1、紫癜性腎炎護理查房,中南大學(xué) 腎內(nèi)科一病區(qū) 主講人:小李子,1,紫癜性腎炎的概念,紫癜性腎炎(HSN)，又稱過敏性紫癜性腎炎，是過敏性紫癜出現(xiàn)腎臟損害時的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)除有皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血外，主要為血尿和蛋白尿，多發(fā)生于皮膚紫癜后一個月內(nèi)，有的或可以同時并見皮膚紫癜、腹痛，有的僅是無癥狀性的尿異常,2,主要內(nèi)容,病例介紹 疾病相關(guān)知識 護理診斷 護理措施,3,患者,男性,14歲,因皮膚紫癜20余天,發(fā)現(xiàn)血尿伴腹痛3天入院,病例介紹-基本資料,查體: 體溫:37,呼吸:21次/分,血壓133/83mmHg,氧飽和度96% 神清合作,四肢及皮膚可見散在對稱分布紫癜,稍高于皮膚,呈紫紅

2、色,壓之不褪色,4,病例介紹-基本資料,既往史: 既往體健,否認肝炎,結(jié)核,瘧疾病史,否認高血壓心臟病史,否認糖尿病,腦血管疾病,精神疾病史.否認手術(shù),外傷,輸血史,否認食物,藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳 家族史:父母健在,有兩個姐姐均健在.否認家族性遺傳病史 個人史:否認血吸蟲疫水接觸水,無吸煙,飲酒史,否認毒物接觸史.婚姻史,5,病例介紹-輔助檢查,4月20號:血常規(guī)WBC22.1610 9 /L N78.2% HGB164g/L 4月20號:尿常規(guī):尿隱血3+ 尿蛋白定性1.0g/L, 鏡檢紅細胞:2+ 4月20號:尿沉渣:紅細胞總數(shù)300000個/ml,均一型33%,變異型67%,白細胞

3、2+,管型0-2顆粒管型,蛋白定性2+ 4月23號:腎穿刺術(shù),進行病理切片檢查,6,病例介紹-主要治療,靜滴: 薄芝糖肽10mgQd, 力素40mgQd, 泮托拉唑40mgQd, 甲強龍40mgQd 口服:奧美拉唑10mgQd, 磷酸鋁20gTid, 枸地氯雷他定8.8mgTid 鈣爾奇600mgQd 百令膠囊200mgTid 甲潑尼龍8mgQd 活檢術(shù)后:氨甲環(huán)酸100mlQd,7,疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎流行病學(xué)特點,好發(fā)于（90% ）3-10歲的兒童 多發(fā)生在11-1月（北半球） 紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性腎臟病的第二位,8,9,疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的病因,病因不

4、明 因常有上呼吸道感染的前驅(qū)表現(xiàn)、推測與感染有關(guān) 與過敏因素有關(guān),10,11,疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎發(fā)病機制,疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外,皮膚紫癜 發(fā)生于95%的過敏性紫癜的患者，多為首發(fā)癥狀 典型：可觸及的出血性皮疹，壓之不腿色，斑點-紫癜-瘀斑，嚴重時有皮膚壞死 主要見于踝部、下肢背側(cè)、上肢尺側(cè) 發(fā)作時可伴有低熱,12,關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛 發(fā)生于30-50%的患者，成人較少 以下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)多見，少數(shù)可累及髖關(guān)節(jié)和上肢關(guān)節(jié) 一過性、游走性 有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，但無關(guān)節(jié)腔積液和局部皮溫升高,疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外,13,胃腸道癥狀 見于50-75%的患者，兒童

5、常見 空腸、回腸受累最常見 腹痛為最常見表現(xiàn)，部位多而不固定 輕癥表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹痛，重癥患者表現(xiàn)為腸壞死、腸套疊和腸穿孔 一般無陽性體征，無反跳痛,疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外,14,青少年約50%有腎臟受累，成人更高 紫癜后數(shù)天/數(shù)周出現(xiàn)，少數(shù)（1-4%）患者可在紫癜前出現(xiàn)腎炎表現(xiàn) 典型表現(xiàn)：鏡下血尿伴輕到中度蛋白尿 腎臟受累程度與其他系統(tǒng)損害程度無關(guān) 大多數(shù)患者（72%）能迅速完全緩解 2-5%可進展到終末期腎病(ESRD)，如伴大量蛋白尿，50%患者進展到ESRD,.,疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎炎,15,血常規(guī)：白細胞主要是嗜酸性粒細胞增加，血小板常增加 尿

6、常規(guī)：血尿，伴/不伴蛋白尿 出凝血：凝血因子XIII減少，PT和APTT正常/下降 免疫學(xué)：補體正常，抗核抗體和內(nèi)風(fēng)濕因子陰性 胃鏡：十二指腸淤點，紅腫，潰瘍 B超：有助于鑒別睪丸病變 X線：有助于識別腸壁水腫,疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的輔助檢查,16,可觸及的皮膚紫癜 發(fā)病年齡小于20歲 急腹痛 活檢顯示小動脈或小靜脈中性粒細胞浸潤,符合以上2項或2項以上者,疾病相關(guān)知識-診斷標準（1990美國風(fēng)濕協(xié)會）,17,急性起病者一般住院治療，以便觀察腎臟和胃腸病變的嚴重程度 由于過敏性紫癜一般為自限性疾病，大部分輕癥患者僅需支持治療 部分重癥患者需激素、免疫抑制劑和血漿置換治療,疾病相關(guān)知識-紫癜

7、性腎炎治療的基本要求,18,疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎治療的基本要求,19,20,潑尼松12 mg/(kgd) ,療程3 個月,必要時可適當(dāng)延長 甲潑尼松龍沖擊 1530mg/(kgd),每日或隔日1 次,3 次為1 療程 靜滴1.52h,防止心臟傳導(dǎo)抑制、心臟停搏,治療前常規(guī)做心電圖 沖擊間隙及完成后,繼續(xù)潑尼松1mg/kg, 漸減量停用,疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎激素治療,21,適用范圍:一般治療無效的腎炎綜合征、腎病綜合征和急進性腎炎 霉酚酸酯(驍悉) 口服1530mg/(kgd),至少6 個月,一般12 年 環(huán)磷酰胺(CTX) 重癥紫癜性腎炎單用激素療效不佳時 2.5mg/(kgd) ,口

8、服(分3 次) 或靜滴,療程812 周 總量口服250mg/kg,靜注150mg/kg ,減少性腺損害,疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎免疫抑制劑治療,有報道對紫癜性腎炎單純應(yīng)用血漿置換治療取得良好效果 對急進性重癥紫癜性腎炎應(yīng)考慮及時應(yīng)用血漿置換,疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎血漿置換治療,22,多數(shù)患兒能自發(fā)緩解，預(yù)后良好 50%的過敏性紫癜(HSP)患者可在6周內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，腎臟越易出現(xiàn)永久性損害 對HSP總體而言，只有1%的患者進入終末期腎病 紫癜性腎炎(HSN)預(yù)后不良的指征 血便（stool） 持續(xù)性皮疹 腎炎綜合征和腎病綜合征 腎活檢見廣泛的新月體,疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的預(yù)后,23

9、,護理診斷,疼痛：腹痛 與局部過敏性血管炎癥病變有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險 與變態(tài)反應(yīng)、血管炎有關(guān) 有感染的危險 與應(yīng)用免疫抑制劑致免疫力下降有關(guān) 知識缺乏 缺乏有關(guān)疾病治療預(yù)防的知識 潛在并發(fā)癥 消化道出血 與腸道粘膜受損有關(guān),24,護理措施,25,患者因?qū)膊〉牟涣私?，肉眼血尿病情遷延時間長、療效緩慢，治療過程中血尿反復(fù)發(fā)作，認為不能治愈，有時可能轉(zhuǎn)入慢性腎炎，常產(chǎn)生焦慮、失眠、緊張、恐懼等情緒，出現(xiàn)厭世心理失去生活信心 護理人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)患者心理狀態(tài)，作好思想轉(zhuǎn)變工作向病人解釋此病的起因和預(yù)后，認真細致的分析病情多做解釋，樹立樂觀情緒及戰(zhàn)勝疾病的信心以減輕病人的心理負擔(dān)，爭取病人合作積

10、極配合治療,護理措施-心理護理,26,根據(jù)病人的病情制定合理的飲食計劃，積極尋找過敏源，對于過敏性紫癜病人，疾病初期需暫禁食動物蛋白，如魚類、蛋類、牛奶、魚蝦等，可進食營養(yǎng)豐富易消化高維生素少渣飲食 對于腸道出血的患者給予禁食，防止出血加重。少量腸道出血的病人給予少渣易消化的軟食或流食。對于高血壓伴有水腫的病人，應(yīng)攝低鹽飲食和控制飲水（食鹽3g/d、水1500ml）,護理措施-飲食護理,27,保持皮膚清潔干燥，著衣寬松舒適，選擇合適的著衣面料，盡量穿純棉質(zhì)服飾 觀察紫癜全身分部的部位及性狀，如發(fā)現(xiàn)皰狀紫癜應(yīng)加強預(yù)防感染的措施 在靜脈注射時避開紫癜處，已經(jīng)破損的皰疹應(yīng)用0.2%的碘伏涂抹。如果紫

11、癜嚴重者，應(yīng)將紫癜融合成的大血泡用無菌注射器抽吸皰內(nèi)滲出液，防止感染并觀察皮疹消退,護理措施-皮膚護理,28,嚴密觀察病人的病情變化，觀察紫癜出現(xiàn)的數(shù)量與飲食、藥物有無關(guān)系，并記錄交班，報告醫(yī)生 記錄生命體征，觀察血壓變化，每日測量血壓一次，病人口服降壓藥后適當(dāng)?shù)男菹p少活動量 觀察患者有無繼續(xù)出血，如患者腹痛，應(yīng)詳細詢問腹痛部位以及有無腹脹、腹瀉。觀察大便次數(shù)、性狀、顏色變化 觀察患者尿色、尿量變化。有無肉眼血尿、尿頻、尿急等膀胱炎癥狀。如尿液色澤正常定期復(fù)查鏡下血尿，指導(dǎo)應(yīng)用止血藥物,護理措施-病情觀察,29,根據(jù)病人病情選擇合適的藥物治療 觀察病人用藥后的反應(yīng)，有不良反應(yīng)者應(yīng)及時通知醫(yī)師 應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療的患者，應(yīng)告知患者用藥的注意事項及副作用，減少病人的緊張情緒,護理措施-用藥護理,30,為病人提供優(yōu)良的病房環(huán)境，減少