1、垂體前葉功能減退癥,徐 杰 延安大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,1,垂體結(jié)構(gòu),前后徑7-13mm，高度3-9mm, 寬徑10-17mm。 腺垂體（前葉、中間部） 神經(jīng)垂體（后葉）,2,3,下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲狀腺素釋放激素 TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲狀腺素 :刺激 :抑制,下丘腦,垂體,甲狀腺,甲狀腺激素,4,垂體前葉功能減退,定義 腺垂體激素分泌不足引起的臨床綜合征，可以是單種激素減少或多種促激素同時缺乏，其病因可以原發(fā)于垂體本身疾病，也可以繼發(fā)于下丘腦病變。,5,垂體前葉功能

2、減退,病因 原發(fā)性 繼發(fā)性,6,垂體前葉功能減退,病因 原發(fā)性 先天性（孤立性垂體激素缺乏、聯(lián)合性垂體激素缺乏） 垂體腫瘤：垂體腺瘤、其他垂體腫瘤（顱咽管瘤等） 垂體卒中：垂體腫瘤、產(chǎn)后大出血、放射、創(chuàng)傷等 感染：細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體 浸潤性病變：血色病、結(jié)節(jié)病、淋巴細(xì)胞性腺垂體炎、肉芽腫性疾病 垂體外傷 放射損傷 特發(fā)性（自身免疫？） 其他：空鞍、頸內(nèi)動脈瘤、海綿狀血管瘤等 繼發(fā)性,7,垂體前葉功能減退,病因 原發(fā)性 繼發(fā)性 先天性 垂體柄受損：創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤 下丘腦及其鄰近部位疾?。耗[瘤、感染、浸潤性病變、放射損傷、外傷、 功能性：營養(yǎng)不良、運動過度、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)應(yīng)激、危重病 長

3、期大量使用糖皮質(zhì)激素類藥物,8,垂體前葉功能減退,臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)病的臨床癥狀和體征 靶腺功能低下的臨床表現(xiàn) 垂體危象,9,垂體前葉功能減退,臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)病的臨床癥狀和體征 產(chǎn)后大出血引起的Sheehan綜合征常由分娩時胎盤滯留、前置胎盤等原因所致，繼而出現(xiàn)產(chǎn)后無乳汁分泌，并有閉經(jīng)、怕冷、面色蒼白等多個內(nèi)分泌腺體功能低下表現(xiàn)； 下丘腦-垂體區(qū)域腫瘤者可能有頭痛、視力障礙、視野缺損等； 其他:頭顱外傷、手術(shù)、感染等均有明確病史及相關(guān)臨床表現(xiàn)。,10,垂體前葉功能減退,臨床表現(xiàn) 靶腺功能低下的臨床表現(xiàn) LH/FSH分泌不足 TSH分泌不足 ACTH不足 GH分泌不足 PRL分泌不足,11,臨床特點

4、,臨床表現(xiàn) 垂體危象,12,常規(guī)檢查,確立腺垂體靶腺內(nèi)分泌功能 代謝紊亂狀況 影像學(xué)檢查,13,常規(guī)檢查,確立腺垂體靶腺內(nèi)分泌功能 垂體-性腺功能 垂體-甲狀腺功能 垂體-腎上腺皮質(zhì)功能 GH分泌功能,14,常規(guī)檢查,確立腺垂體靶腺內(nèi)分泌功能 垂體-性腺功能 測定血清基礎(chǔ)促性腺激素（促黃體激素、促卵泡激素）及性激素（雌二醇和/或睪酮），可區(qū)別患者性腺功能低下為中樞性（繼發(fā)性）或周圍性（原發(fā)性）兩大類。 區(qū)別患者為垂體性或下丘腦性性腺功能低下癥，可以作促黃體激素釋放激素（LHRH）興奮試驗。 垂體-甲狀腺功能 垂體-腎上腺皮質(zhì)功能 GH分泌功能,15,常規(guī)檢查,確立腺垂體靶腺內(nèi)分泌功能 垂體-性

5、腺功能 垂體-甲狀腺功能 測定血清TSH、三碘甲腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4），可以了解有否甲減，并區(qū)別為原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減。 為了解垂體的功能，區(qū)別為下丘腦性或垂體性功能低下，可以作促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗。 垂體-腎上腺皮質(zhì)功能 GH分泌功能,16,常規(guī)檢查,確立腺垂體靶腺內(nèi)分泌功能 垂體-性腺功能 垂體-甲狀腺功能 垂體-腎上腺皮質(zhì)功能 血漿ACTH-皮質(zhì)醇、24小時尿17-羥皮質(zhì)醇、24小時尿游離皮質(zhì)醇等。 為了解垂體的功能，可以作促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）興奮試驗、胰島素低血糖試驗等。 GH分泌功能,17,常規(guī)檢查,腺垂體靶腺內(nèi)分泌功能 垂體-性腺功能

6、垂體-甲狀腺功能 垂體-腎上腺皮質(zhì)功能 GH分泌功能 由于GH分泌呈一定脈沖性，可以多次測定取其平均值。 疑有單一性GH不足，尚需查血漿胰島素樣生長因子-I（IGF-I）。 為了解垂體的儲備功能，可以作生長激素釋放激素（GHRH）興奮試驗、胰島素低血糖試驗、左旋多巴或精氨酸興奮試驗等。,18,常規(guī)檢查,確立腺垂體靶腺內(nèi)分泌功能 代謝紊亂狀況 影像學(xué)檢查,19,常規(guī)檢查,代謝紊亂狀況 糖代謝 大多數(shù)病人有低血糖傾向，OGTT曲線低平。 電解質(zhì) 常有低鈉血癥，其他電解質(zhì)大致正常。 水代謝 因皮質(zhì)功能低下，腎臟排水能力低下，容易發(fā)生水腫。,20,常規(guī)檢查,確立腺垂體靶腺內(nèi)分泌功能 代謝紊亂狀況 影像

7、學(xué)檢查,21,常規(guī)檢查,影像學(xué)檢查 下丘腦-垂體區(qū)域的CT，MRI檢查，有利于確定該區(qū)域占位性病、炎性改變或囊性變等。,22,鑒別診斷,神經(jīng)性厭食 多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能低下癥 失母愛綜合征,23,鑒別診斷,神經(jīng)性厭食 多見于年輕女性，常因減肥而過多控制飲食，發(fā)展為厭食，消瘦、精神抑郁、月經(jīng)稀少繼而閉經(jīng)，第二特征減退，乳房萎縮，體重下降，畏寒無力等。 內(nèi)分泌功能檢查除性腺功能減退外，其余激素測定大致正常。,24,鑒別診斷,多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能低下癥 Schmidt綜合征為特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，伴慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，垂體激素ACTH和TSH均升高，這是一種自身免疫性疾病。,25,鑒別診斷,失母

8、愛綜合征 自幼失去母愛，得不到家庭和社會的關(guān)懷。 情緒孤獨焦躁，生長發(fā)育障礙，全身營養(yǎng)狀況欠佳。 下丘腦垂體-靶腺功能偏低。 得到家庭和社會的關(guān)懷和改善飲食營養(yǎng)后，全身營養(yǎng)和內(nèi)分泌功能將得到明顯改善。,26,治療措施,病因處理 營養(yǎng)和支持治療 內(nèi)分泌激素替代治療,27,治療措施,病因處理 針對不同原因： 下丘腦垂體區(qū)域腫瘤患者進行手術(shù)，放療或藥物治療 感染病人的抗菌治療等。,28,垂體腺瘤的治療,切除或縮小病變 恢復(fù)或改善患者視力 減低激素高分泌狀態(tài) 保護和恢復(fù)正常垂體功能,29,藥物治療,適應(yīng)證 限于特殊類型:PRL瘤，GH瘤 ACTH瘤和TSH瘤藥物治療無效,30,PRL瘤-溴隱亭 作用機

9、制 作用于下丘腦，增加泌乳素抑制素，抑制泌乳素合成分泌 使用方法 初始劑量：1.25mg-2.5mg，qn 調(diào)整劑量：1.25mg- 2. 5mg ，qd-tid 最大劑量：30mg/d 不良反應(yīng) 惡心，嘔吐，腹痛 頭痛，眩暈 血壓輕度下降,藥物治療,31,適應(yīng)證 位于手術(shù)死角 難以耐受手術(shù) 不接受手術(shù) 缺點 對縮小腫瘤體積、恢復(fù)激素水平療效緩慢 對正常垂體及視神經(jīng)損害較大 并發(fā)癥較多 放療后腫瘤質(zhì)地變韌，增加手術(shù)難度,放射治療,32,適應(yīng)證 垂體腺瘤（除PRL型）首選 大型腺瘤更是適應(yīng)證 手術(shù)方法 經(jīng)蝶竇入路手術(shù) 開顱手術(shù),手術(shù)治療,33,治療措施,營養(yǎng)和支持治療 對于腺垂體功能低下癥患者，

10、特別是病程長、病情重者，要注意補充蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)成份，維持水和電解質(zhì)平衡。,34,治療措施,內(nèi)分泌激素替代治療 糖皮質(zhì)激素 甲狀腺激素 性激素或促性腺激素 GH,35,治療措施,內(nèi)分泌激素替代治療 糖皮質(zhì)激素 可的松醋酸酯25mg/d37.5mg/d，8Am和4Pm分別用全天劑量的2/3和1/3； 氫化可的考20mg/d30mg/d 潑尼松5mg/d7.5mg/d 一般不補充鹽皮質(zhì)激素，患者的腎素-血管緊張素-醛固酮調(diào)節(jié)系統(tǒng)尚正常。 感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激情況，劑量可增1倍3倍，穩(wěn)定后再恢復(fù)生理劑量。 甲狀腺激素 性激素或促性腺激素 GH,36,治療措施,內(nèi)分泌激素替代治療 糖皮質(zhì)激素 甲狀

11、腺激素 甲狀腺片從小劑量開始逐漸加大劑量，如10mg/d20mg/d，數(shù)周內(nèi)逐漸增加至40mg/d120mg/d（通常40mg/d80mg/d）。 L-甲狀腺素，25g/d開始，逐漸增加至50g/d150g/d。 年老、心衰、冠心病患者，更應(yīng)避免劑量過大，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗塞； 同時有腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺功能不全者，宜先補充糖皮質(zhì)激素，或糖皮質(zhì)激素與甲狀腺素同時補充，以免誘發(fā)皮質(zhì)功能不全危象。 性激素或促性腺激素 GH,37,治療措施,內(nèi)分泌激素替代治療 糖皮質(zhì)激素 甲狀腺激素 性激素或促性腺激素 對于女性生育期 人工周期性月經(jīng)，這對改善神經(jīng)精神狀態(tài)，防止骨質(zhì)疏松和冠心病的發(fā)生有重要意義。

12、已烯雌酚0.2mg/d，在月經(jīng)第5d21d使用，同時加用黃體酮10mg，在月經(jīng)的17d21d肌注；也可以改用乙炔雌二醇0.02mg0.05mg，連用25d，在最后5d（21d25d）加用安宮黃體酮6mg/d12mg/d口服。 現(xiàn)已有雌激素皮膚貼劑，使用更方便。雌激素和孕激素結(jié)合應(yīng)用，可以避免子宮內(nèi)膜過度增生。對于希望排卵生育的婦女，可以改用HCG-HMG聯(lián)合治療。 男性的雄激素替代 GH,38,治療措施,內(nèi)分泌激素替代治療 糖皮質(zhì)激素 甲狀腺激素 性激素或促性腺激素 對于女性生育期 男性的雄激素替代 常用丙酸睪丸酮，25mg50mg肌肉注射，每周2次，也可以用庚酸睪酮200mg肌肉注射，每3周

13、1次，或者用十一酸睪酮（安雄）40mg，每日2次口服。 對于希望恢復(fù)生育能力的患者，可以試用HCG+HMG聯(lián)合治療。 GH,39,治療措施,內(nèi)分泌激素替代治療 糖皮質(zhì)激素 甲狀腺激素 性激素或促性腺激素 GH GH補充治療，主要適用于兒童期患者。 重組人GH，0.1U/kg.d0.15U/kg.d，每晚皮下注射1次。 促進生長和合成代謝，提高免疫功能，改善自我感覺。 對腫瘤病人需慎重。,40,垂體危象,定義： 腺垂體功能減退患者長期未得到適當(dāng)治療，自發(fā)地或應(yīng)激后出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖、昏迷、休克，成為腺垂體功能減退危險（pituitary crisis）。 常見誘因： 各種感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉、饑

14、餓、降糖藥、胃腸功能紊亂、鎮(zhèn)靜劑、酗酒等，以感染最多見。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為： 嚴(yán)重低血糖、低血糖性昏迷、低體溫性昏迷、水中毒性昏迷、精神病樣發(fā)作和休克等類型。,41,垂體危象的處理,迅速糾正低血糖 補充血容量，糾正低血鈉 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 補充甲狀腺激素 積極治療并發(fā)癥和誘因 水中毒處理 其他,42,垂體危象的處理,迅速糾正低血糖 50%葡萄糖40-60ml，靜脈注射，以10%葡萄糖靜脈滴注。 患者神志轉(zhuǎn)清后可進食。 補充血容量，糾正低血鈉 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 補充甲狀腺激素 積極治療并發(fā)癥和誘因 水中毒處理 其他,43,垂體危象的處理,迅速低血糖 補充血容量，糾正低血鈉 有嘔吐、腹瀉，失鈉時

15、給予5%葡萄糖鹽水靜脈滴注，必要時給高滲鹽水。 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 補充甲狀腺激素 積極治療并發(fā)癥和誘因 水中毒處理 其他,44,垂體危象的處理,迅速糾正低血糖 補充血容量，糾正低血鈉 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 盡早給予糖皮質(zhì)激素，可用氫化可的松25mg50mg，加入50%葡萄糖糖液中靜脈滴注，以后在輸液中加入氫化可的松靜脈滴注，24小時給予氫化可的松200mg300mg。 補充甲狀腺激素 積極治療并發(fā)癥和誘因 水中毒處理 其他,45,垂體危象的處理,迅速糾正低血糖 補充血容量，糾正低血鈉 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 補充甲狀腺激素 低溫昏迷者，T3鼻飼或靜脈20g/次30g/次，每6小時1次； 也可以用L-T4

16、 50g100g或甲狀腺素片20mg40mg，每6小時1次。 甲狀腺激素應(yīng)在糖皮質(zhì)激素后或同時應(yīng)用，否則單用甲狀腺激素可以誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)急性衰竭。 積極治療并發(fā)癥和誘因 水中毒處理 其他,46,垂體危象的處理,迅速糾正低血糖 補充血容量，糾正低血鈉 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 補充甲狀腺激素 積極治療并發(fā)癥和誘因 感染者用抗生素 休克綜合治療 水中毒處理 其他,47,垂體危象的處理,迅速糾正低血糖 補充血容量，糾正低血鈉 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 補充甲狀腺激素 積極治療并發(fā)癥和誘因 水中毒處理 口服潑尼松10mg20mg或氫化可的松40mg80mg，以后每6h給潑尼松5mg10mg; 不能口服者用氫化可的松加入高滲葡萄糖中緩慢靜脈滴注。 其他,48,垂體危象的處理,迅速糾正低血糖 補充血容量，