06月25日 08:00患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn) 2、 2016年06月25日 08:00患者耐力增加 3、 2016年06月25日 08:00患者能對疾病有一定的認知 4、 2016年06月25日 08:00患者能了解冠心病的相關(guān)知識 5、 2016年06月26日 08:00患者用藥期間未發(fā)生出血 6、 2016年06月26日 08:00患者能了解冠狀動脈造影的相關(guān)知識 7、 2016年06月26日 08:00患者住院期間未發(fā)生心跳驟停、心律失常 8、 2016年06月25日 08:00患者焦慮癥狀減輕,9/5/2020,34,健康教育,1.避免緊張、勞累、情緒激動、飽餐、便秘等誘發(fā)因素。 2.節(jié)制飽食，禁忌煙酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白質(zhì)類食物，少食動物脂肪、膽固醇含量較高的食物。 3.按醫(yī)囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴張冠 狀動脈的藥物. 4.指導患者及家屬學會簡易應(yīng)急措