1、病毒性肝炎病人的護理,王旭 2012年1月21日,1 甲型肝炎病毒(HAV)屬于小RNA病毒科的嗜肝病毒屬。感染后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。HAV直徑為27-32納米，無包膜。HAV對外界抵抗力較強，耐酸堿，能耐5630分鐘，室溫下可生存一周，6012小時部分滅活；煮沸5分鐘全部滅活。,2 乙型肝炎病毒（HBV）屬于嗜肝DNA病毒科。在電鏡下可見3種病毒顆粒：1）打球型柯里2）小球型顆粒3）管狀顆粒。HBV的抵抗力很強，能耐604小時及一般濃度的消毒劑，煮沸10分鐘，6510小時或高壓蒸汽消毒可以滅活,3 丙型肝炎病毒（HCV）屬于黃病毒科丙型肝炎病毒屬。HCV為球形病毒顆粒，是多變異的病毒，目前可分為

2、6個不同基因型，我國以Ib型為主。 4戊型肝炎病毒（HEV）屬萼狀病毒科。HEV主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，通過膽道排出。HEV對高熱、氯仿敏感。,二 流行病學(xué) 1傳染源：甲型、戊型以急性肝炎病人和亞臨床感染者。病人在發(fā)病前2周和其病后一周，從糞便中排出病毒的數(shù)量最多，傳染性最強。亞臨床感染者由于數(shù)量多，又不易識別，是最重要的傳染源。,乙型、丙型肝炎都有急、慢性病人和病毒攜帶者，其傳染性貫穿整個病程。急性病人的傳染性可從起病前數(shù)周開始，并持續(xù)整個急性期。慢性病人和HBsAg攜帶者，是乙型肝炎最主要的傳染源。急性丙型肝炎以無黃疸者多見，故慢性病人是丙型肝炎的主要傳染源。但某些地區(qū)獻血員中HCV攜帶率可高

3、達(dá)10-20以上，亦是丙型肝炎重要的傳染源之一。 2傳播途徑：甲型戊型肝炎以糞-口傳播為主，,其方式有（1）日常生活接觸傳播為最常見的傳播方式，主要通過污染的手、用具、玩具等污染食物或直接與口接觸而傳播。 水傳播：水源污染可引起爆發(fā)流行，為戊型肝炎的主要傳播方式。 水生貝類（如毛蚶）受染可致甲型肝炎暴發(fā)流行。體液和血液傳播是乙型、丙型肝炎的主要傳播途徑 （1）血液傳播：是主要的傳播方式，針刺、輸注含肝炎病毒的血液和血制品。（2）生活密切接觸傳播：主要與各種體液和分泌物的接觸有關(guān)。（3）醫(yī)源性傳播：可見與牙科器械、血液透析或醫(yī)療物品污染等。,三 臨床表現(xiàn) 甲型肝炎潛伏期為5-45天（平均30天）

4、，戊型肝炎潛伏期10-70天（平均40天）。甲型和戊型肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎。乙型肝炎30-80天，平均70天，丙型肝炎15-150天，平均50天。乙、丙型肝炎除了表現(xiàn)為急性肝炎外，慢性肝炎更常見,急性黃疸型肝炎：典型的臨床表現(xiàn)有階段性，分為三期： （1） 黃疸前期：平均5-7天。表現(xiàn)為：1）病毒血癥：畏寒、發(fā)熱、疲乏及全身不適等，發(fā)熱多在38以上。2）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉等。,（2） 黃疸期:可持續(xù)2-6周，尿色加深如濃茶色，鞏膜和皮膚黃染，而黃疸前期的癥狀虛好轉(zhuǎn)。黃疸可逐漸加深約兩周達(dá)到高峰。部分病人可有短暫糞便顏色變淺、皮膚騷癢、心動過緩等肝內(nèi)阻塞性

5、黃疸的表現(xiàn)。 （3） 恢復(fù)期：本病均持續(xù)4周。上述癥狀消失，黃疸逐漸消退，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常,（二）慢性肝炎 病程超過半年者，稱為慢性肝炎。通常無發(fā)熱，癥狀類似急性肝炎，如疲乏、全身不適、食欲減退、厭油、腹脹等。體檢見慢性肝病體征：面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌或肝脾大。實驗室檢查血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶反復(fù)或持續(xù)升高，血清膽紅素升高。根據(jù)病情分為輕、中、重度。 （三） 重型肝炎 是一種最為嚴(yán)重的臨床類型，病死率可高達(dá)50-80。,（1）高于171umol/L。2)肝脹進行性縮小，出現(xiàn)肝臭。3）出血傾向4）迅速出現(xiàn)腹水5）精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期出現(xiàn)計算能力下降，定向障礙，精神行為異常，煩躁不安，

6、嗜睡，撲翼樣震顫，晚期可發(fā)生昏迷。6）肝腎綜合征：出現(xiàn)少尿甚至無尿，電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，血尿素氮升高等。,2 重型肝炎分型 可分為急性重型肝炎，亞急性重型肝炎，慢性重型肝炎。 （四）淤膽型肝炎 以肝內(nèi)膽汁淤積為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床表現(xiàn)。 （五） 肝炎后肝硬化,診斷要點 有進食未煮熟的海產(chǎn)品，尤其是貝殼類食物等，或飲用受污染的水和食用其他不潔食物史，有助于甲、戊型肝炎的診斷。有不潔注射使、手術(shù)史及輸血和血制品史、肝炎密切接觸史等，有助于乙、丙型肝炎診斷。臨床表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀，黃疸，肝脾大，肝功能損害者應(yīng)考慮本病，確診有賴于肝炎病原學(xué)的檢查。,治療要點 1 急性肝炎 （1）

7、護肝藥物：病情輕者口服維生素類、葡醛內(nèi)酯等 進食少或胃腸癥狀明顯者，如出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，可靜脈補充葡萄糖及維生素C等。 （2） 中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)認(rèn)為黃疸肝炎有濕熱引起，可用清熱利濕辯證施治3） 降轉(zhuǎn)氨酶藥物：具有非特異性得降轉(zhuǎn)氨酶作用，可選用：甘草酸二氨、甘草酸單氨等。,慢性肝炎 （1）一般保肝藥物和支持療法：1）補充B族維生素，如復(fù)合維生素B；2）促進解毒功能的藥物如還原型谷光甘肽；3）促進能量代謝的藥物，如肌苷、ATP、輔酶AD等；4）促進蛋白代謝的藥物，如肝安；5）改善微循環(huán)的藥物6）輸注清蛋白或血漿 （2）降轉(zhuǎn)氨酶的藥物：可選用：1）五味子類藥物，如五味子核仁干粉、聯(lián)苯雙脂滴丸；2）垂

8、盆草沖劑。,抗病毒藥物 1）干擾素：能抑制HBVDNA及HCVRNA的復(fù)制。 2）核苷類藥物：對HBVDNA復(fù)制有強力作用，無明顯不良反應(yīng)，是目前乙型肝炎抗病毒治療研究的熱點之一。 重型肝炎 （1）一般治療及支持療法：強調(diào)臥床休息；減少飲食中的蛋白，以減少腸道內(nèi)氨的來源；靜脈輸注清蛋白、血漿；保持水和電解質(zhì)平衡，防止和糾正低血鉀。靜滴葡萄糖，補充維生素B、C、K. (2)促進肝細(xì)胞再生,并發(fā)癥的防治 1）出血防治：使用止血藥物；給予新鮮血漿或凝血因子；H2受體拮抗劑：如雷尼替丁、法莫替丁等防治消化道出血；必要時，食用環(huán)狀十四氨基酸或八肽合成類似物的生長抑素；出現(xiàn)DIC時，根據(jù)情況進行凝血成分補

9、充，慎用肝素。 肝性腦病的防治：氨中毒的防治，低蛋白飲食；恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)，左旋多巴靜滴或保留灌腸；維持氨基酸比例平衡：使用肝安靜滴；防治腦水腫：用甘露醇快速靜滴，必要時加用呋塞米，以提高脫水效果。,繼發(fā)感染的防治：治療可選用半合成青霉素如哌拉西林、二或者三代頭孢菌素如頭孢西丁、頭孢噻肟。 肝腎綜合征的防治：避免引起血容量降低的各種因素。,護理評估 1 評估病人一般情況，了解病人生活慣、有無飲酒史以及飲酒的量、對疾病的認(rèn)知程度、既往感染病史及預(yù)防接種史。 2 了解病人是否有發(fā)熱、乏力、厭食、厭油、惡心、嘔吐等癥狀，皮膚鞏膜有無黃染。 3 詢問病人是否有穿刺、注射部位出血難止，鼻出血、牙齦出血、

10、嘔血、黑便、血便等情況的發(fā)生。 4 了解病人24小時尿量及入水量變化，有無少尿甚至無尿的情況發(fā)生。,護理措施 1 休息與活動：急性肝炎、慢性肝炎活動期、重型肝炎應(yīng)臥床休息，以降低機體代謝率，增加肝臟的血流量，有利于肝細(xì)胞恢復(fù)。待癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸減輕、肝功能改善后，逐漸增加活動量，以不感疲勞為度。肝功能正常1-3個月后可恢復(fù)日常活動及工作，但仍避免過度勞累和重體力勞動。 2 飲食與營養(yǎng) 急性肝炎患者應(yīng)進食高熱量、高維生素、低脂、易消化清淡適合口味的飲食，應(yīng)保證足夠熱量，并鼓勵多吃水果、蔬菜等含維生素豐富的食物，,慢性肝炎患者給以高熱量、高維生素、低脂、高蛋白、軟質(zhì)飲食，既要防止?fàn)I養(yǎng)不足又要防止?fàn)I養(yǎng)

11、過剩導(dǎo)致脂肪肝。重癥肝炎給予低脂、低鹽、高糖、易消化清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，限制蛋白質(zhì)的攝入。腹脹者可減少產(chǎn)氣食品的攝入。各型肝炎患者應(yīng)嚴(yán)禁飲酒，因乙醇能損害肝臟，使肝炎加重或病程遷延而變成慢性肝炎。,用藥期間護理：1）發(fā)熱反映：一般在注射干擾素的最初3-5次發(fā)生，應(yīng)囑病人多飲水，臥床休息，必要時對癥處理。2）胃腸道反應(yīng)：一般對癥處理，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。3）脫發(fā)：有1/3-1/2的病人在療程的中、后期出現(xiàn)脫發(fā)，但停藥后可恢復(fù)。4）肝功能損害：極少數(shù)病人發(fā)生肝功能損害，出現(xiàn)黃疸、ALT增高等，酌情繼續(xù)治療或停藥。,5）神經(jīng)精神癥狀：極少數(shù)病人在療程后期可出現(xiàn)憂郁、焦慮等神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重者可見減藥量或

12、者停藥。6）周圍血象改變：白細(xì)胞計數(shù)降低較常見，可遵醫(yī)囑給與升白細(xì)胞藥物。,病情觀察 觀察臨床癥狀如食欲不振、惡心、腹脹、乏力、肝區(qū)痛等的變化。觀察尿液的顏色及皮膚黃疸的消退情況，注意肝功能的變化。警惕并發(fā)癥的發(fā)生,心理護理 （1）細(xì)致地做好患者的思想工作，解除其不良情緒保持積極樂觀態(tài)度。2）向患者講明臥床休息可以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，有利于肝功能恢復(fù)。 （3）能配合消毒隔離做好個人衛(wèi)生。 （4）幫助患者解決困難，盡量滿足患者的需求。,健康指導(dǎo) 1 對病人指導(dǎo) 1）正確對待疾病，保持樂觀情緒。2）生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。3）加強營養(yǎng)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，戒煙酒。4）不濫用藥物。5）實施適當(dāng)?shù)募彝ジ綦x。6）

13、定期復(fù)查 2 預(yù)防疾病指導(dǎo) 乙型和丙型肝炎預(yù)防重點在于防止通過體液和血液傳播。 3 預(yù)防接種,肝炎病人用物消毒,在肝炎病人的家庭，應(yīng)及時做一次比較徹底的消毒。不能住院治療的肝炎病人可在家里治療休養(yǎng)，但更要注意做好家庭的隔離的消毒。隔離，就是把病人和健康人分開。有條件的病人最好住單間或分床，被褥要分開，病人的被褥要經(jīng)常晾曬，每次5-6小時。肝炎病人的口杯、碗筷、毛巾、牙刷、刮臉刀、臉盆、便盆等生活用具必須專用，定期進行消毒處理。,對肝炎病人的排泄物和污染物進行消毒的藥品，最理想的是用0.2%-0.5%“84肝炎洗浴液”或漂白粉。甲型病毒性肝炎病人的糞便，應(yīng)按51的比例投放漂白粉（干粉）消毒。,病

14、人的碗筷和口杯可用0.2%-0.5%“84肝炎洗浴”浸泡5-10分鐘，或煮沸20分鐘以上；病人吃剩的東西，不要再給健康人吃。內(nèi)衣褲要先燙煮再洗，其他衣物可以暴曬6小時借用日光消毒。女病人的月經(jīng)紙要焚燒,房間內(nèi)地面、墻壁及室內(nèi)非金屬家具，以及家里必須公共接觸的物品（如門把手、水箱拉手、自來水籠頭等），均可使用“84肝炎洗浴液”或“乙肝滅進行擦拭”。,甲型病毒性肝炎隔離至發(fā)病日算起，最少35天，乙型病毒性肝炎患者則應(yīng)遵醫(yī)囑相應(yīng)延長。患者本身在病休期間，不去公共場所用餐，不去鄰居家做客，盡量做到不與他人握手、打撲克、下棋等。乙型病毒性肝炎病人不能隨地吐痰和吐唾沫，不去親吻孩子或咀嚼食物喂孩子，哺乳期

15、婦女最好停止哺乳。,謝謝,護理文件書寫規(guī)范,體溫單：眉欄 1 用藍(lán)鋼筆填寫姓名，年齡，科別，床號，入院日期，住院號，日期，住院日數(shù)等項目。 2 填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年，月，日，中間以短淺連接，如“2009-10-25”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度開始時，則填寫月，日或年，月，日。 3 “住院日數(shù)”從入院日起連續(xù)寫至出院日。用阿拉伯?dāng)?shù)字“1,2,3”表示。 4 “手術(shù)（分娩）后天數(shù)”的記錄用紅鋼筆填寫，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1,2,3”聯(lián)系寫至14日止。若在14日內(nèi)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)。,4042之間 1 根據(jù)患者的具體情況，用紅

16、鋼筆在相應(yīng)日期和時間欄內(nèi)縱行填寫入院，手術(shù)，分娩，轉(zhuǎn)科，出院，死亡的時間。 2 填寫方法及位置 縱行寫：“入院九時三十分”，“手術(shù)十時”。如果時間與體溫單上的整點時間不相等時，填寫在靠近側(cè)的時間欄內(nèi)，如“十一時入院”，則填寫在“10”欄內(nèi)，下午“十三時”手術(shù)，則填寫在“14”欄內(nèi),脈率（心率）曲線的繪制 脈率從20次/分鐘至180次/分鐘，每一大格為20次/分鐘，每一小格為4次/分鐘，在80次/分鐘處與37重疊以紅橫線明顯標(biāo)出。 （1）標(biāo)記方法：脈率以紅色“”，心率以紅色“”表示，相鄰脈率或心率用紅線相連。 （2）脈搏短絀時，在脈率和心率兩曲線之間用紅筆劃直線填滿。 （3）體溫與脈搏重疊時，則

17、先繪制體溫，再繪制脈搏，具體方法：1口腔溫度在藍(lán)點外劃一紅圈表示脈搏；2腋下溫度在藍(lán)叉外劃一紅圈；3直腸溫度在藍(lán)圈內(nèi)劃一紅點。 （4）如患者因故未測或需多次測量，處理方法同體溫,底欄填寫 底欄的內(nèi)容包括血壓，體溫，尿量，大便次數(shù)，出入液量，其他等。用藍(lán)鋼筆填寫。數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，一律免寫計量單位。 1 入量 記錄前一日24h攝入總量。 2 大便次數(shù) 每24h記錄一次，記前一日大便次數(shù)，如未排便，則記錄為“0”；大便失禁記錄為“”；灌腸符號為“E”，“1/ E”表示灌腸后大便1次。 3 尿量 記錄前一日24h總量。 4 血壓 以分式記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)，下肢血壓須注明“下”如每日測量次數(shù)大于2

18、次，可填寫在護理記錄單上。,體重 以千克數(shù)計算填入。患者入院時，護士應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄在相應(yīng)時間欄內(nèi)。 在住院期間，每周測量一次并記錄。凡各種原因不能測體重者，此格內(nèi)記錄“臥床”，每頁體溫單應(yīng)有一次體重記載。 6 其他 作為機動，根據(jù)患者病情需要填寫，如記錄痰量，引流液量，腹圍等，液體以毫升記錄，長度以厘米記錄。 7 頁碼 用藍(lán)鋼筆逐頁填寫。,醫(yī)囑單 （一）醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期，時間，護理常規(guī)，護理級別，飲食，體位，藥物（名稱，劑量，濃度，用法等），各種檢查，治療，術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生，護士的簽名等。,醫(yī)囑的種類 1、長期醫(yī)囑 ；有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止醫(yī)囑方才失效。如一級護

19、理，半流飲食，10%葡萄糖+氨西林3.0克Ivgtt qd。 2、臨時醫(yī)囑 ；有效時間在24小時以內(nèi)，有的需要在限定時間內(nèi)執(zhí)行，如手術(shù)，會診，X線攝片及各項特殊檢查等，出院，轉(zhuǎn)科，死亡等也列入臨時醫(yī)囑。,備用醫(yī)囑 ；根據(jù)病情需要執(zhí)行的醫(yī)囑。又可分為：（1）長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，在病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔的時間限制，如哌替啶50毫克Im g6h prn。長期備用醫(yī)囑須醫(yī)生開具停止醫(yī)囑方為失效。,臨時備用醫(yī)囑：臨時備用醫(yī)囑為12小時內(nèi)有效，病情需要時才執(zhí)行，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則自動失效，如哌替啶50毫克 Imsos。需一日內(nèi)連續(xù)應(yīng)用數(shù)次者也可按臨時醫(yī)囑處理。如測血

20、壓，脈搏q 2h4。,醫(yī)囑的處理 1 新開醫(yī)囑的處理 （1）長期醫(yī)囑：一般長期醫(yī)囑在上午10時開出，由醫(yī)生寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，在“醫(yī)生”欄內(nèi)簽全名。護士先將長期醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上，如口服給藥單，注射單，飲食單，治療單，護理級別單，并注明具體執(zhí)行時間，然后在醫(yī)囑單簽名欄簽全名，某些有期限規(guī)定的長期醫(yī)囑，如：測血壓1次/日3，按長期醫(yī)囑處理，但需同時將其停止日期，時間轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑記錄單及執(zhí)行單上，以防遺忘。,臨時醫(yī)囑：醫(yī)生將醫(yī)囑寫在臨時醫(yī)囑單上，護士執(zhí)行后，在“執(zhí)行者”欄內(nèi)簽名，并注明執(zhí)行時間。,備用醫(yī)囑 1）長期備用醫(yī)囑：按長期醫(yī)囑處理，在執(zhí)行單上需注明“prn”字樣，但不需注明執(zhí)行的具體時間，以與長期醫(yī)囑區(qū)別，每當(dāng)必要時執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑記錄單內(nèi)記錄1次，注明執(zhí)行時間并簽全名，供下一班參考。,出院，轉(zhuǎn)院醫(yī)囑處理 醫(yī)生在臨時醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑，護士按停止醫(yī)囑方法處理相應(yīng)執(zhí)行單，通知膳食科停止供膳。,醫(yī)囑處理原則和注意事項 1 先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄 即處理醫(yī)囑時，無論是