1、姑息性手術(shù)聯(lián)合索拉非尼治療肝癌,外科手術(shù)是早期肝癌治療的首選,Couinaud分段法示意圖,20世紀(jì)中葉，肝臟解剖研究初步解決了肝切除平面等問題，使肝癌治療第一次獲得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，由此確立了外科手術(shù)在肝癌治療中的主導(dǎo)地位。,Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6. J Shandong Med Univ 2000;3:20-3.,消融術(shù),0期PST 0, ChildPugh A級,極早期（0） 1 HCC 2cm原位癌,早期 (A) 1個(gè) HCC或3個(gè)結(jié)節(jié) 3cm，PST 0,晚期 (C) 門脈侵犯，N1, M1, PST 12,終末期 (D),肝移植,TACE,手術(shù)切

2、除,根治療法,姑息療法,相關(guān)疾病,有,無,3 個(gè)結(jié)節(jié) 3cm,升高,正常,1個(gè) HCC,門脈壓力/膽紅素,D期PST 2, ChildPugh C級,HCC,中期 (B) 多結(jié)節(jié)，PST 0,AC期PST 02, ChildPugh AB級,手術(shù)切除在肝癌治療中的實(shí)際應(yīng)用,多吉美,姑息性肝切除在晚期肝癌治療仍具價(jià)值,對既不能作姑息性切除,又不適宜作肝動脈栓塞化療或肝動脈栓塞化療效果不良的晚期肝癌,如果切除主病灶不會導(dǎo)致病人死亡或發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,不應(yīng)放棄手術(shù),作主病灶切除后加上積極的綜合治療,作為姑息性的減體積手術(shù)對部分病人仍有裨益 姑息性手術(shù)療效存在爭議，需要開展隨機(jī)對照研究,Arch Su

3、rg.2003;138:100-104.,姑息性手術(shù)后患者存在隱憂,病理證實(shí)肝外轉(zhuǎn)移； 合并脈管癌栓主干和/或一級分支 病理證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 術(shù)后DSA造影有殘存陽性病灶； 病理切緣陽性病灶；,這部分患者術(shù)后仍殘存癌灶，需要進(jìn)一步給予有效的抗癌治療,肝癌手術(shù)切緣缺乏公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)切除邊緣嚴(yán)重影響患者預(yù)后,中華肝膽外科雜志 2005,11（8):515-517.,病理切緣陽性患者生存時(shí)間短、復(fù)發(fā)率高,Ann Surg 2000 April; 231(4): 544551.,P=0.004,1年,3年,5年,切緣陽性,切緣陰性,生 存 率,中位生存時(shí)間（月）,73%,83%,33%,61%,29%

4、,50%,17,54,P=0.004,肝癌術(shù)后DSA陽性者常見,Acta Academiae Medicinae Sinicae 2008,30(4):1141-7.,94例肝癌手術(shù)后DSA陽性患者復(fù)發(fā)率,87.2%,肝癌術(shù)后DSA陽性者常見,Acta Academiae Medicinae Sinicae 2008,30(4):1141-7.,94例肝癌肝切除術(shù)后患者行DSA檢察，并觀察復(fù)發(fā)狀況,肝癌術(shù)后DSA陽性比例,41.5%,DSA陽性者復(fù)發(fā)比例,87.2%,71例肝癌術(shù)后經(jīng)DSA檢查陽性患者中63例（88.7%）復(fù)發(fā),J Surg Onco,2009,100:488-493.,肝癌術(shù)

5、后DSA陽性患者復(fù)發(fā)率高,肝癌合并脈管癌栓的治療,中國原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識推薦對肝癌合并脈管癌栓患者行姑息性肝切除 吳孟超等將癌栓分型并制定治療策略：,Chin Clin Oncol 2009;14(3):259-69.,合并脈管癌栓的肝癌患者術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或癌栓殘留,78.57%,12.5%,肝癌合并脈管癌栓患者術(shù)后復(fù)發(fā)率,Surgery 2009, 137( 4):403-410.,肝癌切除聯(lián)合癌栓取出術(shù)仍易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),肝癌切除聯(lián)合癌栓取出術(shù)后患者復(fù)發(fā)率,30%,World J Surg 1992,16(6):1172-76.,肝癌合并脈管癌栓顯著降低患者術(shù)后生存率,Surg O

6、ncol Clin N Am 2003;12:657.,術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者與腫瘤復(fù)發(fā)和死亡相關(guān),Cancer 2000;88:538-43.,肝癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃價(jià)值有限,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少局限于局部淋巴結(jié)，淋巴結(jié)清掃術(shù)也并不能增加患者的生存時(shí)間。因此單獨(dú)應(yīng)用淋巴結(jié)清掃術(shù)不能控制肝癌的轉(zhuǎn)移，也不能改善患者的預(yù)后。,Br J Surg 2001,88:1463-1466.,BCLC分期中，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者屬于C期(晚期),多吉美是標(biāo)準(zhǔn)治療,姑息性手術(shù)后須聯(lián)合其它治療方法提高療效,晚期HCC的標(biāo)準(zhǔn)治療多吉美,多個(gè)國際性權(quán)威指南推薦作為晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療,索拉非尼可作為晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥,推薦

7、索拉非尼為不能手術(shù)和晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療首選,推薦索拉非尼為BCLC C分期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療,索拉非尼成為第一個(gè)被證實(shí)對晚期肝細(xì)胞癌能改善生存的藥物,亞太地區(qū)肝臟學(xué)會,原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識,多吉美多通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖及血管生成,Cancer Res 2004;64:7099-7109.,多吉美抑制肝癌術(shù)后殘余腫瘤復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ),HCC中Raf激酶過表達(dá)，活性增強(qiáng)1；多吉美被證實(shí)是晚期腫瘤治療中唯一的Raf激酶抑制劑2 RAF/MEK/ERK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑在肝臟腫瘤的發(fā)生中發(fā)揮作用1,3,4；多吉美是多激酶抑制劑，可抑制RAF、VEGFR以及其它激酶的活性 多吉美作為血管生成抑制劑，抑

8、制術(shù)后殘余腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移5； 在HCC的移植瘤模型中引起細(xì)胞凋亡2,1 Hepatol Res 2004,29:113-21. 2 Cancer Res 2006,66:11851-58. 3 Gastroenterology 2006,130:1117-28. 4 Semin Liver Dis 2007,27:55-76. 5 Int J Cancer 1994,57:920-5.,多吉美具有顯著獲益（Asia-Pacific 和SHARP研究）,1 Lancet oncol 2009,10:25-34 2 N Engl J Med 2008;359:378-90.,獲益人群包括合并脈管癌栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（Asia-Pacific 和SHARP研究）,1 Lancet oncol 2009,10:25-34 2 N Engl J Med 2008;359:378-90.,Asia-Pacific :亞組生存分析,Oriental:亞組生存分析,晚期肝癌合并脈管癌栓患者應(yīng)用多吉美獲益顯著,小 結(jié),姑息性手術(shù)應(yīng)用晚期肝癌