1、內(nèi)科病人靜脈血栓栓塞高危者的 識(shí)別與處理,vte: 第3位最常見的血管疾病,1. gillum rf. am heart. 1987;114:1262-1264. 2. anderson et al. arch intern med. 1991;151:933-938. 3. silverstein et al. arch intern med. 1998;158:585-593.,*北歐報(bào)導(dǎo)dvt/pe在普通人群中每年發(fā)病率為1.6-1.8.。 *美國研究每年60萬人患pe, 其中6萬人死亡。,我們對(duì)vte的認(rèn)識(shí)（誤區(qū)）,vte在西方（高加素人）發(fā)生率高，但在亞洲人群里發(fā)病率不高； vte在

2、中國發(fā)生率低； vte在外科，腫瘤科和婦產(chǎn)科發(fā)病率高，而在內(nèi)科病人里發(fā)病率低,亞洲病人靜脈血栓栓塞的患病率如何 ?,aida研究,aida 研究中 期 報(bào) 告,對(duì)110個(gè)病人進(jìn)行了中期分析 手術(shù)側(cè)下肢靜脈40%有急性血栓, 54% 正常； 對(duì)側(cè)下肢80%的靜脈是正常的 手術(shù)側(cè)下肢的dvt 83.3%發(fā)生在遠(yuǎn)端； 對(duì)側(cè)下肢的dvt 44% 在遠(yuǎn)端, 56%在近端 約40%dvt通過靜脈造影被確認(rèn) 亞洲人群的dvt發(fā)病率一樣高,intermediate statistical report version no.2 21-01-2003,亞洲術(shù)后vte的發(fā)生率一直被認(rèn)為是很低的,最近一份綜述對(duì)已發(fā)

3、表的有關(guān)亞洲vte的臨床研究進(jìn)行了全面回顧、結(jié)果顯示無癥狀dvt ： 在無預(yù)防的普外科病人的發(fā)生率為13% 全髖置換術(shù)后17% 全膝置換術(shù)后43% 髖骨骨折手術(shù)后24% 隨時(shí)間的延伸尸檢發(fā)現(xiàn)致死性pe的發(fā)生率也在升高,fatal or contributory pein autopsy studies,asian studies,western studies,%,20%,10%,13.0%,0.2%,6.0%,4.0%,% of events,我們對(duì)vte的認(rèn)識(shí)（誤區(qū)）,vte在西方（高加素人）發(fā)生率高，但在亞洲人群里發(fā)病率不高； vte在中國發(fā)生率低； vte在外科，腫瘤科和婦產(chǎn)科發(fā)病率高

4、，而在內(nèi)科病人里發(fā)病率低,亞洲術(shù)后vte的發(fā)生率一直被認(rèn)為是很低的,最近一份綜述對(duì)已發(fā)表的有關(guān)亞洲vte的臨床研究進(jìn)行了全面回顧、結(jié)果顯示無癥狀dvt ： 在無預(yù)防的普外科病人的發(fā)生率為13% 全髖置換術(shù)后17% 全膝置換術(shù)后43% 髖骨骨折手術(shù)后24% 隨時(shí)間的延伸尸檢發(fā)現(xiàn)致死性pe的發(fā)生率也在升高,vte 中國人群同樣高發(fā),中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期,我們對(duì)vte的認(rèn)識(shí)（誤區(qū)）,vte在西方（高加素人）發(fā)生率高，但在亞洲人群里發(fā)病率不高； vte在中國發(fā)生率低； vte在外科，腫瘤科和婦產(chǎn)科發(fā)病率高，但在內(nèi)科病人里發(fā)病率低,各科 病人vte 的危險(xiǎn)性,dvt risk wit

5、hout any treatment,0% 17%25%50%,內(nèi)科病人,骨外科,急性腦中風(fēng),普通外科,1. leizorovicz and mismetti. circulation 2004;110(suppl iv):139. 2. baglin tp et al. j clin pathol 1997;50:60910. geerts wh. chest 2001:119:13275s.,內(nèi)科病人是 vte高危者,普內(nèi)科病人1,2 1026% 中風(fēng)31175% 心肌梗死 3 1734% 脊髓損傷3 6100% 充血性心衰4 2040% 內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)1,5,6 2542%,1. cade

6、. crit care med 198210:44850. 2. belch jj et al. scott med j 1981;26:115-7 3. nicolaides et al. int angiol 1997. 4. anderson et al. am heart j 1950;39:697-702. 5. dekker et al. thromb haemost 1991. 6. hirsh dr et al. jama 1995.,尸解確診的致命性pe 在內(nèi)科病人中更常見,scandinavia 1 83% denmark 2* 78% usa3 59% uk 4 81%,

7、approximately 75% of fatal pe that are diagnosed at autopsy are in medical (non-surgical) patients,1. neilsen hk et al. acta med scand 1981;209:3515. 2. hauch o et al. acta chir scand 1990;156:7479. 3. sperry kl et al. hum pathol 1990;21:15965. 4. cohen at et al. haemostasis 1996;26:6571.,*study con

8、ducted on surgical patients,內(nèi)科病人vte 的風(fēng)險(xiǎn)被嚴(yán)重低估！,在所有院內(nèi)死亡者中10% 是由于pe引起1 pe 致死者中75%發(fā)生在內(nèi)科病人里2 重癥病人里有17% 在住院期間發(fā)生dvt 3 75%的內(nèi)科重癥病人有2 vte危險(xiǎn)因素4,1. sandler da et al. j r soc med 1989;82:203-5. 2. baglin tp et al. j clin pathol 1997;50:60910. 3. mismetti p et al. thromb haemost 2000;83:149. 4. anderson fa et al.

9、 j vasc surg 1992;19:557-8,靜脈血栓栓塞 病理生理學(xué)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分層,virchow 三角,血栓栓塞危險(xiǎn)因素,血栓形成 : 危險(xiǎn)因素評(píng)估北美第5次抗血栓治療意見協(xié)調(diào)會(huì)clagett et al. chest 1998; 114: 531s-560s,根據(jù)得分分類 : 中度危險(xiǎn) : 2-4分 高危 : 超過4分,血栓栓塞疾病危險(xiǎn)性分類,低危險(xiǎn)性 : 小手術(shù) (30 分鐘)+ 病人 40 歲 + 無其他危險(xiǎn)因素,中度危險(xiǎn) : 小手術(shù)或大手術(shù) + 病人 : 40-60 歲 + 無其他危險(xiǎn)因素 大手術(shù) +病人 40 歲 + 無其他危險(xiǎn)因素 小手術(shù) +1 個(gè)危險(xiǎn)因素,高度危險(xiǎn)

10、: 大手術(shù) + 病人 60歲 + 無其他危險(xiǎn)因素 大手術(shù) + 病人 : 40-60歲 + 1個(gè)危險(xiǎn)因素 心梗和內(nèi)科疾病病人+ 1 個(gè)危險(xiǎn)因素,極度高危 : 大手術(shù) + 病人 40歲 + dvt或癌癥或高凝狀態(tài)病史 骨科髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù) 大的創(chuàng)傷 脊髓損傷 卒中,北美第5次抗血栓治療意見協(xié)調(diào)會(huì) 根據(jù)dvt的危險(xiǎn)因素對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層clagett et al. chest 1998; 114: 531s-560s,不作預(yù)防情況下，內(nèi)、外科總的dvt的危險(xiǎn)性和發(fā)生率,病人組dvt 發(fā)生率95% ci (加權(quán)平均數(shù)) 卒中54%49%-59% 擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)51%47%-54% 多發(fā)創(chuàng)傷48%4

11、3%-53% 脊髓損傷38%31%-66% 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)34%30%-39% 后路前列腺切除術(shù)30%26%-34% 普外科25%24%-27% 婦產(chǎn)科手術(shù)24%16%-34% 心肌梗死24%18%-30% 普通內(nèi)科27%19%-36% 神經(jīng)外科22%20%-28% 老年科 (65歲)9%5-15%,發(fā)病危險(xiǎn)性,不預(yù)防情況下，發(fā)生dvt的危險(xiǎn)性（內(nèi)科）,1)cade.crit care med.1982;10:448-450. 2)belch et al.scott med j.1981;26:115-7. 3)nicolaides et al.in angiol.1997;16:3-38.

12、4)anderson et al.am heart j.1950;39;697-702. 5)dekker et al.thromb haemost.1991;65:1348. 6)hirsh et al.jama.1995;274;335-7.,預(yù)防的手段現(xiàn)有的抗凝藥,ufh（未分級(jí)肝素） lmwh（低分子肝素, 例如速碧林） 華法令 - 磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux，arixtra）,mismetti p et al. thromb haemost 2000;83:1419.,thromboprophylaxis in medical patients: heparins (ufh

13、 and lmwh) vs. control,rr=0.44 0.290.64p0.001 rr=0.48 0.340.68p0.001 p=ns p=ns,dvt pe death major haemorrhage,heparins better control better,1,0.5,0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,rr,meta-analysis of 7 trials (n=15,095),mismetti p et al. thromb haemost 2000;83:1419.,lmwhs are safer than ufh,meta-analysis of rc

14、ts: lmwh vs. ufh 9 trials, 4669 patients,00.5 12 lmwh ufh ,bleeding rr = 0.48 0.231.0 p=0.049,death ns,pe ns,dvt ns,lmwh 預(yù)防使用 accp治療指南grade 1a,內(nèi)科 : 合并vte危險(xiǎn)因素的內(nèi)科病人（心梗、缺血性腦卒中、癌癥、長期臥床、心衰、嚴(yán)重的肺臟疾?。?普外科 : 中危普外科手術(shù)病人（較小手術(shù)但合并易發(fā)因素；年齡在40-60的 手術(shù)病人；或60歲，或有高危因素的病人；經(jīng)歷大手術(shù)， 年齡40或合并易發(fā)因素）,骨外科 : -髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人 -膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人 -骨科

15、術(shù)后至少預(yù)防7-10天,vte預(yù)防的現(xiàn)代觀念,外傷 ： -外傷病人有明確血栓易發(fā)因素，無禁忌癥者,lmwh預(yù)防使用 accp治療指南grade 1b 髖部骨折手術(shù),geerts wh.et al.chest.2001;119(suppl);132s-175s.,application to clinical practice,need for very simple in-hospital protocols based on risk assessment models,to ensure routine prophylaxis of patients at moderate and hig

16、h risk of vte,approaches to risk assessment of medical patients,use of algorithms that score each vte risk factor in an individual patient: use of vte prophylaxis in all patients with target conditions, e.g. heart failure,brophy df et al. ann pharmacother 2005;39:131824.,the current approach to appl

17、ication of thromboprophylaxis in medical patients,leizorovicz and mismetti. circulation 2004;110(suppl iv):139.,an ideal risk assessment model,all medical patients considered at risk of vte,confirmed risk, but no contraindications,give prophylaxis,結(jié)論,vte 在內(nèi)科病人里很常見 使用抗凝劑預(yù)防有效 內(nèi)科病人中l(wèi)mwhs(如速碧林) 比 ufh 安全 在vte高?；颊咧校?/p>