1、隊(duì)列研究 （ Cohort Study ）,流行病學(xué)教研室,隊(duì)列原意是指古羅馬軍團(tuán)中的一個(gè)分隊(duì)，流行病學(xué)家加以借用，表示有共同經(jīng)歷或共同狀態(tài)的一群人，例如一組出生隊(duì)列有相同的出生年代，一組吸煙隊(duì)列有共同的吸煙經(jīng)歷。,引言,大多數(shù)慢性病都是歷時(shí)多年的一個(gè)過程所形成。在此期間發(fā)生的許多事件都可能起致病作用。 隊(duì)列研究通過對(duì)某一人群在某種病尚未明顯發(fā)生前，某個(gè)（或某些）可能起病因作用或保護(hù)作用的事件的后果進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)，進(jìn)行從“因”觀“果”的流行病學(xué)研究。,引言,研究對(duì)象是加入研究時(shí)未患所研究疾病的一群人，根據(jù)是否暴露于所研究的病因（或保護(hù)因子）或暴露程度而劃分為不同組別，然后在一定期間內(nèi)隨訪觀察不同

2、組別的該?。ɑ蚨喾N疾?。┑陌l(fā)病率或死亡率。如果暴露組（或大劑量組）的率顯著高于未暴露組（或小劑量組）的率，則可認(rèn)為這種暴露與疾病存在聯(lián)系，并在符合一些條件時(shí)有可能是因果聯(lián)系。,引言,隊(duì)列研究所觀察的結(jié)局是可疑病因引起的效應(yīng)（發(fā)病或死亡），除了所研究的一種病，還可能與其他多種疾病也有聯(lián)系，這樣就可觀察一個(gè)因素的多種效應(yīng)，而這正是隊(duì)列法不可取代的用途。,引言,第一節(jié) 概 述 第二節(jié) 設(shè)計(jì)與實(shí)施 第三節(jié) 資料的整理與分析 第四節(jié) 偏倚及其控制 第五節(jié) 優(yōu)缺點(diǎn),概 述,一 病因研究步驟 二 基本概念 三 基本原理 四 特 點(diǎn) 五 目 的 六 分 類,病因研究步驟,分析性研究,描述性研究,病因推斷,驗(yàn)證

3、病因假設(shè),提出病因線索 形成病因假設(shè),推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系,隊(duì)列研究,流行病學(xué)實(shí)驗(yàn),病例對(duì)照研究,第一節(jié)概述,一 基本概念,暴露(exposure) 指接觸過某種物質(zhì)、具備某種特征或 處于某種狀態(tài) 隊(duì)列(cohort) 有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人 分為固定隊(duì)列和動(dòng)態(tài)隊(duì)列,第一節(jié)概述,根據(jù)研究對(duì)象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對(duì)象分成暴露組與非暴露組 隨訪一定時(shí)間，比較兩組之間所研究結(jié)局(outcome)發(fā)生率的差異，研究暴露因素與研究結(jié)局之間的關(guān)系,二 基本原理,第一節(jié)概述,目標(biāo)人群 未患某研究 疾病,代表性樣本,Yes,No,Yes,No,暴露組,非暴露組,時(shí)間順序,

4、是否暴露某個(gè)危險(xiǎn)因子,結(jié)局（疾?。?隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖,第一節(jié)概述,三隊(duì)列研究的特點(diǎn),1.在時(shí)序上是由前向后的 2.屬于觀察性對(duì)比研究 3.研究對(duì)象按暴露與否進(jìn)行分組 4.是從“因”到“果”的研究,四 分 類,前瞻性隊(duì)列研究 歷史性隊(duì)列研究 雙向性隊(duì)列研究,第一節(jié)概述,時(shí)間順序,過去,現(xiàn)在,將來,歷史性隊(duì)列,雙向性隊(duì)列,前瞻性隊(duì)列,回顧性收集已有的歷史資料,回顧性收集已有的歷史資料,繼續(xù)前瞻性收集資料,前瞻性收集資料,隊(duì)列研究類型示意圖,第一節(jié)概述,前瞻性隊(duì)列研究Prospective Cohort Study,研究隊(duì)列的確定是現(xiàn)在(concurrent) 根據(jù)研究對(duì)象現(xiàn)在暴露分組 需要隨訪

5、(follow-up) 結(jié)局在將來某時(shí)刻出現(xiàn),第一節(jié)概述,優(yōu)點(diǎn),時(shí)間順序增強(qiáng)病因推斷可信度 直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信 能獲得發(fā)病率,缺點(diǎn),所需樣本量大，花費(fèi)大，時(shí)間長(zhǎng) 影響可行性,第一節(jié)概述-前瞻性隊(duì)列研究,應(yīng)用條件,明確地檢驗(yàn)假設(shè) 所研究疾病的發(fā)生率較高,一般不低于5 明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量 可靠的測(cè)量手段 足夠的觀察人群和暴露情況 能完成隨訪的人群 足夠的人、財(cái)、物力,第一節(jié)概述-前瞻性隊(duì)列研究,歷史性隊(duì)列研究 Historical (Retrospective) Cohort Study,根據(jù)研究開始時(shí)研究者掌握的有關(guān)研究對(duì)象在過去某時(shí)刻的暴露情況的歷史材料分組 不需要隨訪，

6、研究開始時(shí)結(jié)局已出現(xiàn),第一節(jié)概述-歷史性隊(duì)列研究,優(yōu)點(diǎn),短期內(nèi)完成資料的收集和分析 時(shí)間順序仍是由因到果 省時(shí)、省力、出結(jié)果快,缺點(diǎn),資料積累時(shí)未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求 需要足夠完整可靠的過去某段時(shí)間有關(guān)研究對(duì)象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料,第一節(jié)概述-歷史性隊(duì)列研究,雙向性隊(duì)列研究 Mixed (Ambispective) Cohort Study,研究隊(duì)列的確定是過去 根據(jù)研究對(duì)象過去某時(shí)刻的暴露情況分組 需要隨訪 結(jié)局可能已出現(xiàn),第一節(jié)概述-雙向性隊(duì)列研究,五 應(yīng)用范圍,檢驗(yàn)病因假設(shè) ( hypothesis) 考核疾病的防治效果 (effect of preventi

7、on) 觀察暴露因素與多種疾病相關(guān)結(jié)局的關(guān)系 研究疾病自然史( natural history of disease),第一節(jié)概述,設(shè) 計(jì) 和 實(shí) 施,一 確定研究目的 二 確定研究因素和結(jié)局 三 選擇研究對(duì)象 四 確定樣本量 五資料收集與隨訪 六 質(zhì)量控制,一 確定研究目的,關(guān)系到研究的成敗。,主要暴露因素 在描述性研究和病例對(duì)照研究的 基礎(chǔ)上確定,二 確定研究因素,可能影響結(jié)局暴露因素 混雜因素 人口學(xué)特征等,暴露測(cè)量,性質(zhì) 定性(quality) 定量(quantity) 方法 訪談 實(shí)驗(yàn)室檢查 查閱記錄,第三節(jié)設(shè)計(jì)與實(shí)施,結(jié)局是研究隊(duì)列中預(yù)期結(jié)果事件,發(fā)病或死亡 某些血清指標(biāo) 分子標(biāo)志

8、的變化 定性或定量,一次研究可有多個(gè)結(jié)局,吸煙,吸煙,慢性支氣管炎,冠心病,肺癌,結(jié)局的測(cè)量 采用國(guó)際或國(guó)內(nèi)通用的標(biāo)準(zhǔn),有足夠符合條件的研究對(duì)象 領(lǐng)導(dǎo)重視、群眾支持 醫(yī)療條件較好，交通較便利 發(fā)病率較高,三 確定研究對(duì)象,研究現(xiàn)場(chǎng),從目標(biāo)人群中抽出的具有代表性的人群 未患所研究疾病 分為暴露人群和非暴露人群,研究人群,暴露人群的選擇,職業(yè)人群 (occupational exposure) 特殊暴露人群 一般人群(general population) 有組織的人群團(tuán)體,非暴露（對(duì)照）人群的選擇,內(nèi)對(duì)照(internal controls) 一群研究對(duì)象內(nèi)部 外對(duì)照(external cont

9、rols) 一群研究對(duì)象外部 不另設(shè)對(duì)照 總?cè)丝趯?duì)照 整個(gè)地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡資料 多重對(duì)照(multiple controls) 兩種或以上的形式,影響樣本大小因素 抽樣方法 暴露組與非暴露組的比例 失訪,四 確定樣本量,影響樣本含量參數(shù),非暴露人群或全人群中所研究疾病的發(fā)病率p0 暴露人群與對(duì)照中疾病發(fā)病率之差 第一類錯(cuò)誤概率 把握度(power) 1-,公式法,樣本大小的計(jì)算,條件 暴露組和對(duì)照組樣本含量相等,：兩個(gè)發(fā)病率的平均值,P1：暴露組預(yù)期發(fā)病率 P0：對(duì)照組預(yù)期發(fā)病率,已知 p0=0.007，RR=2.5，=0.05，=0.1，計(jì)算樣本量 根據(jù)上述條件 Z=1.96， Z=1.

10、282 ，q0=0.993 p1=p0RR=0.0175，q1=0.9825 代入公式得 N=2310 考慮到失訪，實(shí)際上每組需擴(kuò)大10%，即2541人,查表法,條件 已知、 、p0、 RR,基線資料 隨訪 資料收集,五 資料收集與隨訪,基線(base-line)資料 暴露的資料 個(gè)體的其他信息,隨訪(follow-up),隨訪對(duì)象、內(nèi)容和方法 隨訪間隔 隨訪者 觀察終點(diǎn) 觀察終止時(shí)間,觀察終點(diǎn)（end-point） 研究對(duì)象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果 觀察終止時(shí)間 整個(gè)研究工作截止的時(shí)間,查閱紀(jì)錄 調(diào)查詢問 健康或疾病檢查 環(huán)境監(jiān)測(cè)等,資料收集方式,調(diào)查員選擇 調(diào)查員培訓(xùn) 制定調(diào)查員手冊(cè) 監(jiān)督,六 質(zhì)

11、量控制,資 料 的 整 理 和 分 析,一 資料整理表 二 人時(shí)的計(jì)算 三 率的計(jì)算 四 率的顯著性檢驗(yàn) 五 效應(yīng)估計(jì),一 資料整理表,暴露組發(fā)病率=a/(a+b) 對(duì)照組發(fā)病率=c/(c+d) 如果二者差異顯著，并且無明顯偏倚，則暴露因 素與疾病之間有可能存在因果關(guān)系,二 人時(shí)的計(jì)算,精確法 近似法 壽命表法,三 率的計(jì)算,累積發(fā)病率 發(fā)病密度 標(biāo)化死亡比 標(biāo)化比例死亡比,變化范圍 01 適用條件 樣本大，人口穩(wěn)定，整齊的資料,累積發(fā)病率 (cumulative incidence),發(fā)病密度 (incidence density),變化范圍 0 適用條件 觀察時(shí)間長(zhǎng)，人口不穩(wěn)定，存在失訪，

12、 資料不很整齊,標(biāo)化死亡比 (standardized mortality ratio SMR) （1）,變化范圍 0 適用條件 結(jié)局事件的發(fā)生率比較低，無論觀察的時(shí)間長(zhǎng)或短，都不宜直接計(jì)算率時(shí),預(yù)期發(fā)?。ㄋ劳觯?shù)的計(jì)算 以全人口某病的發(fā)?。ㄋ劳觯┞食艘阅硢挝?人口數(shù),標(biāo)化死亡比 (SMR) （2）,標(biāo)化死亡比 (SMR) （3）,SMR=1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)等于標(biāo)準(zhǔn)人群 SMR1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU(xiǎn)大于標(biāo)準(zhǔn)人群， 是標(biāo)準(zhǔn)人群的SMR倍 SMR1 研究人群某病發(fā)病（死亡）危險(xiǎn)小于標(biāo)準(zhǔn)人群,意義 被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險(xiǎn)性是標(biāo)準(zhǔn) 人群的多少倍,標(biāo)化比例死亡比（1）

13、（standardized proportional mortality ratio, SPMR）,變化范圍 0 適用條件 不能得到歷年人口資料，僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡,預(yù)期死亡數(shù)的計(jì)算 以全人口中某病因死亡占全部死亡之比例乘以某單位實(shí)際全部死亡數(shù),標(biāo)化比例死亡比（2）,四 率的顯著性檢驗(yàn),U檢驗(yàn) 直接概率法 二項(xiàng)分布檢驗(yàn) 泊松（Poisson）分布檢驗(yàn) 卡方檢驗(yàn) 計(jì)分檢驗(yàn)（score test）,五 效應(yīng)估計(jì),相對(duì)危險(xiǎn)度 歸因危險(xiǎn)度 歸因危險(xiǎn)度百分比 人群歸因危險(xiǎn)度 人群歸因危險(xiǎn)度百分比 劑量反應(yīng)關(guān)系,相對(duì)危險(xiǎn)度RR（relative risk）,意義 暴露組發(fā)病或死亡的危險(xiǎn)是非暴露

14、組的多少倍 RR值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大,Ie：暴露組率 Io：非暴露組率,意義 吸煙者因肺癌死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的10.7倍 吸煙者因心血管疾病死亡的危險(xiǎn)是非吸煙者的1.7倍,吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RR,（1/10萬人年）,RR與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度,RR95%CI,歸因危險(xiǎn)度AR (Attributable risk),意義 暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量 AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大,或,意義 RR 吸煙對(duì)肺癌的病因?qū)W意義較大 AR 戒煙對(duì)心血管疾病的預(yù)防作用較大， 即公共衛(wèi)生意義較大,RR與AR的區(qū)別,（1/10萬人年）,歸因危險(xiǎn)度百分比

15、 AR%,意義 暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于 暴露的部分占全部發(fā)病或死亡百分比,或,（病因分值 EF）,人群歸因危險(xiǎn)度 population attributable risk PAR,意義 暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小 PAR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大,PAR= ItI0,It：總?cè)巳郝?Io：非暴露組率,人群歸因危險(xiǎn)度百分比 PAR%,意義 PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病（或死亡）的百分比,或,Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤?（人群病因分值）,分析方法 列出不同暴露水平下的發(fā)病率 以最低暴露水平組為對(duì)照，計(jì)算各暴露水平的RR和RD 必要時(shí)，應(yīng)對(duì)率的變化作率的趨勢(shì)性檢驗(yàn),

16、劑量反應(yīng)關(guān)系,表4-10 4059歲男子按初始血清膽固醇分組冠心病6年發(fā)生情況,結(jié)果,隨著血清膽固醇水平的升高，其患冠心病的RR增大，說明存在劑量效應(yīng)關(guān)系,偏倚及其控制,選擇偏倚 失訪偏倚 信息偏倚 混雜偏倚,selection bias,選擇偏倚,研究人群在一些重要因素方面與一般人群或待研究的總體人群存在的差異,產(chǎn)生原因 選擇對(duì)象的方法不當(dāng) 最初選定參加研究的對(duì)象中有人拒絕參加 歷史性隊(duì)列研究中部分檔案丟失或記錄不全 志愿者隊(duì)列 研究開始時(shí)未能發(fā)現(xiàn)早期病人等,預(yù)防為主，抽樣方法正確，嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)選擇對(duì)象,控制,選擇偏倚,lost to follow-up,失訪偏倚,研究對(duì)象因遷移、外出、死

17、于非終點(diǎn)疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊(duì)列所引起的偏倚,控制,設(shè)計(jì)時(shí) 選擇便于隨訪的人群 在計(jì)算的研究樣本的基礎(chǔ)上擴(kuò)大10% 實(shí)施時(shí) 加強(qiáng)對(duì)隨訪員的管理 制定隨訪計(jì)劃和監(jiān)測(cè)措施 期中分析 整理資料時(shí) 對(duì)于有缺項(xiàng)或漏項(xiàng)的對(duì)象進(jìn)行補(bǔ)查,失訪偏倚,information bias,信息偏倚,在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時(shí)所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差,疾病、暴露標(biāo)準(zhǔn)不明確 檢驗(yàn)儀器不精確、檢驗(yàn)技術(shù)不熟 詢問技巧不佳記錄錯(cuò)誤，造假等,產(chǎn)生原因,信息偏倚,控制 提高臨床診斷技術(shù)、明確各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 選擇精確穩(wěn)定的測(cè)量方法 事前調(diào)準(zhǔn)儀器 嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程 同等對(duì)待每個(gè)研究對(duì)象 培訓(xùn)調(diào)查員，提高技巧，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),信息偏倚,confounding bias,與所研究因素和結(jié)果均有聯(lián)系的第三因素在暴露組與對(duì)照組的分布不均衡，混淆了研究因素和結(jié)果間的真實(shí)聯(lián)系,混雜偏倚,研究設(shè)計(jì)階段 限制研究對(duì)象，匹配 分析階段 分層分析、標(biāo)準(zhǔn)化或多因素分析,控制,混雜偏倚,優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu) 點(diǎn),收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚 直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率能測(cè)量特異危險(xiǎn)度和相對(duì)危險(xiǎn)度 獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系 可直接估計(jì)暴露與發(fā)病的聯(lián)系強(qiáng)度，且先因后果，時(shí)間關(guān)系明確，所得聯(lián)系比較可靠 暴露因素的作用可分等級(jí)，便于計(jì)算劑量