1、山東省立醫(yī)院急救中心 商德亞,急性冠脈綜合征合并消化道出血的處置,商德亞 山東省立醫(yī)院急救中心,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與破裂導(dǎo)致ACS的發(fā)生：,急性冠脈綜合征（ACS） 是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)斑塊表面血栓形成和（或） 遠(yuǎn)端血栓栓塞。造成完全或不完全的心肌缺血為特征的一組疾病。,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,血小板活化是ACS形成的始動(dòng)因素和重要參與者 血小板活化聚集是動(dòng)脈粥

2、樣硬化的始動(dòng)因素和血栓形成的核心環(huán)節(jié)，是啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的基石和急性期血栓形成的關(guān)鍵因素,血管壁破裂 血小板粘附、活化、聚集 炎性環(huán)境形成,斑塊破裂 血小板粘附、活化、聚集 血栓形成,正常血管壁,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,血栓形成,抗血小板治療是ACS重要的治療手段,抗栓治療已成為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)藥物治療的基石，對(duì)于ACS及其接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的患者，雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT，阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑)能夠顯著降低早期和長(zhǎng)期不良心血管事件的發(fā)生率。同時(shí)，ACS急性期和PCI術(shù)中應(yīng)用抗凝藥物能進(jìn)一步減少血栓性事件的發(fā)生。,盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)

3、ACS患者 的疾病進(jìn)展和預(yù)后具有重要意義，甚至是四聯(lián)抗栓。 1.300mg阿司匹林和300-600mg氯吡格雷負(fù)荷量 2.阿司匹林100mg qd和氯吡格雷75mg qd維持劑量 3.同時(shí)使用低分子肝素治療 4.血栓負(fù)荷重的患者，PCI術(shù)中可同時(shí)使用IIb/IIIa受體拮抗劑 5.雙聯(lián)抗血小板至少1年,臨床推薦,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,抗血小板藥物是出血的主要原因之一,隨著抗血小板藥

4、物抗栓力度的增強(qiáng)，缺血事件風(fēng)險(xiǎn)降低，而 出血事件風(fēng)險(xiǎn)增加,抗血小板治療是把雙刃劍，改善缺血同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加,抗栓藥物應(yīng)用近30年：,抗栓強(qiáng)度,缺血事件,出血事件,抗栓強(qiáng)度,抗栓治療歷史,為進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一和便于數(shù)據(jù)比較，2011年出血學(xué)術(shù)研究會(huì)(Bleeding Academic Research Consortium，BARC)制定了統(tǒng)一的出血分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，即BARC出血定義。多項(xiàng)研究顯示，BARC出血定義對(duì)PCI術(shù)后1年死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。,多項(xiàng)研究顯示，ACS的院內(nèi)30d大出血發(fā)生率為3.0%-8.3%。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者圍術(shù)期BARC分型3

5、型的出血發(fā)生率為6.4。,問(wèn)題關(guān)鍵 抗栓VS出血,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,心血管內(nèi)科醫(yī)生面臨的越來(lái)越常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，合并存在又互為因果。 涉及多學(xué)科的交叉問(wèn)題，需要心內(nèi)科、消化科、急診科等共同關(guān)注。 處理上“難以決斷”，常常是經(jīng)驗(yàn)治療或摸索性治療“走鋼絲”,ACS VS 消化道出血,2017 ESC Guidelines for the management of acute myo

6、cardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,多項(xiàng)研究顯示，ACS患者PCI術(shù)后大出血可增高短期與長(zhǎng)期死亡率。一項(xiàng)納入240萬(wàn)例患者的薈萃分析顯示，非穿刺部位出血使圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。其中，胃腸道出血能使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。,ACS VS 消化道出血,大出血增加死亡率的機(jī)制,ACS VS 消化道出血,抗栓藥物包括抗血小板藥物和抗凝藥物兩大類(lèi)。前者包括阿司匹林、西洛他唑、氯毗格雷、替格瑞洛、普拉格雷、替羅非班、依替巴肽等；后者包括普通肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺達(dá)肝癸鈉、比伐蘆定、達(dá)比加群

7、、華法林等。,ACS患者抗血小板治療并發(fā) 消化道出血的防治策略,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,消化道出血的防治策略,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,高?；颊叩暮Y查與評(píng)估,高危人群：,消化

8、道出血病史,潰瘍病史,合并HP感染,65歲以上,合并使用NASIDS藥物 /糖皮質(zhì)激素,聯(lián)合多種抗血小板 或抗凝藥物,高?；颊叩暮Y查與評(píng)估,在目前已知的出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中,以2009年Circulation公布的CRUSADE出血評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值最高，多個(gè)指南推薦其作為量化接受冠狀動(dòng)脈造影患者的出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，既往出血病史、抗血小板藥物高反應(yīng)性、聯(lián)合用藥、消化道潰瘍病史以及明確的幽門(mén)螺旋桿菌感染均能增加抗栓治療消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，但目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估專(zhuān)門(mén)消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)的工具，臨床醫(yī)生需結(jié)合既往病史以及CRUSADE評(píng)分進(jìn)行綜合考慮。,高?；颊叩暮Y查與評(píng)估,2017 ESC Gui

9、delines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,消化道出血的防治策略,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,抗栓治療相關(guān)消化道出血的預(yù)防策略,2017 ESC指南推薦使用PRECISE-DAPT和DAPT評(píng)分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益，確定雙抗治

10、療的療程。,抗栓治療相關(guān)消化道出血的預(yù)防策略,抗栓治療的藥物種類(lèi)與時(shí)限,消化道出血預(yù)防策略,使用口服抗凝劑的患者減少聯(lián)合用藥 ： 合并房顫的ACS患者PCI術(shù)后建議采用HAS-BLED評(píng)分法評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)于出血低中危(02分)的患者，無(wú)論置人裸金屬支架(BMS)還是藥物洗脫支架(DES)，均建議PCI術(shù)后三聯(lián)抗栓藥物(OAC+標(biāo)準(zhǔn)DAPT)應(yīng)用6個(gè)月，612個(gè)月期間改為OAC+單一抗血小板治療藥物； 對(duì)于出血高危(3分)的患者，建議PCI術(shù)后口服三聯(lián)抗栓藥物1個(gè)月，然后OAC+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d長(zhǎng)期治療，維持治療時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床具體情況而定。,消化道出血的防治策

11、略,2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation,消化道出血處理策略,抗栓治療策略的調(diào)整：ACS抗栓治療過(guò)程中一旦發(fā)生上消化道出血，應(yīng)綜合評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn). 小出血(如BARC出血分型3型)患者，可在充分止血及監(jiān)測(cè)下繼續(xù)服用抗栓藥物； 嚴(yán)重出血(如BARC出血分型3型)患者，應(yīng)考慮減少藥物種類(lèi)及劑量。 當(dāng)出血無(wú)法控制或可能威脅生命時(shí)，應(yīng)立即停藥，并予新鮮血小板輸注等治療； 對(duì)于血栓事件高風(fēng)險(xiǎn)的患者(如B

12、MS置人1個(gè)月或DES置人3個(gè)月)，應(yīng)積極采用內(nèi)鏡下止血治療，并盡可能保留DAPT；對(duì)于潰瘍性出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林聯(lián)合PPI治療。,消化道出血處理策略,滿(mǎn)足以下條件考慮出血已經(jīng)得到控制，5 d后可恢復(fù)使用抗血小板藥物：(1)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(2)不輸血情況下，血紅蛋白穩(wěn)定；(3)BUN不繼續(xù)升高；(4)腸鳴音不活躍；(5)便潛血轉(zhuǎn)陰(非必需條件)。,消化道出血處理策略,3內(nèi)鏡診斷與治療結(jié)合患者病情合理選擇內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)和治療策略：(1)缺血風(fēng)險(xiǎn)高危者應(yīng)推遲內(nèi)鏡下檢查或治療，并進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每2448小時(shí)重新評(píng)估1次是否行內(nèi)鏡檢查。(2)對(duì)

13、于缺血風(fēng)險(xiǎn)低危、出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，內(nèi)鏡操作前應(yīng)至少停用抗血小板藥物5d，抗凝藥可根據(jù)其半衰期進(jìn)行調(diào)整；,消化道出血處理策略,3內(nèi)鏡診斷與治療結(jié)合患者病情合理選擇內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)和治療策略： (3)合并BARC出血分型3型或內(nèi)鏡檢查提示為高危(Forrest Ib)的患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及生命體征平穩(wěn)的條件下于2448 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查(嚴(yán)重出血12 h以?xún)?nèi))，以便盡早明確診斷和進(jìn)行必要的干預(yù)；(4) 完成內(nèi)鏡下止血治療后建議靜脈給予PPI(如泮托拉唑首劑80mg彈丸注射，其后8mg/h)靜脈注射維持72h，能減少出血復(fù)發(fā)或外科手術(shù)，降低病死率；,消化道出血處理策略,FORREST分級(jí)：內(nèi)鏡檢查后預(yù)測(cè)

14、再出血率,消化道出血處理策略,藥物治療： PPI是預(yù)防和治療抗血小板藥物致消化道損傷的首選藥物。對(duì)于無(wú)法或需延遲進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者，建議立即給予靜脈PPI，必要時(shí)可聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療。2007年ACC/AHA及2012年ECS均發(fā)表指南指出，既往有消化道出血病史者，在單獨(dú)或聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)，可預(yù)防性PPI以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。禁用靜脈止血?jiǎng)?、抗纖溶劑(如止血敏、止血芳酸等) .,消化道出血處理策略,藥物治療： PPI是預(yù)防和治療抗血小板藥物致消化道損傷的首選藥物。對(duì)于無(wú)法或需延遲進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的患者，建議立即給予靜脈PPI，必要時(shí)可聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑治療。2007年ACC/AHA及2012年

15、ECS均發(fā)表指南指出，既往有消化道出血病史者，在單獨(dú)或聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)，可預(yù)防性PPI以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。禁用靜脈止血?jiǎng)?、抗纖溶劑(如止血敏、止血芳酸等) .,指南對(duì)降低DAPT出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦,推薦,如果術(shù)者是經(jīng)橈動(dòng)脈的專(zhuān)業(yè)術(shù)者，推薦經(jīng)橈動(dòng)脈而非股動(dòng)脈,接受DAPT治療的患者，推薦阿司匹林日劑量75-100mg,推薦DAPT治療聯(lián)用PPI*,不推薦擇期支架置入前后常規(guī)行血小板功能檢查來(lái)調(diào)整抗血小板治療,從IIa類(lèi)提升為I類(lèi)推薦,*雖然使用PPI不增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)是有奧美拉唑研究獲得，基于藥物-藥物相互作用研究，奧美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高傾向的臨床藥物相互作用，而泮托拉唑和雷貝

16、拉唑的藥物相互作用傾向最低,小出血需要醫(yī)療照顧但無(wú)需住院的消化道出血 持續(xù) DAPT 治療 考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑（如從替格瑞洛/普拉格雷換為氯吡格雷），尤其再次發(fā)生出血時(shí) 如果之前未使用PPI，加用PPI,中度出血導(dǎo)致血紅蛋白丟失3g/dl和/或需要住院，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的消化道出血 使用SAPT 治療，優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化出血患者 認(rèn)為安全后盡快恢復(fù)DAPT 考慮縮短DAPT療程或換用低效能P2Y12抑制劑，尤其再次發(fā)生出血時(shí) 三聯(lián)治療者考慮減為雙聯(lián)治療，優(yōu)選氯吡格雷+OAC 靜脈滴注PPI,危及生命的消化道出血 立即停用所有抗栓藥物 一旦出血停止，再次評(píng)估需要DAPT還是SAPT，SAPT優(yōu)選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中 停用OAC或使用OAC逆轉(zhuǎn)劑 低血壓時(shí)給予補(bǔ)液 不管血紅蛋白值是多少，考慮紅細(xì)胞輸注血小板輸注 發(fā)生胃腸道出血時(shí)，考慮靜脈滴注PPI 如果可能，緊急手術(shù)或內(nèi)鏡治療出血源,小結(jié),ACS患者抗血小板治療相關(guān)消化道出血得關(guān)注 ACS患者抗血小板治療會(huì)引起消化道出血，危害嚴(yán)重 消化道損出血著影響ACS患者的臨床結(jié)局 ACS患者抗血小板治療并發(fā)消