1、頭暈/眩暈的診斷和治療,頭暈簡介,發(fā)病率、患病率高 65歲以上人群約19.6%有頭暈及平衡障礙 多數(shù)是發(fā)作性，5%呈持續(xù)性 部分醫(yī)生診斷比較困惑和隨意 患者表述癥狀不清/醫(yī)生缺乏經(jīng)驗,神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生,頭暈,Diagnose?,頸椎病或頸性頭(眩)暈,后循環(huán)缺血/PCI,耳科醫(yī)生,骨科醫(yī)生,梅尼埃病,國內(nèi)醫(yī)生在診治中存在的問題,主要問題是理論知識不足 日常診療中常常被拘泥于幾個本來認(rèn)識就模糊的疾病 針對眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評判水平等有待提高 在治療方面不足，如不了解前庭康復(fù)的重要性，長期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù)；采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。,什么是頭暈？,（一

2、）頭昏,概念：陣發(fā)或持續(xù)性的大腦不清晰感、頭昏頭沉、頭脹、頭部發(fā)緊感等 常見因素：高血壓，精神因素如抑郁障礙、慢性軀體疾病等 有時可能是生理過程：睡眠不足、疲勞、長時間加夜班等,（二）眩暈,概念：患者主觀對靜態(tài)的周圍客體或自身位置產(chǎn)生了運動錯覺 表現(xiàn)：視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)、搖擺不穩(wěn)、波浪起伏、跌落感，嚴(yán)重可有惡心、嘔吐、多汗等,（三）平衡不穩(wěn),概念：行動中站立不穩(wěn)或運動失調(diào) 原因：多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，如視覺障礙、深感覺障礙、小腦病變、共濟失調(diào)等。,（四）暈厥前狀態(tài),概念：暈厥前發(fā)生的胸悶、心悸、頭昏沉、眼前發(fā)黑、乏力等 原因：多由心血管系統(tǒng)引起，包括低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴(yán)重心律失常

3、等。,頭暈的診斷,病史最重要 區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因 幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時間充分問詢問 眩暈病史要點 癥狀特點 耳科癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 非眩暈的頭暈病史要點 個人史、系統(tǒng)疾病、精神狀況,問診要點,患者頭暈/眩暈到底是什么感覺或異常，是否真的有眩暈 發(fā)病形式 病程 伴隨癥狀與體征（耳鳴、聽力下降、頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等） 促發(fā)、加重、緩解因素 如果為發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時活動情況、先兆、嚴(yán)重程度等 個人史（疾病、藥物、外傷）,體檢要點 生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟運動 輔助檢查 眩暈者常規(guī)做Dix-Hallpike檢查 神經(jīng)影像必須有針對

4、性。無選擇性的診斷陽性率低（1%），不推薦作為常規(guī)；要了解檢查的局限性（CT對后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）,頭暈的診斷,頭暈的主要病因,頭暈,眩暈,非眩暈,前庭周圍性是前庭中樞性的45倍,約占半數(shù),診斷思路,有無旋轉(zhuǎn)：頭暈還是眩暈 眩暈：有無神經(jīng)體征：中樞性還是周圍性 中樞性：主要兩個病，一過性中風(fēng)（TIA） 小腦腦干中風(fēng)（持續(xù)） 周圍性：有無聽力損害 無：BPPV，前庭神經(jīng)元炎 有：梅尼埃病、迷路炎,眩暈（Vertigo）的表現(xiàn)及概念,空間運動的幻覺（自身轉(zhuǎn)動/環(huán)境轉(zhuǎn)動） 旋轉(zhuǎn)(最常見)：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤 水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺 垂直：波浪起伏，下落感 多伴惡心、嘔吐、

5、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候 嚴(yán)重時不敢睜眼 可有或無眼震、共濟失調(diào),少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 無意識障礙,眩暈的解剖基礎(chǔ),平衡三聯(lián) 維持正常的空間位象有賴于 視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關(guān)系 深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺 前庭系統(tǒng)：辨認(rèn)機體的方位和運動速度 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的重要病因,眩暈的病因分類,前庭系統(tǒng)性眩暈 周圍性（真性） 中樞性 非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈 前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起，如眼部疾病、貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經(jīng)功能失調(diào)等,前庭周圍性眩暈,BPPV（良性

6、發(fā)作性位置性眩暈或耳石癥） 前庭神經(jīng)元炎 Meniere病（梅尼埃） 迷路炎 突發(fā)性耳聾 偏頭痛性眩暈,良性發(fā)作性位置性眩暈 (BPPV),短時復(fù)發(fā)，持續(xù)數(shù)秒-1分鐘內(nèi) 伴有潛伏期或數(shù)秒延遲發(fā)作的眼震 中重度眩暈 與頭位有關(guān) 1-2個月逐漸緩解 無聽力喪失 Dix-Hallpike試驗、Roll實驗： 可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的 眩暈,Dix-Hallpike試驗,Epley法復(fù)位,前庭神經(jīng)元炎,急性發(fā)病,病前有病毒感染史 兒童相對較少 自主神經(jīng)癥狀劇烈（嘔吐、心悸、出汗等） 持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感 病耳前庭反應(yīng)減弱(冷熱試驗) 治療：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嘔吐停止后停止前庭抑制劑，盡早行前

7、庭康復(fù)訓(xùn)練,美尼埃病,突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈 低頻聽力喪失 低調(diào)耳鳴 耳部漲滿感 眩暈持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天 聽力喪失可以進(jìn)展 妊娠婦女易患 治療：限鹽飲食（無確定）、利尿藥物（沒有確切證據(jù)）、頸部位置調(diào)整、倍他司汀,是病原微生物感染內(nèi)耳的結(jié)果 根據(jù)感染的部位和性質(zhì)，一般分為三類： 局限性迷路炎 漿液性迷路炎 急性化膿性迷路炎 對癥治療，控制感染，及早手術(shù),迷路炎,1.數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)急劇耳聾、個別在3天內(nèi)進(jìn)展為重度聾，部分合并眩暈 2.患者多為成年人；沒有外傷史 3.除感音性耳聾外，神經(jīng)系統(tǒng)查體沒有陽性發(fā)現(xiàn) 4.需行頭顱MRI和內(nèi)耳MRI，以除外腦干、內(nèi)淋巴的出血、梗死、腫瘤等,突發(fā)性耳聾,偏頭

8、痛性眩暈,偏頭痛性眩暈表現(xiàn) 可有先兆(眩暈可為)，視癥狀 反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，可有嘔吐、畏光、喜靜 持續(xù)1小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn) 無或有明顯頭痛 偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變 女:男=4-5:1,年齡2050歲,中樞性眩暈,眩暈合并神經(jīng)癥狀體征 “椎基動脈供血不足(VBI)” 腦中風(fēng)：小腦、腦干梗死、出血 多發(fā)性硬化 小腦病變 腦腫瘤 藥物源性 其它少見原因,VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清并產(chǎn)生一些錯誤的認(rèn)識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因

9、。診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。,關(guān)于PCI,后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱椎基底動脈系統(tǒng)，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉和部分顳葉及脊髓。 后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。 其主要病因是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。 頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀 基于以上認(rèn)識國際上已用PCI概念取代了VBI概念。,絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。 癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔

10、吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。 體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。 特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)。,PCI常見臨床癥狀,椎-基底動脈系統(tǒng)的TIA 癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作 持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈 顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害 發(fā)作間期無異常 DWI無新鮮梗死灶,小腦或腦干梗死 病初可有發(fā)作性眩暈 有神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征 (球麻痹、復(fù)視、面癱、面部感覺障礙等顱神經(jīng)損害；皮質(zhì)盲、視物變形等枕葉損害；霍納征) 影像學(xué)證實腦組織梗死 可為大血管重度狹窄或閉塞，也可為深穿支病變, 應(yīng)進(jìn)一步檢查確定VA或BA是否

11、狹窄,小腦出血 輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈 可見小腦性共濟失調(diào) 大量出血者恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈 需影像學(xué)確診 內(nèi)科對癥治療為主，必要時去顱骨瓣減壓,橋小腦角腫瘤 常見頭暈發(fā)作 共濟失調(diào)、感覺障礙和外展、面神經(jīng)麻痹等 來源為聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤和膽脂瘤,可能損害前庭的藥物： 卡馬西平 苯妥英鈉 汞/鉛/砷等重金屬 有機溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷 急性酒精中毒,藥物源性眩暈,常見的耳毒性藥物有: 氨基糖甙類、萬古霉素和紫霉素 磺胺類 順鉑、氮芥和長春新堿等 奎寧 大劑量水楊酸鹽 速尿、利尿酸等 部分耳部外用藥,藥物源性眩暈,目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采用排除法特征：頭暈或眩暈伴頸部疼痛；發(fā)作多在頸

12、部活動后；部分患者轉(zhuǎn)頸征陽性；頸部影像學(xué)異常；多有頸部外傷史；排除了其他疾病。治療建議：糾正不良的頭頸部姿勢 、理療、局部封閉,頸性眩暈,X片/CT/MRI TCD,骨質(zhì)增生頸椎病 血流速度慢/快VBI,頸椎病不是引起眩暈的主要原因,老年人基本同時有動脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生 頸椎骨質(zhì)增生=老化頸椎病,眩暈的治療,病因治療至關(guān)重要 近1/4的眩暈難以明確原因 對癥治療的目的 減輕發(fā)作期患者的眩暈感受 止吐 控制心悸等癥狀 解除恐懼心理,治療原則,常用的前庭抑制劑 抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏使郎、眩 暈停、倍他司汀等 抗膽堿能：東莨菪堿 苯二氮卓類 止吐劑 苯酰胺衍生物：胃復(fù)安 吩噻嗪類：氯丙嗪 丁苯酮,發(fā)作期常用藥物,前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用 應(yīng)用時間過長會抑制中樞代償機制的建立 當(dāng)患者的急性期癥狀控制后就應(yīng)該停用 不能用于前庭功能永久損害的患者 非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑,前庭抑制劑的應(yīng)用問題,對象：因前庭功能低下或喪失而出現(xiàn)的長期平衡障礙的患者，常規(guī)藥物治療無效 目的：是通過訓(xùn)練，重建視覺、本體覺和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少振動幻覺 常用訓(xùn)練方法：適應(yīng)、替代、習(xí)服、awthorne-Cooksey訓(xùn)練等,前庭康復(fù)訓(xùn)練,后循環(huán)缺血,按照急性腦血管病診療流程處理 溶栓、取栓治療 抗血小板治療 他汀治療 積極血管檢