1、2019-3-30,創(chuàng)傷的評估與急救,一，全世界創(chuàng)傷現(xiàn)狀, 2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，0.5人/分鐘。 2002年中國創(chuàng)傷死亡人數(shù)約70萬(死因第5位)。 中國汽車數(shù)量占全球1.9%，車禍死亡數(shù)占15%，且以每年4.5%的增幅上升。 全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因，已經(jīng)成為現(xiàn)代社會的第一大公害！,二，全世界道路交通傷發(fā)生情況,三，中國大陸近年道路交通傷亡情況, 近年來我國每年交通事故死亡約5-10萬人，居世界第一。 統(tǒng)計(jì)表明中國大陸每5分鐘有1人喪身車輪，每1分鐘都會有1人因?yàn)榻煌ㄊ鹿识鴤?-（數(shù)據(jù)來源：新華社、新華網(wǎng)、公安部交管局） 我國創(chuàng)傷的現(xiàn)狀： 創(chuàng)傷死亡

2、已經(jīng)成為我國的第5位死亡原因。 我國嚴(yán)重創(chuàng)傷的病死率、致殘率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界發(fā)達(dá)國家。 我國創(chuàng)傷救治落后的原因： 缺乏專業(yè)的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，整體救治能力相對薄弱。,4.1 院前急救的重要性,50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場（傷后1小時(shí)內(nèi)）；,30%死于創(chuàng)傷早期（傷后1-4小時(shí)內(nèi)）；,20%死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥（傷后幾天-4周內(nèi)）,創(chuàng)傷死亡 三個(gè)高峰 分布,四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.1 院前急救的重要性,時(shí)間：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。 死亡原因：主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。,時(shí)間：出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，被稱為搶救的 “黃金時(shí)間” 死亡原因：主要為腦內(nèi)、硬膜下及

3、硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救得當(dāng)，大部分病人可獲救。這類人是搶救的主要對象。,創(chuàng)傷死 亡3高峰,時(shí)間：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周。 死亡原因：為嚴(yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。 【如院前急救時(shí)及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時(shí)，早期的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭】,四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.2 院前急救的重要性-一些數(shù)據(jù), 院前到達(dá)及時(shí)，死亡率可減低11% 車禍傷死亡多發(fā)生在30分鐘內(nèi)， 若在此時(shí)間段內(nèi)救治，18-25% 的生命可挽救。 創(chuàng)傷的搶救- 白金時(shí)間：10-20min

4、； 黃金時(shí)間：60min ； 白銀時(shí)間：360min； 白布單時(shí)間：6小時(shí),四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.3 創(chuàng)傷的評估, 評估策略 abc法則 有針對性的重點(diǎn)評估 反復(fù)，連續(xù)進(jìn)行全身檢查,四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.4 初次評估, 在初級評估中，致命性的問題應(yīng)立即被檢測出來并加以處 理，創(chuàng)傷初次評估主要是快速評估危及生命的傷情（abc 法則）。,airway -氣道,breathing -呼吸,circulation-循環(huán),disability -神志,abc法則,exposure -暴露,四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.4 初次評估, a、維持呼吸道通暢，保護(hù)頸椎 開放呼吸道 創(chuàng)傷處置首先必須立即評估

5、呼吸道是否暢通，包括檢視可能造成呼吸道阻塞的原因，例如：口內(nèi)異物，臉部、下顎或氣管、喉部骨折。 對于外傷病患打開呼吸道的方式應(yīng)使用下顎上提法，同時(shí)注意清除氣道異物，必要時(shí)插入口咽通氣管，甚至建立氣管內(nèi)氣道（氣管插管、氣管切開）。,四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.4 初次評估, a、維持呼吸道通暢，保護(hù)頸椎 固定頸椎 注意一：正常側(cè)位頸椎x光片，并不能完全排除頸椎損傷，所以對于患 者固定頭部和使用頸椎固定器(頸托)是必要的措施。 注意二：當(dāng)需要暫時(shí)移除頸椎固定器時(shí)，必須有專責(zé)醫(yī)護(hù)人員用雙手固 定頭頸部；只有完全排除頸椎損傷時(shí)，才能移除頸圈。 注意三：任何多發(fā)傷患者都必須先假設(shè)有頸椎損傷而給予保護(hù)，尤其

6、對 于意識不清或有鎖骨以上鈍傷的患者尤其重要。,四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.4 初次評估, a、維持呼吸道通暢，保護(hù)頸椎 陷阱 呼吸道有異物 下顎及顏面部骨折 氣管或喉部斷裂 頸椎損傷,四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.4 初次評估, b、維持呼吸及換氣功能 評估：呼吸頻率、深度及局部有無創(chuàng)傷（視診胸廓是否正常起伏，聽診兩肺音有無減弱，敲診肺部是否有氣體或血液貯留）。 處理：、吸入高濃度氧氣或面罩通氣；、緩解張力性氣胸；、封閉開放性氣胸；、連枷胸內(nèi)、外固定；、spo2。 陷阱 張力性氣胸； 連枷胸合并肺挫傷； 開放性氣胸； 大量血胸。,四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.4 初次評估, c、維持循環(huán)及控制出血 快

7、速而正確的評估傷患的血流動力學(xué)狀況是非常必要的，有四項(xiàng)指標(biāo)可在數(shù)秒內(nèi)獲得：意識狀態(tài)，脈搏，膚色，血壓。 嚴(yán)重的外出血必須在初級評估中立即被辨認(rèn)出來并加以有效控制，同時(shí)建立靜脈通道，快速補(bǔ)液，假如病患對大量輸液仍無反應(yīng)此時(shí)則應(yīng)考慮輸血治療。 特別注意：不能用升壓劑、類固醇或碳酸氫鈉溶液來治療低血量休克。 陷阱 胸腔或腹腔內(nèi)出血； 股骨或骨盆骨折 動脈或靜脈穿刺傷 任何原因的外出血(例如：頭皮撕裂傷.),四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.4 初次評估, d、評估神志狀態(tài) 主要在檢測傷患的意識狀態(tài)及瞳孔大小和反射。 簡單的口訣以“清、聲、痛、否” 來評估：清：(alert) 清醒；聲：(vocal) 對聲音

8、刺激有反應(yīng)；痛：(painful) 只對疼痛刺激有反應(yīng)；否：(unresponsive) 無任何反應(yīng)。 葛氏昏迷指數(shù)gcs (glasgow coma scale)是較詳細(xì)的神經(jīng)學(xué)評估方式，能簡單而快速的預(yù)估傷患預(yù)后。 陷阱 頭部外傷； 缺氧； 休克； 酒精或藥物所引起的意識改變(必須先排除因缺氧、休克或大腦損傷)。,四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.4 初次評估, e、暴露傷處及防止失溫 通常以剪除衣物的方式來裸露傷處以便完全檢查及評估，在去除傷患衣物后必須注意體溫喪失和低體溫，溫毯和溫?zé)岬妮斠菏潜仨殰?zhǔn)備的，另外保持溫暖的環(huán)境也很重要。,四，創(chuàng)傷的評估與急救,暴露,暴露,4.5 再評估, 在初級評估

9、（abcde）完成，復(fù)蘇建立，及上車后再進(jìn)行次級評估。 創(chuàng)傷患者的次級評估 從頭到腳趾 的徹底檢查，包括完整的病史，理學(xué)檢查，以及所有生命征象之再評估。 在初級評估中沒有完整的神經(jīng)學(xué)檢查，在次級評估中要執(zhí)行，并判定昏迷指數(shù)（glasgow coma scale）。,四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.5 再評估,4.5-1 重要信息之獲得-ample病史 a：過敏史(allergies) ； m：詢問長期使用或目前使用之藥物(medications currently used)； p：過去病史及懷孕(past illness / pregnancy) ； l：上一餐何時(shí)進(jìn)食(last meal) ；

10、e：之前發(fā)生何事或處于何環(huán)境(events / environments related to the injury) ，完整病史評估要包含創(chuàng)傷機(jī) 轉(zhuǎn)，可向病患、家屬、或到院前救護(hù)人員詢問。,四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.5 再評估,4.5-2 詳盡之物理學(xué)檢查 物理檢查是基本功，也是判斷傷情的基礎(chǔ)和關(guān)鍵 搶救生命時(shí)不可能有時(shí)間允許做先進(jìn)的儀器檢查 應(yīng)全身暴露檢查 特別強(qiáng)調(diào)“三腔”-顱、胸、腹腔,四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.5 再評估,4.5-2 詳盡之物理學(xué)檢查 “crashplan”指導(dǎo)原則：獨(dú)立評估心臟及循環(huán)系統(tǒng)、胸部及呼吸系統(tǒng)、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動脈和神經(jīng)等9個(gè)系統(tǒng)。 c：car

11、diac （心臟） r：respiratory（呼吸） a：abdomen （腹部） s：spine（脊柱） h：head （頭顱） p：pelvis（骨盆） l：limb （四肢） a：arteries（動脈） n：nerves（神經(jīng)）,四，創(chuàng)傷的評估與急救,四，創(chuàng)傷的急救與評估,4.6 創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分- crams、ts、iss等評分法, crams評分： 7分為重傷，死亡率為62， 7為輕傷，死亡率為 0.15。 ts評分：總分16分，14-16者，存活率約96；4-13者救治效果顯著； 1-3者，死亡率96，ts12者為重傷標(biāo)準(zhǔn)，ts靈敏度為 63-85，特異度為75-99，正確度為9

12、8.7%。 ais-iss評分（最常用）：依據(jù)損傷最嚴(yán)重的三個(gè)解剖部位檢測指標(biāo)。 任何一個(gè)損傷只要ais=6，iss就自動確定為75分，分值越高， 傷情越重，死亡率越高。一般分為：輕傷：115分；重傷： 1624分；嚴(yán)重傷：25分。,4.7 創(chuàng)傷的急救,四，創(chuàng)傷的評估與急救,4.7-1 搶救方式-就地?fù)尵?or 拉起就跑？ 就地?fù)尵? 心跳呼吸停止、呼吸道異物窒息、體表活動性大出血 拉起就跑： 心臟刺傷；胸腹主動脈瘤破裂；肝脾破裂大出血；骨盆骨折 盆腔大出血；體表大面積撕脫及脫套傷等。,4.7-2 創(chuàng)傷急救順序,四，創(chuàng)傷的評估與急救, 各部位系統(tǒng)處理先后順序上可參考af方案，實(shí)施中對威脅生命損

13、傷或可造成嚴(yán)重后果的傷情仍然是優(yōu)先要解決的問題： a：呼吸道系統(tǒng)處理（airway) b：控制內(nèi)外出血（bleeding） c：中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理（central） d：消化道系統(tǒng)處理（digestion） e：排泄泌尿系統(tǒng)處理（excretion） f：骨折處理（fracture）,4.7-3 創(chuàng)傷的急救-熟悉創(chuàng)傷處置之時(shí)機(jī),四，創(chuàng)傷的評估與急救, 對創(chuàng)傷患者中各種處置的時(shí)機(jī)要掌握； 其中非常重要的原則：一是時(shí)間，二是醫(yī)院。,4.7-4 創(chuàng)傷的急救-損傷控制原則,四，創(chuàng)傷的評估與急救, 盡快有效止血是嚴(yán)重創(chuàng)傷急性期處理的關(guān)鍵； 進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男菘藦?fù)蘇，糾正代謝性酸中毒（允許性低血壓 復(fù)蘇）； 選擇合適的復(fù)蘇液體，首先選擇使用晶體； 注意體溫的監(jiān)測和維護(hù)； 骨折簡單臨時(shí)固定，避免進(jìn)一步損傷； 防止進(jìn)一步污染（傷口和內(nèi)臟）； 循環(huán)和呼吸的支持。,4.7-5 創(chuàng)傷急救中易犯的錯(cuò)誤,四，創(chuàng)傷的評估與急救, 休克早期診斷及搶救中存在的問題： 以血壓判斷休克，而不是微循環(huán)灌注； 不考慮機(jī)體代償因素和傷前血壓、多發(fā)傷復(fù)雜因素； 不動態(tài)觀測、單以一次血壓判斷； 休克早期補(bǔ)液、輸血速度太慢，輸液成分不妥，不補(bǔ)膠體補(bǔ) 晶體，心衰、肺水腫； 休克代償期未及時(shí)糾正，搬動過多，檢查時(shí)間太長。 （宜開展床邊檢查）。,四，創(chuàng)傷的評估與急救, 頸椎骨折或骨盆骨折等可能時(shí)未予固定 導(dǎo)致二次損傷； 對嚴(yán)重