1、風濕病的眼部表現(xiàn),趙普寧,風濕病 Rheumatosis,*泛指影響骨、關節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、 滑囊、肌腱、筋膜、神經等的一組疾病。 *病因：感染、免疫、代謝、內分泌、退行性、 地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等,風濕病的分類,1. 彌漫性結締組織?。篟A,SLE,SCL,PM,SS,血管炎等 2. 脊柱關節(jié)?。篈S,Reiter,銀屑病等 3. 退行性變：骨關節(jié)炎（原發(fā)、繼發(fā)） 4. 與代謝和內分泌相關: 痛風,馬凡綜合征,AIDS等 5. 與感染相關: ReA,風濕熱等 6. 腫瘤相關：原發(fā)性（滑膜瘤）、繼發(fā)性（多發(fā)性骨髓瘤等） 7. 神經血管疾?。荷窠浶躁P節(jié)病，雷偌病等 8. 骨與軟骨病

2、變：骨質疏松，骨軟化，骨炎 9. 非關節(jié)性風濕病:關節(jié)周圍病變,椎間盤病變等 10.其他:周期性風濕病,慢性活動性肝炎，等,風濕病的眼部表現(xiàn),眼瞼病變：SLE 干眼癥：SS，SLE，RA 角膜邊緣無菌性潰瘍：SLE，RA 鞏膜炎：Wegner 肉芽腫，SLE，RA 葡萄膜炎：AS，SLE，Becets 視網膜病變：Becets，SLE 視神經視路病變：SLE 眼眶病變：SLE 藥物并發(fā)癥:白內障、青光眼、黃斑病變,病例1,女性，28歲 眼紅，異物感半年 曾多家醫(yī)院診斷“角膜炎”，予更昔洛韋， 貝復舒，人工淚液等治療，反復加重。,檢查,彌漫角膜點狀染色，表面不光滑，較多粘液絲 淚河很淺，BUT

3、：0 Schimer T :0-1mm 診斷：干燥性角結膜炎 血常規(guī)，生化全套，ANA，ENA多肽 SSA+，SSB+ 最后診斷：干燥綜合征（原發(fā)？繼發(fā)？）,眼科治療：停用抗病毒藥 停用有防腐劑的藥物 無防腐劑的人工淚液，角膜營養(yǎng)藥物 風濕科會診,主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病 主要累及唾液腺及淚腺，口、眼干燥 可伴有內臟損害并出現(xiàn)多系統(tǒng)損害癥狀 其血清中有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥,結節(jié)紅斑、雷諾征、淋巴組織增生高球蛋白血癥所致的紫癜樣皮疹神經系統(tǒng)損害,口干 猖獗齲齒 腮腺腫大,干眼癥,氣管炎 肺間質纖維化Your Text,腎小管酸中毒,肝炎 肝硬化 胰腺炎 PBC,萎縮性胃

4、炎 吸收不良綜合征,肝/胰,淚腺,唾液腺,消化道,腎小管,呼吸道,受累 腺體,2002年SS國際分類（診斷）標準,.口腔癥狀（3項中項）： 每日感到口干持續(xù)個月以上； 成人后腮腺反復或持續(xù)腫大； 吞咽干性食物時需用水幫助。 .眼部癥狀（項中 項）： 每日感到不能忍受的眼干持續(xù)個月以上； 感到反復的沙子進眼和砂磨感； 每日需用人工淚液次或次以上。 .眼部體征（下述檢查 項陽性）： Schirmer I 試驗（+）（5mm/5分）； 角膜染色（+）（4 Van Bijsterveld計分法）。 .組織學檢查：下唇腺淋巴細胞灶1 .唾液腺受損（下述檢查任1項陽性） 唾液流率（+）（ 1.5ml/15

5、分)； 腮腺造影（+）； 唾液腺同位素檢查（+）。 .自身抗體：抗SSA和/或抗SSB（+）（雙擴散法）,1.PSS診斷 具有上述條目中 4條者，但必須包括(組織學檢查)和/或。 、 、 、中任3條陽性。,2.SSS診斷 患者有潛在的疾病（如任一結締組織?。?，符合上述和中任1條，同時符合、 、 中任2條。,2002年修訂的SS國際分類（診斷）標準(續(xù)）,3. 診斷1及2者必須除外： -頸頭面部放療史 -丙型肝炎病毒感染 -艾滋?。ˋIDS） -淋巴瘤 -結節(jié)病 -移植物抗宿主?。℅VHD） -抗乙酰膽堿藥的應用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等） 敏感性為94.3，特異性為98.1。,Sc

6、hirmer - Ia 試驗 無麻醉，反映基礎及 反射淚液分泌水平 10 mm 正常 10 mm / 5 min 異常,1. 淚液分泌量試驗（應用 Whatman 41號濾紙）,Schirmer - Ib 試驗 使用表面麻醉劑，反映 基礎淚液分泌水平 5 mm 正常 5 mm / 5min 異常,2. 熒光素染色,提示角膜上皮細胞層的完整性被破壞 全部染色為分， 1 分為異常 必須注意的是干眼最早出現(xiàn)眼表損害是發(fā)生于結膜，而不是角膜,2角膜染色試驗 用熒光素或1孟加拉紅溶液滴入雙側結膜囊 內，隨即用生理鹽水洗去，檢查角膜和球結膜， 本試驗對診斷干燥性角結膜炎價值較高。 3淚膜破碎時間(BUT試

7、驗) 凡淚膜破碎時間短于10秒者為陽性。,淚膜破裂時間檢查 (BUT),患者向前直視，裂隙燈下用鈷藍濾光片觀察自眨眼后熒光素 在淚膜中出現(xiàn)第一個隨機分布干斑所需時間, 10秒為異常。,非侵入性BUT 利用淚膜鏡直接觀察BUT 25秒為異常 如果淚膜破裂反復出現(xiàn)在同一部位， 提示該部位有角膜損傷,淚河彎曲面檢查,淚河彎曲面的曲率半徑 正常 (R1) 干眼癥(R2) 正常為 0.5 - 1.0 mm 0.35 mm診斷為干眼 該方法為非侵襲性檢查，應用方便，特異性強,4.腮腺活檢 此法對于診斷SS敏感且特異。由于小唾液腺如唇、硬腭、鼻黏膜等處的腺體與腮腺、頜下腺相似，因此小唾液腺的活檢能反映主要唾

8、液腺的情況。,腮腺活檢：取表面正常、至少包含4個腺體小葉 （12 mm2）的唇黏膜活檢,2002 SS診斷標準的缺陷,過于復雜 客觀性、特異性較差 輔助檢查可以互換，而其敏感性、特異性、可靠性各不同，如Schirmer試驗和角膜染色 腮腺同位素檢查沒有統(tǒng)一標準 癥狀與檢查之間并無顯著聯(lián)系 生物制劑的應用要求嚴格和特異的分類,ACR 2012年 SS分類標準,1. 血清抗SS-A和/或抗SS-B抗體+， 或RF+同時伴ANA 1:320 2. OSS染色評分法3分 3. 唇腺活檢，淋巴細胞灶 1個/ 4 mm2 ( 4 mm2組織內至少有50個淋巴細胞聚集） 以上三項2項，且除外頭面部放療史、丙

9、型肝 炎病毒感染、艾滋病、結節(jié)病、淀粉樣變性、移植物 抗宿主病、IgG4相關疾病。,SS目前尚無根治方法。多數(shù)發(fā)展緩慢， 長期僅表現(xiàn)口眼干燥而沒有系統(tǒng)損傷。 治療分為局部治療、系統(tǒng)性治療以及其 他對癥治療。 預后良好。,治 療,干眼的治療原則和方法,按臨床類型 分泌減少型：補充淚液、保存淚液、減少蒸發(fā)、增加淚 液分泌、抑制炎癥和免疫反應 蒸發(fā)過快型：主要針對MGD治療，抑制炎癥、清潔眼瞼、 減少蒸發(fā)、脂質替代治療 按病情輕重 輕度患者：僅給予粘稠度較小的人工淚液 中度患者：主要應用粘稠度較大、不含防腐劑的人工淚 液，二線治療方法是淚小點栓塞 重度患者：一線治療應選擇CsA (0.05Resta

10、sis) 和淚小 點栓塞，最后考慮手術 (眼瞼縫合術),保濕眼鏡,戴保濕眼鏡可以有效的減少淚液蒸發(fā),淚點塞治療干眼癥,插入前孟加拉玖瑰紅染 色6分（9分滿分 ）,插入淚點塞一周后為2分 眼表上皮損害明顯改善,插入前熒光素染色2分 （3分滿分）,插入后熒光素染色0分,自家血清點眼治療重度干眼,SS重度干眼常常發(fā)生鱗狀上皮化生，單純使用人工淚液難以奏效，因此類患者的淚液中缺乏 EGF、 TGF-、 IL-6、IFN、Vit A，自家血清是最理想的替代物。 取自家血清 40 ml， 3000 rpm / min 離心 10min之后無菌保存于棕色瓶（不加防腐劑）以防止vit A 見光分解，使用時用B

11、SS 液稀釋至 20%，6 10 次/日、可冷凍保存3個月 。 實際應用中的困難是制備血清時容易污染，冰箱中保存時間短。,自家血清點眼治療Sjogren綜合征,自家血清點眼前 點眼后1個月,病例2,女性，47歲 經常眼紅，眼痛2年 曾診斷“鞏膜炎”，予以典必殊等，時好時壞， 眼紅不退 檢查：雙眼結膜彌漫性充血， 上方眼球有壓痛， 視力、角膜、前房、晶體、眼底基本正常 診斷：雙眼前鞏膜炎,眼壓：28mmHg-32mmHg 追問病史：有關節(jié)痛，可能有風濕 血常規(guī)，ANA，生化，ENA，類風濕三聯(lián)體等 風濕科會診：類風濕性關節(jié)炎 口服甲潑尼龍16mg/qd/3天，局部普拉洛芬，噻嗎洛爾-控制眼痛眼壓

12、，眼紅緩解 內科住院治療,進行病因治療 局部和全身激素常有效 輕度：口服阿司匹林600mg/4-6h 重度：口服強的松 1mg/kg/d 合并風濕?。盒杪?lián)合免疫抑制劑，常用有環(huán)磷酰胺2mg/kg/d ，環(huán)孢素等，2-4周后減量或停用 壞死性鞏膜炎：手術：清除病灶+鞏膜修補術：自身結膜或羊膜，異體鞏膜 7 禁用結膜下注射，以防鞏膜穿孔,病例3,邊緣性角膜潰瘍：,可單側，近半為雙側 從角膜邊緣- 中央 - 基質- 融解壞死穿孔 白內障術后手術切口融解穿孔，排查RA 與Mooren鑒別： 1. Mooren 無全身性改變、 2. 實驗室檢查：RF，ANA，血沉，Ig,類風濕性關節(jié)炎眼部表現(xiàn),干眼癥：

13、34% RA合并干眼，繼發(fā)SS 角膜炎：無菌性潰瘍 鞏膜炎: 反復發(fā)作,類風濕性關節(jié)炎RA,好發(fā)年齡45歲55 歲 6075%為女性 10年后，50以上RA出現(xiàn)關節(jié)畸形,對RA早期診斷的關注,現(xiàn)分類標準不能實現(xiàn)早期診斷 （僅適用于臨床試驗的統(tǒng)一） RA進展快，致殘致死率高 治療機會窗口（起病3個月內） -可控制性（完全緩解）,ARA 1987年RA分類標準,晨僵1h/日 6w 三個以上關節(jié)腫6w 腕、掌指及近端關節(jié)腫6w 對稱性關節(jié)腫6w（近端指間關節(jié)或掌指關節(jié)關節(jié)區(qū)受累可以不完全對稱） 皮下結節(jié) X線改變:關節(jié)骨質破壞或骨質疏松 RF陽性（1/32 ） 符合項即可診斷，敏感性91%94%，特

14、異性89%。 該項標準不利于早期診斷,ACR 2009RA診斷標準,6分或以上 肯定RA診斷,RA藥物治療,NSAIDs 腎上腺糖皮質激素 改變病程藥(DMARDs) 生物制劑的靶向治療(targeted therapy) 其它,病例4,男性，44歲 右眼紅，分泌物多2月，用多種眼藥水無好轉 檢查：視力右眼0.8，左眼1.2 右眼充血+， 角膜前房眼壓正常，眼底網膜平伏 右眼上方結膜糜爛，分泌物附著,鼻梁塌陷,追問病史： 1年前曾做過鼻部手術，鼻梁塌陷，病理提示肉芽腫 血、尿常規(guī)，胸片，生化 ，ANCA等 最后診斷：Wegner 肉芽腫,請風濕科會診 全身及局部激素，聯(lián)合免疫抑制劑治療 基本控

15、制，上方鞏膜壞死區(qū)域愈合 逐漸上方鞏膜透見藍色，范圍擴大至上半周,Wegner 肉芽腫,特發(fā)性全身性壞死性血管炎 主要累及上呼吸道，常伴有腎臟損害 1/3-1/2出現(xiàn)眼部損害:壞死性鞏膜炎、眼眶炎性假瘤或腫塊、結膜炎、葡萄膜炎等,Wegner肉芽腫三聯(lián)癥：,1.上、下呼吸道的壞死性肉芽腫 2.全身性血管炎 3.局灶性壞死性腎小球腎炎,頭頸部受累的表現(xiàn),眼：鞏膜炎、葡萄膜炎、視網膜炎，球后視神經炎 耳：滲出性中耳炎 鼻：鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大 咽喉：咽鼓管炎，聲門下狹窄，呼吸困難，聲音嘶啞,實驗室檢查,白細胞增多、血小板增高、 與出血不相稱的貧血 血沉(ESR)升高、C反應蛋(CRP)

16、增高 類風濕因子(RF)陽性、球蛋白升高 蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高 ANCA陽性,預后,若不治療，ANCA相關血管炎的1年死亡率達80。 在使用激素和環(huán)磷酰胺治療后已顯著下降。 現(xiàn)在5年存活率為6575。,RF陽性意義,RA: 60%80% SLE: 15%35% 干燥綜合癥:75%95% RF分型：IgG、IgA、IgM、IgE,類風濕因子（RF）,RF分型：IgG、IgA、IgM、IgE IgM型 :類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合癥、混合性冷球蛋白血癥和一些傳染病 IgG型:見于類風濕血管炎和高滴度IgM患者中，正常人和非RA患者少見。 IgA型: 干燥綜合癥多見，多聚體與關節(jié)炎的嚴

17、重程度和骨質破壞有較強關系。,病例5,男性，32歲。 右眼紅痛，畏光，伴視力下降6天。 體征：角膜輕度水腫，大量灰白色KP，前房細胞+，瞳領區(qū)虹膜后粘連。 診斷：急性前葡萄膜炎。,追問病史： 半年前有類似發(fā)作史，當時打針吃藥好轉。 查：HLA-B27+ 骶髂關節(jié)CT異常 最后診斷：強直性脊柱炎伴發(fā)的急性前葡萄膜炎,脊柱關節(jié)病 (Spondyloarthropathy, SpA), 一組具有相似特征的疾病 類風濕因子陰性 中軸關節(jié)受累/脊柱炎癥 非對稱性外周關節(jié)炎 附著點炎 家族聚集性 HLA-B27相關性 X線證實的骶髂關節(jié)炎 強直性脊柱炎（AS） 是本組疾病的原型,臨床表現(xiàn)-關節(jié)外表現(xiàn),發(fā)熱

18、,眼睛:急性虹膜睫狀體炎,肺臟:肺實變（纖維化）,腎臟:主要為IgA腎病， 表現(xiàn)為無癥狀性血尿,心臟:見于病程較長者,包括升主動脈炎,主動脈瓣閉鎖不全和傳導障礙,實驗室及其它檢查,CT檢查骶髂關節(jié): 分辨力高,正常,II級,III級,IV級,ASAS診斷中軸SpA的標準2009腰背痛3個月以上, 起病年齡45歲,影像學骶髂關節(jié)炎證據(jù)* + 1條SpA特征 或 HLA-B27 + 2條其他SpA特征,炎性腰背痛 關節(jié)炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 銀屑病皮疹 克羅恩病/潰瘍性結腸炎 對NSAIDs反應好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高,* MR示活動性(急性)炎癥，高度

19、提示與 SpA相關的骶髂關節(jié)炎 或 符合修訂紐約標準定義的肯定X線 骶髂關節(jié)炎,敏感性=82.9%，特異性=84.4%， 研究病例數(shù)=649 影像學(骶髂關節(jié)炎)本身的敏感性 =66.2%，特異性=97.3%,Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783,外周SpA分類標準, 1 SpA特征 葡萄膜炎 銀屑病 克隆氏癥/結腸炎 近期感染 HLA-B27 影像顯示為骶髂關節(jié)炎,其它SpA特征2 關節(jié)炎 接骨點炎 指炎 （曾患）炎性背痛 SpA家族病史,敏感性：75.0%，特異性：82.2%；n=266,Rudwaleit M et al.Ann Rheum Dis 201

20、0,加,關節(jié)炎或附著點炎或指炎,或,AS 相關性急性前葡萄膜炎診治要點： 1.青壯年男性的急性前葡萄膜炎，注意查骶髂關節(jié)，或追問病史有無AS。 2. 早期足量的局部激素，重者口服激素，快速控制后兩周內停藥。 3. 及時擴瞳預防瞳孔粘連。,病例6,男性，27歲，右眼視力下降5天。 查前房細胞強陽性 眼底檢查 FFA提示：視網膜血管炎,視網膜血管炎,4年前曾皮膚科診斷為白塞氏病，臨床治愈 現(xiàn)無皮疹，但針刺反應陽性。 診斷：白塞氏病,全身性免疫系統(tǒng)疾病 基本病理改變?yōu)檠苎?臨床以復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮疹、下肢結節(jié)紅斑、眼葡萄膜炎和視網膜血管炎等常見 全身各臟器均可受累 需要規(guī)律的藥物治療，

21、如免疫抑制劑 嚴重危及生命,診斷標準： 反復發(fā)作的口腔潰瘍 加上以下任何兩條： 1.反復生殖器潰瘍 2.皮膚損害 3.眼部受累 4.針刺反應陽性。,以藥物治療為主 長期服藥 免疫調節(jié)藥或免疫抑制藥：口服糖皮質激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯和抗腫瘤壞死因子拮抗劑等。 手術治療或介入治療，應以藥物治療為基礎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE,血清多種自身抗體，特別是ANA 累及全身多種器官，尤其是皮膚和腎臟 發(fā)病與自身免疫有關 育齡女性多見 發(fā)病年齡18-45歲 我國上海普查70/10萬人 女性113/10萬人,ACR修訂的SLE診斷標準（1997）,頰部紅斑 盤狀紅斑 光敏感 口腔潰瘍 非浸蝕性關節(jié)炎 漿膜炎、胸膜炎或心包炎 腎炎，蛋白尿0.5g/d或細胞管型 神經系統(tǒng)異常：抽搐或精神病,上述11項標準中有4項或4項以上符合者可診斷為SLE,血液學異常 溶血性貧血伴網織紅細胞增多 WBC(4000/mm3) 淋巴細胞 (1500/mm3) PLC(10萬/mm3) ANA陽