1、,crrt的適應(yīng)證及治療劑量設(shè)置,crrt 定 義,“any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 任何一種旨在替代受損/減弱的腎功能而進(jìn)行的/持續(xù)至少24小時的體外循環(huán)血液凈化治療。,bellomo r., ronco c., mehta r, nomencla

2、ture for continuous renal replacement therapies, ajkd, vol 28, no. 5, suppl 3, november 1996,21世紀(jì)重癥領(lǐng)域重要發(fā)展,1970s .1980s 2000s,crrt的臨床適應(yīng)證:,r.l. metha. blood purification 2001; 19: 227-232,腎臟替代 危及生命的適應(yīng)證： 高鉀血癥 酸血癥 肺水腫 尿毒癥并發(fā)癥 溶質(zhì)控制 脫水 調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡,腎臟支持 營養(yǎng) chf時的脫水 細(xì)胞因子清除（膿毒血癥） 癌癥化療 ards時的呼吸性酸中毒 mof時的液體管理,crr

3、t的icu臨床適應(yīng)證,r.bellomo, c.ronco. critical care 2000 4: 339-345,非梗阻性少尿（尿量30mmol/l） 高鉀血癥（k6.5 mmol/l）或血鉀迅速上升 臨床顯著的器官水腫（特別是肺水腫）,嚴(yán)重的進(jìn)行性血鈉紊亂（na180或39.5）,crrt的icu臨床適應(yīng)證,bruce a. molitoris. critical care nephrology 2005. 151-154,a e i o u,酸中毒,電解質(zhì)紊亂,中毒,超負(fù)荷,尿毒癥,crrt的icu臨床適應(yīng)證,bruce a. molitoris. critical care ne

4、phrology 2005. 151-154,9,crrt icu標(biāo)準(zhǔn),icu病房采用crrt的目的主要有兩大類 重癥患者并發(fā)腎功能損害 2 非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等,急性腎功能衰竭、 全身感染、 全身炎癥反應(yīng)綜合征、 心臟手術(shù)后、,重度血鈉異常、 頑固性心力衰竭、 橫紋肌溶解、 中毒,crrt在arf中的作用,清除毒素（尿素、肌酐） 調(diào)節(jié)電解質(zhì)和水平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡 防止腎臟組織的進(jìn)一步損傷 促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù),crrt在chf中的作用,每時每刻 (24小時/7天) 的維持液體平衡（所有crrt治療） 減少腹水和外周水腫 減輕肺水腫

5、使心臟充盈壓恢復(fù)正常 全天候維持電解質(zhì)和酸 / 堿平衡（cvvhd和cvvhdf） 電解質(zhì)的透析控制 碳酸氫鹽或乳酸鹽緩沖液的輸注 可能防止腎臟的進(jìn)一步損害或延長腎功能不全的時間 可能減少住院天數(shù),refractory congestive heart failure: overview and application of extracorporeal ultrafiltration, paul blake and emil p. paganini, advances in rrt, vol 3, no2 (april), 1996: pp 166-173,crrt在全身感染/膿毒癥中的作用

6、,推薦意見：膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需rrt，應(yīng)采用crrt。（2d） 若無合并aki，不建議早期行crrt治療 2014中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南,治療時機(jī),法國12個icu的80例患者的前瞻性隨機(jī)、多中心研究嚴(yán)重膿毒癥 /膿毒性休克患者早期（24小時內(nèi)）使用crrt是有害的,didier payen. impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled trial. crit

7、care med 2009 vol. 37, no. 3,治療時機(jī),來自23個icu的觀察性隊列研究（renal）發(fā)現(xiàn)，早期達(dá)到rifle-i （aki 1期）到crrt的時間間隔應(yīng)用crrt并未提高28 d及90 d 生存率,min jun.timing of renal replacement therapy and patient outcomes in the randomized evaluation of normal versus augmented level of replacement therapy study.crit care med. 2014,42(8):1756

8、-1765,治療時機(jī),早期使用2 l/h的持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（cvvh）并不能減少膿毒癥相關(guān) 炎性介質(zhì)，如白細(xì)胞介素（il-6、il-8、il-10）、tnf-，也不能改善膿毒癥 引起的器官功能障礙，對無嚴(yán)重急性腎衰竭的mods患者不建議行cvvh治療,ronco c. effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:a prospective randomised trial. lancet,2000,炎癥介質(zhì),器官功能障礙,全

9、身炎癥反應(yīng)綜合征： 推薦意見:適合非手術(shù)治療的sap患者宜盡早(72小時內(nèi))接受血液濾過c級 2011 icu中血液凈化的應(yīng)用指南,crrt在急性重癥胰腺炎中的作用,治療時機(jī),小樣本rct研究發(fā)現(xiàn)，72小時內(nèi)開始血濾的非手術(shù)sap患者的 臨床癥狀明顯緩解、第14天的胰腺ct評分和第10天apache ii 評分顯著降低，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低,毛恩強(qiáng), 湯耀卿.短時血液濾過對重癥胰腺炎的影響. 中華外科雜志. 1999,治療時機(jī),小樣本rct研究顯示，發(fā)病48小時內(nèi)接受cvvh，其改善血流 動力學(xué)和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時開始血濾的療效,jiang hl. influence o

10、f continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis. world j gastroenterol.2005,推薦意見:創(chuàng)傷患者早期應(yīng)用cvvh有臨床價值 2011 icu中血液凈化的應(yīng)用指南,crrt在創(chuàng)傷中的作用,治療時機(jī),bauer m. prophylactic hemofiltration in severely traumatized patients: effects on post-traumatic organ dysfunction syndrome. intensive ca

11、re med.2001,24例無arf的創(chuàng)傷患者隨機(jī)對照研究顯示，預(yù)防性血液濾過 并不影響疾病嚴(yán)重度，同時可提高心輸出量和組織氧攝取,推薦意見:心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早rrt治療 2011 icu中血液凈化的應(yīng)用指南,crrt在心臟手術(shù)后的作用,治療時機(jī),gummert jf. requirement for renal replacement therapy in patients undergoing cardiac surgery. thorac cardiovasc surg. 2004,心臟手術(shù)患者術(shù)后常常并發(fā)氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷，若并發(fā)arf，死亡率極高，cpb(體外循環(huán)

12、)術(shù)后出現(xiàn)尿量開始減少、液體過負(fù)荷等需要盡早接受rrt治療，而盡快接受crrt治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù),圍手術(shù)期多因素導(dǎo)致aki,推薦意見:高鈉和低鈉血癥均可接受rrt治療，但介入時機(jī)仍不明確 2011 icu中血液凈化的應(yīng)用指南,crrt在重度血鈉異常中的作用,治療時機(jī),原則上，重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)血液濾過，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常,使用crrt糾正高鈉血癥或低鈉血癥安全性良好,ji dx. continuous veno-venous hemofiltration in the treatment of acute

13、severe hyponatremia: a report of 11 cases. int j artif organs. feb 2007,陳立平. 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療急性高鈉血癥. 中南大學(xué)學(xué)報. 2006,治療原則,急性低鈉血癥（48小時內(nèi)血鈉降至120mmol/l以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時內(nèi)提高血清鈉5mmol/l，然后以12mmol/l/h的速率將血鈉提高到130mmol/l，然后維持在130135mmol/l水平 慢性低鈉血癥時，第一個24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/l，此后每24h不超過8 mmol/l；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變 高鈉血癥，

14、血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓 必須注意調(diào)整crrt配方,推薦意見:頑固性心力衰竭藥物治療無效時，可選用血液濾過治療。b級 2011 icu中血液凈化的應(yīng)用指南,crrt在頑固性心力衰竭中的作用,治療時機(jī),200例患者的rct研究級證據(jù)顯示，治療48小時后，血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組；90天時，患者再入院接受血濾治療率顯著降低,costanzo mr. ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensate

15、d heart failure. j am coll cardiol. 2007,治療時機(jī),小樣本rct研究顯示級證據(jù)，血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加,libetta c. intermittent haemodiafiltration in refractory congestive heart failure: bnp and balance of inflammatory cytokines. nephrol dial transplant. 2007,crrt在ards中的作用,維持酸堿平衡 液體控制 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 清除毒素,一位經(jīng)過高容量cv

16、vh治療的患者有明顯的氧分壓/吸入氣體氧含量(pao2/fio2)比值的改善。,acute renal failure in sepsis from pathophysiology to therapy by claudio ronco at the era edta congress 2006 in glasgow,crrt擠壓綜合征,myoglobin clearance by super high-flux hemofiltration in a case of severe rhabdomyolysis. critical care 2005.,myo weight:17,000d,c

17、rrt在橫紋肌溶解中的作用,維持液體、電解質(zhì)、酸/堿平衡 防止對腎臟組織的進(jìn)一步損傷 通過對流清除小分子到中分子溶質(zhì),治療時機(jī),小樣本rct研究顯示橫紋肌溶解患者接受堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療，血液中肌紅蛋白清除比率顯著高于單純堿化尿液,peltonen s. the effect of combining intermittent hemodiafiltration with forced alkaline diuresis on plasma myoglobin in rhabdomyolysis. acta anaesthesiol scand. 2007,推薦意見:植物毒素(如蠅蕈毒素)

18、、動物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物，多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療 2011 icu中血液凈化的應(yīng)用指南,crrt在中毒中的作用,百草枯,毒蘑菇,毒蘑菇,血液灌流,采用動脈血液體外分流的技術(shù)，動脈血流入灌流器時受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng)。血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對血液某些成分進(jìn)行吸附粘除或加工處理,crrt,cvvh 毒鼠強(qiáng) 低流量血液透析如丙戊酸鈉中毒 血液透析序貫cvvhd如金屬鋰中毒 高效血液透析萬古霉素過量 cavhd乙二醇中毒,中毒患者的救治需要緊急進(jìn)行，因此難以對治療時機(jī)進(jìn)行對比研究，理

19、論上一旦明確診斷，即需盡早治療,crrt的劑量,為什么要關(guān)注crrt劑量,crrt治療劑量與預(yù)后,crrt治療劑量與預(yù)后,35ml/kg/h和45ml/kg/h在提高aki患者存活率方面優(yōu)于20ml/kg/h 45ml/kg/h治療劑量可以改善膿毒癥aki患者的存活率,因此ronco提出 替代腎臟治療的劑量 20-35ml/kg/h 糾正氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)、酸堿失衡 治療膿毒癥的劑量 42.8ml/kg/h 清除膿毒癥和mods的炎癥介質(zhì),atn研究是一項包括1124例危重癥患者的多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗（2003-2007） 研究受試者被隨機(jī)分配到強(qiáng)化治療組或非強(qiáng)化治療組 根據(jù)sofa評分

20、將研究受試者分為血流動力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定，然后分配適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?強(qiáng)化治療組：cvvhdf 35ml/kg/h或sled 6/w; ihd 6/w 非強(qiáng)化治療組：cvvhdf 20ml/kg/h或sled 3/w; ihd 3/w 終點(diǎn)指標(biāo)：60天全因病死率 兩組在60天全因 死亡率、腎功能恢 復(fù)以及減少其他臟 器功能衰竭上無顯 著差異,53.6% vs 51.5%，p=0.47,renal研究，2005-2008前瞻隨機(jī)平行對照研究（澳大利亞和新西蘭35個icu） 治療劑量為40ml/kg/h和25ml/kg/h 主要終點(diǎn)90天病死率 次要終點(diǎn) 28天病死率、icu病死率、住院病死率、終止腎臟

21、替代治療、icu住院日、總住院日、機(jī)械通氣時間、腎臟替代治療時間、90天透析狀態(tài)、新出現(xiàn)器官功能衰竭,高劑量組40ml/kg/h與低劑量組25ml/kg/h比較并不能改善患者90天存活率,44.7% vs 44.7%,crrt治療劑量不重要？,crit care med 2008; 36:s229s237,53,crrt治療aki劑量之爭,治療模式 cvvh 預(yù)設(shè)劑量 20/35/45 ml/h/kg 實際完成劑量 85% 生存率 41%/57%/58%,治療模式 cvvh/cvvhdf 預(yù)設(shè)劑量 25/43 ml/h/kg 實際完成劑量 87%/83% 生存率 39%/59%,治療模式 cvvhdf 預(yù)設(shè)劑量 22/36