1、胃癌圍手術(shù)期護理,普外一科 馬瑞,胃癌是常見的消化道癌腫之一，其居全球腫瘤發(fā)病率和死亡率第二位，其發(fā)病率和死亡率在不同年齡、各國家地區(qū)和種族有較大差異，男性發(fā)病率和死亡率居高于女性，男女比例約為 2:1，發(fā)病年齡以中老年居多，55-70歲為高發(fā)年齡段。胃癌起源于胃壁最表層的粘膜上皮細胞，可發(fā)生于胃的各個部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁門區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。手術(shù)是胃癌主要和傳統(tǒng)的治療手段，主要包括胃部癌灶的切除、及盡可能清掃干凈胃癌最可能轉(zhuǎn)移到的淋巴結(jié)。,胃癌的發(fā)病機制,胃癌的發(fā)病機制,其發(fā)病原因不明,可能與多種因素，如生活習慣、飲食種類、環(huán)境因素、遺傳素質(zhì)、精神因素等

2、有關(guān)，也與慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、手術(shù)后殘胃 ，以及長期幽門螺桿菌(HP)感染等有一定的關(guān)系。,胃癌的好發(fā)部位,胃癌好發(fā)部位以胃竇部為主， 占一半，其次是胃底賁門部約占1/3，胃體較少。,胃癌分型（一）大體分型,1早期胃癌 癌組織限于粘膜層和粘膜下層，無論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱為早期胃癌。其分型簡化為三型：隆起型、平坦型、凹陷型。微小胃癌為早期胃癌的始發(fā)階段，以直徑0.5cm 以下胃癌為微胃癌，0.61.0cm胃癌為小胃癌，統(tǒng)稱為微小胃癌。胃粘膜活檢病診斷為胃癌，而手術(shù)切除標本經(jīng)病理節(jié)段性連續(xù)切片組織病理學檢查未能發(fā)現(xiàn)癌組織稱為一點癌，通常認為是微小胃癌的特殊的罕見表現(xiàn)。,胃

3、癌分型（一）大體分型,2進展期胃癌 癌組織浸潤達肌層或漿膜層稱為進展期胃癌，也稱為中、晚期胃癌，一般把癌組織浸潤肌層稱為中期，超肌層稱為晚期胃癌。其大體分型為九型：結(jié)節(jié)蘸傘型、盤狀傘型、局部潰瘍型、浸潤潰瘍型、局部浸潤型、彌漫浸潤型、表面擴散型、混合型、多發(fā)癌。,胃癌分型（二）組織學分型,本分型是以癌的組織結(jié)構(gòu)、細胞形狀和分化程度為依據(jù)，主要分為普通類型和特殊類型。 1普通類型 乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌。 2特殊類型 腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌、胃潰瘍癌變。 3Laurens分型 根據(jù)細胞形態(tài)與組織化學，把組織學類型分為腸型、彌漫型兩型。研究表明：腸型分化程度較

4、高，多見于老年人，惡性程度低，預(yù)后較好；而彌漫型恰恰相反。,癥狀體征,早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀。當臨床癥狀明顯時，病變已屬晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期癥狀，以免延誤診治。,癥狀體征,1.早期表現(xiàn) 上腹不適是胃癌中最常見的初發(fā)癥狀，約80%患者有此表現(xiàn)，與消化不良相似，如發(fā)生腹痛，一般都較輕，且無規(guī)律性，進食后不能緩解。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫(yī)時也易被誤認為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況，應(yīng)給予進一步檢查，以免漏診：既往無胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛，經(jīng)治療無效；既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律性改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但短期內(nèi)又有發(fā)作者，也

5、應(yīng)考慮胃癌的可能性，及時作進一步檢查。將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的癥狀，部分患者是因進食過多會引起腹脹或腹痛而自行限制進食的。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步癥狀，需要引起重視。早期胃癌患者一般無明顯的陽性體征，大多數(shù)患者除全身情況較弱外，僅在上腹部出現(xiàn)深壓痛。,癥狀體征,2.晚期表現(xiàn) 當胃癌發(fā)展擴大，尤其在浸潤穿透漿膜而侵犯胰腺時，可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射。癌腫毒素的吸收，可使患者日益消瘦、乏力、貧血，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。癌腫長大后，可出現(xiàn)梗阻癥狀，賁門或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門梗阻癥狀，腹部還可捫及腫塊。癌腫表面形成潰瘍時，則出現(xiàn)嘔血

6、和黑便。至于轉(zhuǎn)移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大和腹水的出現(xiàn)，更是晚期胃癌的證據(jù)。,圍手術(shù)期護理,1.術(shù)前護理,1.1 心理護理 胃癌患者在心理和生理兩方面受到折磨，加之手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，患者易產(chǎn)生焦慮、悲觀等心理，渴望得到親友、醫(yī)護人員的關(guān)懷和體貼。護士要根據(jù)患者的文化程度、職業(yè)特點、性格特征以及患者對病情了解程度等做具體分析，進行耐心細致的心理疏導;向患者講解治療過程，分析手術(shù)的可行性、必要性，解釋手術(shù)是唯一有效的治療方法;詳細交代相關(guān)注意事項，科學、合理解釋患者及家屬提出的問題，增強患者的信心，使患者保持良好的心理狀態(tài)，主動配合治療及護理 .,1 術(shù)前護理,1.2 術(shù)前營

7、養(yǎng)護理 胃癌患者一般出現(xiàn)癥狀就診時，已是中、晚期，機體消耗大，常出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀。應(yīng)調(diào)查飲食，注意少食多餐，進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化、無刺激性的少渣飲食，半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。經(jīng)口進食、不能滿足機體需要時、根據(jù)醫(yī)囑靜脈補充高能量營養(yǎng)或要素飲食 .,1 術(shù)前護理,1.3 術(shù)前準備 常規(guī)驗血、尿、出凝血時間，備血，做心、肺、腎功能檢查、病變部位的CT檢查等，盡可能全面、正確地評估患者對手術(shù)的耐受性，決定是否手術(shù)或選擇適宜的手術(shù)方式 .,1 術(shù)前護理,1.4 術(shù)前其他準備 對幽門完全梗阻者術(shù)前禁食，必要時行胃腸減壓，每晚用生理鹽水500 1000 ml洗胃1次，補充液體及電解質(zhì)。對幽門不完全

8、梗阻者術(shù)前3d給予流質(zhì)飲食，每晚洗胃1次，術(shù)前1 d禁食并給予補液。術(shù)前晚用溫鹽水或肥皂水灌腸。密切觀察患者睡眠情況，適當給予鎮(zhèn)靜、安眠藥物，保證患者能充分休息。術(shù)日晨置胃管、導尿管，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射硫酸阿托品0. 5 mg、魯米那鈉0. 1 g。,2 術(shù)后護理,2.1 常規(guī)護理 保持病室安靜、清潔、舒適，保持室溫為2022 ，濕度為60% 70%。術(shù)后應(yīng)進行監(jiān)護，全麻未清醒前按全麻常規(guī)護理，嚴密觀察生命體征變化，常規(guī)氧氣吸入，待麻醉完全清醒，血壓、脈搏平穩(wěn)后半坐臥位，有利于呼吸和腹腔引流，還可減少傷口縫合處張力，減輕疼痛不適。鼓勵患者深呼吸，必要時協(xié)助咳嗽或給予霧化吸入，讓患者勤翻身

9、，并盡早下床活動，預(yù)防肺部感染及其他并發(fā)癥。,2 術(shù)后護理,2.2 皮膚護理 胃癌患者因抵抗力低，身體各部位易發(fā)生感染，應(yīng)每日為患者以溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。對于長期臥床患者，應(yīng)定時使其更換臥位，骨隆突處應(yīng)墊以橡膠圈、氣圈，并用酒精定期給予按摩，促進血液循環(huán)。要保持床鋪清潔、干燥、平整，避免潮濕、摩擦以及排泄物刺激患者皮膚，防止發(fā)生壓瘡。應(yīng)鼓勵和指導患者做床上肢體運動，以防血栓性靜脈炎的發(fā)生。,2 術(shù)后護理,2.3 保持呼吸道通暢 術(shù)后患者返回病房后應(yīng)使其絕對去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以利分泌物流出。全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后使患者取半臥位，定時為其翻身、拍背。予以霧化吸入， 2次/d。機械深

10、度排痰 2次/d。指導患者深呼吸、有效咳嗽，保持呼吸道通暢，早期使用足量有效抗生素。,2 術(shù)后護理,2.4飲食護理 密切觀察患者有無腹脹及腸蠕動情況，一般待肛門排氣后根據(jù)約67 d拔出胃管，給予試飲水，觀察有無腹痛腹脹等不適，第2天進無渣飲食，由于胃容量減少了，讓患者少量多餐，以免因過量飲食而導致胃的急性擴張，69 d進流質(zhì)飲食，1015 d進半流質(zhì)，16 d后普食，在飲食上應(yīng)以高蛋白高熱量高維生素為主，營養(yǎng)均衡，搭配合理。但如進食后病人出現(xiàn)惡心、腹脹等癥狀，仍應(yīng)暫停進食。,2 術(shù)后護理,2.5 引流管的護理 (1)持續(xù)胃腸減壓，保持胃管通暢。有效的負壓吸入，以減少胃內(nèi)容物對吻合口的刺激，預(yù)防

11、吻合口水腫和吻合口瘺。觀察胃液的顏色及24 h的引流量，并準確記錄。如有阻塞，可用生理鹽水沖洗，量不超過20 ml，并作相應(yīng)的吸出，避免負壓過大，沖洗液過多而引起出血，如有鮮血抽出，必須及時報告醫(yī)生處理。胃管應(yīng)妥善固定，每日更換膠布，不可隨意移動，并注意有無脫落，每日口腔護理12次預(yù)防口腔感染。,2 術(shù)后護理,(3)腹腔引流管的護理。每日更換引流袋，以防逆行感染，定時擠捏引流管，使其保持通暢，避免受壓扭曲堵塞。妥善固定，防止改變體位致使引流管脫出。嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并準確記錄，一般在24 h內(nèi)量較多，為淡紅色滲出液，以后逐漸減少。如引流液為鮮紅色，且超過500 ml，應(yīng)考慮有出血，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理,3 出院指導,(1)保持心情舒暢，適量活動，避免勞累及受涼。(2)飲食定量、適量、宜清淡，避免進生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性飲食，多食用蔬菜及水果，不食脹氣、油脂重、過甜食物。餐后臥床休息