1、吞咽功能障礙的評估與護理,常州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 唐粉娟,1,2020/8/25,內(nèi)容,2,2020/8/25,吞咽障礙的概述,吞咽障礙的定義,引起吞咽障礙的疾病,吞咽障礙的并發(fā)癥,3,2020/8/25,吞咽障礙的概述定義,吞咽障礙(dysphagia，swallowing disorders) 指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口腔送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難。,4,2020/8/25,吞咽障礙的概述定義,狹義的吞咽障礙 是指從外部攝取的食物和水份通過口 腔、咽和食管進入到胃的過程中所出現(xiàn)的問題。,5,2020/8/25,吞咽障礙的概

2、述定義,廣義的吞咽障礙 攝食一吞咽障礙可以理解為由于情感、認知、感覺或從嘴到胃移送物質(zhì)過程中的運動行為和解剖等原因出現(xiàn)的異常，導致上述的吞咽過程發(fā)生障礙。 包括攝食障礙和吞咽障礙兩個內(nèi)涵。 可以將攝食一吞咽障礙簡稱為吞咽障礙，但需要從本質(zhì)意義上將兩者區(qū)分開。 攝食障礙是指由于精神心理認知等方面的問題引起的行為和行動異常導致的吞咽和進食困難。 吞咽障礙是指解剖和生理學異常引起的吞咽困難。,6,2020/8/25,吞咽障礙的概述 引起吞咽障礙的疾病,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病:如腦卒中、帕金森病、放射性腦病、腦外傷、第四腦室腫瘤、腦干或小腦病變(卒中，外傷，炎癥或腫瘤)、腦癱、手足口病后腦干腦炎、舞蹈病

3、、脊髓灰質(zhì)炎累及球部、嚴重認知障礙或癡呆等。 2.顱神經(jīng)病變：見于多發(fā)性硬化癥、運動性神經(jīng)元病、吉蘭一巴雷綜合征等。 3.神經(jīng)肌肉疾?。?4.口咽部器質(zhì)性疾病： 5.食管器質(zhì)性病變： 6.其他：精神心理因素：如抑郁癥、癔病、神經(jīng)性厭食癥；牙列不齊或缺齒、口腔潰瘍、口腔干燥；氣管插管或切開；減少唾液分泌或影響精神狀態(tài)的藥物等。,7,2020/8/25,吞咽障礙的概述并發(fā)癥,8,2020/8/25,吞咽障礙的評估目的,提供吞咽困難的解剖和生理學依據(jù),確定吞咽困難是否存在,確定患者有關誤吸的危險因素,是否需要改變營養(yǎng)方式,為進一步檢查和治療提供依據(jù),9,2020/8/25,10,吞咽障礙的評估分類及

4、區(qū)別,篩查,篩查目的：找出吞咽障礙的 高危人群，決定 是否需作進一步檢查 篩查方法：量表法和檢查法,臨床功能評估,儀器檢查,10,2020/8/25,吞咽障礙的評估篩查方法,1.進食評估問卷調(diào)查工具-10（eating assessment tool,EAT-10）：有10項吞咽障礙相關問題，每項評分分為4個等級，0分無障礙，4分嚴重障礙，一般總分在3分以上視為吞咽功能異常；EAT-10有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征；與飲水試驗合用，可提高篩查試驗的敏感性和特異性。,11,2020/8/25,2.反復唾液吞咽試驗,指標：觀察喉部能否上升、下降2CM 方法：食指下頜窩 中指舌骨

5、 無名指甲狀軟骨 小指環(huán)狀軟骨,12,2020/8/25,吞咽障礙的評估篩查方法,3.洼田飲水試驗：由日本人洼田俊夫在1982年設計，通過飲用30 ml水來篩查患者有無吞咽障礙 方法：在5秒鐘內(nèi)將30ml水一次喝完，觀察所需時間和嗆咳情況 標準： 1級（優(yōu)）正常,能順利的1次將水咽下 2級（良）分2次以上,能不嗆咳的咽下 3級（中）能1次咽下但有嗆咳 4級（可）分2次以上咽下但有嗆咳 5級（差）頻繁嗆咳不能全部咽下 正常：1級 5 s之內(nèi)完成 可疑：1級 5s以上完成；2級 異常：3、4、5級,13,2020/8/25,吞咽障礙的評估篩查方法,4.GUSS吞咽功能評估量表(the guggin

6、g swallowing screen，GUSS) 該量表分為兩部分，連續(xù)進行。 第一部分(初步評價)：少量唾液的吞咽試驗(1 mL左右)，評估警惕性、自主咳嗽、清嗓動作、唾液吞咽動作； 第二部分為：包括糊狀、液體、固體的吞咽試驗，評估吞咽功能、不隨意咳嗽、流涎、聲音改變。 GUSS對危險程度分級如下：0分9分為重度，l0分 14分為中度，l5分19分為輕度，20分為無危險。 同時，該量表提出了不同層級的嚴重后果以及針對性飲食與治療建議。以14分為判斷誤吸風險的界限,14,2020/8/25,吞咽障礙的治療目的,減少吸入性肺炎 的發(fā)生機會,減少使用鼻飼機會,增強用口進食的 能力及安全性,增加進

7、食樂趣,15,2020/8/25,吞咽障礙的治療方法, 對患者、家屬及照顧者的健康教育 攝食直接訓練 改良姿勢或食物質(zhì)地以減少吞咽困難 基礎訓練 (口、顏面功能訓練) 可以改善患者進食功能，主要包括一些感官刺激、口部運動等 電刺激治療 可以立即獲得進食功能的改善,即時效應明顯，可作為綜合治療的重要組成部分, 如 VitalStim 等 擴張治療 解決環(huán)咽肌功能障礙導致的吞咽困難,16,2020/8/25,吞咽障礙的治療攝食直接訓練,口腔護理吞咽管理攝食訓練的前提 改善和維持口腔衛(wèi)生是一種適宜、有效的治療措施。 口腔護理的程度與質(zhì)量是吸入性肺炎另一個強有力的預測因素。 研究表明，在吸入性肺炎相關

8、的因素列表中，口腔衛(wèi)生和齲齒的數(shù)目 在七項因素中占據(jù)第二和第三位。 口腔的清潔度會直接影響日常的唾液誤吸后是否發(fā)生肺炎的風險。,17,2020/8/25,吞咽障礙的治療攝食直接訓練食物的形態(tài)及選擇,稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁、咖啡 濃流質(zhì)：麥片飲料、加入加稠劑的水、湯、蛋羹 糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等 半固體：爛飯、軟面包等,18,2020/8/25,質(zhì)地幼滑 濕潤但不可溢出水分或汁液 容易搓成食團 適當?shù)恼{(diào)味及溫度控制 顧及吞咽能力、牙齒狀況、身體狀況及個人喜好,吞咽障礙的治療攝食直接訓練食物的形態(tài)及選擇,19,2020/8/25,吞咽障礙的治療攝食直接訓練避免/謹慎選擇的食物,

9、 干或易松散的食物，如餅干、干蛋糕、炒飯 要多加咀嚼的食物 ，如大塊的肉、花生 粘性高的食物，如年糕、糯米 混合質(zhì)地的食物，如湯泡飯、稀肉碎粥 有骨、有刺的食物,20,2020/8/25,吞咽障礙的治療攝食直接訓練進食時注意事項,緩慢地進食 一口量：即最適于吞咽的每次攝食入口量 正常人約為 20ml,過多或過少都不適宜，患者開始進食時每次只放少量食物入口，逐漸增加 進食后用水沖去咽喉積聚物 兼顧食物的色、香、味及溫度等, 感官刺激：如味道、粘性 空吞咽與交互吞咽 每次進食吞咽后，應反復再作幾次空吞咽，使食團全部咽下，然后再進食，也可食物與水交互進行吞咽,21,2020/8/25,吞咽障礙的治療

10、攝食直接訓練協(xié)助患者進食,昏迷患者禁忌以口進食 嚴重認知障礙患者暫停經(jīng)口進食 避免嘈雜的環(huán)境 只吃合適形態(tài)的食物 必要時禁止患者飲水（或其他液體飲品） 進食時身體坐直,給予口頭提示 盡量鼓勵患者自己進食 跟食物一起處理藥物 藥片磨成粉狀后加入糊狀食物或飲料內(nèi) 藥水加入合適形態(tài)的食物中,22,2020/8/25,吞咽障礙的治療攝食直接訓練進食時的最佳體位,臥床患者: 一般取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)。此時食物不易從口中漏出，利于食物向舌根運送，可減少逆流和誤咽的危險。,23,2020/8/25,吞咽障礙的治療攝食直接訓練進食時的最佳體位,能下床者: 一般

11、的進食坐姿,取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30，此時使舌骨肌的張力增高,喉上抬,食物容易進入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80，此時健側(cè)咽部擴大，便于食物進入，以防止誤咽。,24,2020/8/25,吞咽障礙的治療方法,感官刺激,聲門上吞咽,用力 吞咽法,門德爾森手法,口部運動 體操,口、顏面功能訓練,25,2020/8/25,吞咽障礙的治療口、顏面功能訓練 感官刺激,熱刺激：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽功能的敏感性 冷刺激：使肌張力降低，促進感覺 摩擦感：使肌張力正?；?振動感：增加本體感覺輸入，使張力正常 拍感、掃感：增加口部意識，刺激低張肌肉 壓感：把食物送入口中時，增加湯匙下壓舌部的力量，促

12、進本體感覺,26,2020/8/25,吞咽障礙的治療口、顏面功能訓練 口部運動體操,27,2020/8/25,口面部：唇、舌 閉唇運動：張開口，將棉棒放在雙唇之中，緊閉雙唇，抵抗棉球棒抽出 圓唇運動:吹口哨運動 唇音練習：寶貝、版本、冰雹；發(fā)奮、方法、反復,吞咽障礙的治療口、顏面功能訓練 口部運動體操,28,2020/8/25,舌運動 側(cè)伸、上抬、前后、牽拉（紗布）、抵抗、舌運動器,吞咽障礙的治療口、顏面功能訓練 口部運動體操,29,2020/8/25,下頜 張口：讓病人盡量張口，將2、3個壓舌板放入上下齒之間 逐步增加壓舌板以加大開口度,將手心放在下頜上， 手往上推，抵抗下頜往下 咬合：咬住

13、壓舌板、牙膠，抵抗拉出,吞咽障礙的治療口、顏面功能訓練 口部運動體操,30,2020/8/25,軟腭 冰刺激腭弓：壓舌板壓住舌頭，暴露會厭，囑患者發(fā)“ 啊”并觀察運動情況，冰棒快速自內(nèi)向外、自下而上地劃過軟腭 發(fā)音對比：分辨鼻音與非鼻音，讓患者發(fā)“na(-)，ba(-)”、“爸、媽”、 “bo、mo”、“被、妹”,吞咽障礙的治療口、顏面功能訓練 口部運動體操,31,2020/8/25,舌骨 發(fā)假聲：用力發(fā)“k、g”音，感覺舌根接觸到上顎 干吞咽：如果吞咽時感覺頸部（喉結(jié)）有東西上提及下降， 不要讓它掉下來，利用你的肌肉將它保持在上方數(shù)秒 手指抵下頜：吞咽時，用拇指頂住下頜，拇指用力向上，抵 住舌根,吞咽障礙的治療口、顏面功能訓練 口部運動體操,32,2020/8/25,吞咽障礙的治療口、顏面功能訓練 門德爾森手法 (MendelsohnManeuver),目的：可幫助提升咽喉以助吞咽功能 步驟： a.進食一小口食物 b.咀嚼 c.吞咽 d.以食指及拇指將環(huán)甲骨上推,33,2020/8/25,目的：在吞咽前及吞咽時關閉聲帶，保護氣管避免發(fā)生誤吸 步驟： 深深吸一口氣后閉住氣。 保持閉氣狀態(tài)，同時作吞咽動作（12個） 吞咽后立即咳嗽,吞咽障礙的治療口、顏面功能訓練 聲門上吞咽,34,2020/8/25,吞咽障礙的治