1、永久性心臟起搏器臨床應(yīng)用,遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 王曉麗,人工心臟起搏器Pacemaker,一 . 人工心臟起搏器的發(fā)展史,二、起搏器基本概念,起搏器的組成部分與電路,脈沖發(fā)生器： 電路/電池 電極導(dǎo)線 陰極/人體組織 陽(yáng)極 其它 傳感器,脈沖發(fā)生器,電極導(dǎo)線,陽(yáng)極,1.起搏器系統(tǒng),起搏器的特征,大?。喝缒惺绞直?重量：20-80克 外殼：鈦金屬 壽命：10年左右 控制：程控儀遙控,脈沖發(fā)生器,電池： 為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源 電路： 控制起搏器工作 (微處理器),電極導(dǎo)線,組成： 導(dǎo)體 連接器桿 絕緣體 電極,作用： 探測(cè)（感知）心腔內(nèi)電信號(hào) 將電刺激傳到心肌層,頻率適應(yīng)性起搏器,壓電 晶

2、體,壓電 晶體,體動(dòng)傳感器 用一個(gè)壓電晶體 檢測(cè)運(yùn)動(dòng)引起的機(jī)械信號(hào) 晶體將機(jī)械信號(hào)變成電信號(hào)，電信號(hào)又接著加快起搏器的頻率 加速度計(jì) 其它 電 晶體,壓電 晶體,2.起搏器功能特點(diǎn)及分代,自1958年10月在瑞典斯德哥爾摩植入人類(lèi)第一例永久性人工心臟起搏器至今已有50多年。50多年來(lái)起搏器技術(shù)發(fā)展迅速，功能日趨完善。 根據(jù)人工心臟起搏器功能和特點(diǎn)，可將 其分為4代（表1）,表1 人工心臟起搏器的分代及功能,三、 起搏器編碼,隨著起搏器工作方式或類(lèi)型的不斷增加，其各種功能日趨復(fù)雜。為便于醫(yī)生、技術(shù)人員與病人間的各種交流，1987年國(guó)際心電圖會(huì)議和心臟起搏會(huì)議制訂了目前通用NBG起搏器的代碼。 V

3、VI VVIR AAI VAT DDD DDDR VDD DVI DDI等等,字母代表的涵義,A=心房 V=心室 D=A+V O=沒(méi)有 R=頻率調(diào)節(jié),NBG字母位數(shù)代表的意思,第1個(gè)字母-起搏(刺激)的心腔,只反映起搏功能. 第2個(gè)字母-感知的心腔, 第3個(gè)字母-感知后的反應(yīng)方式. I =抑制(Inhibited):起搏器感知到病人自身心律后,抑 制起搏器發(fā)放電脈沖,避免發(fā)生節(jié)律 競(jìng)爭(zhēng),以達(dá)到同步目的. T= 觸發(fā) (Triggered) :當(dāng)起搏器感知到病人的自身心搏 后,隨即觸發(fā)起搏器發(fā)放電脈沖, 因 該刺激是落在自身心搏形成的有效 不應(yīng)期內(nèi),故不會(huì)再激動(dòng)心臟,從而 避免節(jié)律競(jìng)爭(zhēng),以達(dá)到同

4、步目的. D=I+T,NBG字母位數(shù)代表的意思,第4個(gè)字母-頻率反應(yīng)(R)功能 或代表程控 (P=單項(xiàng),M =多項(xiàng)) .,四、普通起搏器分類(lèi),可根據(jù)電極導(dǎo)線植入部位進(jìn)行分類(lèi)：,三腔起搏器,四腔起搏器,單腔起搏器(AAI、VVI),雙腔起搏器（DDD）,占99%以上,五、永久起搏的適應(yīng)證 (參考：植入性心臟起搏器治療目前 認(rèn)識(shí)和建議(201 0年修訂版),支持當(dāng)前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級(jí),級(jí)別 A: 大數(shù)量、多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的 數(shù)據(jù) 級(jí)別 B: 較少量、有限次試驗(yàn)或設(shè)計(jì)較好的 非隨機(jī)研究 級(jí)別 C: 僅有專(zhuān)家意見(jiàn),依據(jù)ACC/AHA的標(biāo)準(zhǔn)，將器械治療的適應(yīng)證分為三類(lèi)。,I 類(lèi) 一

5、致認(rèn)為 必須做 II 類(lèi) II a 類(lèi)： 有分歧 應(yīng)該做 II b 類(lèi)： 有分歧 可以做 III 類(lèi) 一致認(rèn)為 不能做,竇房結(jié)功能障礙永久性起搏治療的建議,I類(lèi)適應(yīng)證 (1)竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏。 (2)因竇房結(jié)變時(shí)性不良而引起癥狀者。 (3)由于某些疾病必須使用某些類(lèi)型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者。,類(lèi)適應(yīng)證 II a類(lèi) (1)自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良，心率40次min，雖有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)癥狀與所發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)。 (2)不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良。 b

6、類(lèi) 清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40次min，但癥狀輕微。,類(lèi)適應(yīng)證 (1)無(wú)癥狀的竇房結(jié)功能障礙者。 (2)雖有類(lèi)似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但證實(shí)該癥狀并非由竇性心動(dòng)過(guò)緩引起。 (3)非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。,成人獲得性完全性房室阻滯永久性起搏治療的建議,I類(lèi)適應(yīng)證 (1)任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者： 有房室阻滯所致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩(包括心力衰竭)或繼發(fā)于房室阻滯的室性心律失常； 需要藥物治療其他心律失常或其他疾病，而所用藥物可導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩； 雖無(wú)臨床癥狀，但業(yè)已證實(shí)心室停搏3 s或清醒狀態(tài)時(shí)逸搏心率40次min，或逸搏心律起搏點(diǎn)在房室結(jié)以下者；,射頻消融房室交界

7、區(qū)導(dǎo)致的三度和高度房室阻滯； 心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯； 神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的房窒阻滯、無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重； 清醒狀態(tài)下無(wú)癥狀的房顫和心動(dòng)過(guò)緩者，有1次或更多至少5s的長(zhǎng)間歇。 (2)任何阻滯部位和類(lèi)型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。 (3)無(wú)心肌缺血情況下運(yùn)動(dòng)時(shí)的二度或三度房室阻滯。,類(lèi)適應(yīng)證 II a類(lèi) (1)成人無(wú)癥狀的持續(xù)性三度房室阻滯，清醒時(shí)平均心室率40次min，不伴有心臟增大。 (2)無(wú)癥狀的二度型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS波。若為寬QRS波包括右束支阻滯則應(yīng)列為I類(lèi)適應(yīng)證。 (3)無(wú)癥狀性二度I型房室阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部

8、位在希氏束內(nèi)或以下水平。 (4)一度或二度房室阻滯伴有類(lèi)似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)。,b類(lèi) (1)神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等)伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。 (2)某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的房室阻滯，停藥后可改善者。 (3)清醒狀態(tài)下無(wú)癥狀的房顫和心動(dòng)過(guò)緩者，出現(xiàn)多次3 S以上的長(zhǎng)間歇。,類(lèi)適應(yīng)證 (1)無(wú)癥狀的一度房室阻滯。 (2)發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度I型房室阻滯。 (3)預(yù)期可以恢復(fù)且不再?gòu)?fù)發(fā)的房室阻滯。,慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療建議,I類(lèi)適應(yīng)證 (1)雙分支或三分支阻滯伴高度房室阻滯或間歇性

9、三度房室阻滯。 (2)雙分支或三分支阻滯伴二度型房室阻滯。 (3)交替性束支阻滯。,類(lèi)適應(yīng)證 a類(lèi) (1)雖未證實(shí)暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的暈厥。 (2)雖無(wú)臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期100 ms。 (3)電生理檢查時(shí)，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯。 II b類(lèi) 神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。,類(lèi)適應(yīng)證 (1)分支阻滯無(wú)癥狀或不伴有房室阻滯。 (2)分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無(wú)臨床癥狀。,心肌梗死急性期后永久性起搏建議,I類(lèi)適應(yīng)證 (1)急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏一浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的二度房室阻

10、滯伴交替性束支阻滯，或希氏-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)或其遠(yuǎn)端的三度房室阻滯。 (2)房室結(jié)以下的一過(guò)性高二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不明確則應(yīng)進(jìn)行電生理檢查。 (3)持續(xù)和有癥狀的二度或三度房室阻滯,類(lèi)適應(yīng)證 a類(lèi)：無(wú)。 b類(lèi) 房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，無(wú)論有無(wú)癥狀。 類(lèi)適應(yīng)證 (1)不伴室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的一過(guò)性房室阻滯。 (2)僅伴左前分支阻滯的一過(guò)性房室阻滯。 (3)不伴房室阻滯的新發(fā)束支阻滯或分支阻滯。 (4)合并束支阻滯或分支阻滯的無(wú)癥狀性持續(xù)一度房室阻滯。,兒童、青少年和先天性心臟病患者進(jìn)行永久起搏治療的建議,I類(lèi)適應(yīng)證 (1)二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、心功

11、能不良或低心排出量。 (2)有竇房結(jié)功能不良癥狀，竇房結(jié)功能不良表現(xiàn)為與年齡不相稱(chēng)的竇性心動(dòng)過(guò)緩，此處心動(dòng)過(guò)緩的定義隨患者的年齡和預(yù)期心率而變化。 (3)手術(shù)后高二度或三度房室阻滯持續(xù)7 d以上或預(yù)計(jì)不能恢復(fù)。 (4)先天性三度房室阻滯合并寬QRS逸搏心律、復(fù)雜室性異位心律及心功能不良。 (5)嬰兒先天性三度房室阻滯，心室率55次min，或合并先天性心臟病，心室率70次min, a類(lèi) (1)合并竇性心動(dòng)過(guò)緩的先天性心臟病患者植人永久起搏器，以預(yù)防反復(fù)發(fā)作的房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速；竇房結(jié)功能不良是原有或繼發(fā)于抗心律失常治療。 (2)先天性三度房室阻滯，1歲以上，平均心率3 s長(zhǎng)間歇。 (4)先天性心

12、臟病患者，由于竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室不同步出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常。 (5)先天性心臟病外科術(shù)后發(fā)生的不明原因的暈厥，合并一過(guò)性完全心臟阻滯和殘留的分支阻滯，除外其他原因引起者。,II b類(lèi) (1)先天性心臟病術(shù)后一過(guò)性三度房室阻滯，恢復(fù)竇性心律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯。 (2)先天性三度房室阻滯兒童和青少年患者，其心率可接受，窄QRS波，心功能正常。 (3)先天性心臟病雙心室修復(fù)后出現(xiàn)的無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩，靜息時(shí)心率3 s長(zhǎng)間歇。,類(lèi)適應(yīng)證 (1)先天性心臟病手術(shù)后一過(guò)性房室阻滯，其傳導(dǎo)已恢復(fù)。 (2)無(wú)癥狀的手術(shù)后室內(nèi)雙分支阻滯，伴或不伴一度房窒阻滯，但無(wú)一過(guò)性完全房室阻滯。 (3)無(wú)癥狀的一度房室阻

13、滯。 (4)青少年無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率40次min，或最長(zhǎng)間歇3 s。,頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥起搏治療建議,I類(lèi)適應(yīng)證 反復(fù)發(fā)作的由頸動(dòng)脈竇刺激或壓迫導(dǎo)致的心室停搏3 s所致的暈厥。 類(lèi)適應(yīng)證 II a類(lèi) 反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏3 s。 II b類(lèi) 明顯的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩。,類(lèi)適應(yīng)證 (1)頸動(dòng)脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無(wú)明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。 (2)場(chǎng)景性血管迷走性暈厥，回避場(chǎng)景刺激暈厥不再發(fā)生。,某些特殊情況的起搏治療,肥厚梗阻型心肌病(HOCM)患者起搏治療的建議

14、I類(lèi)適應(yīng)證 HOCM合并符合竇房結(jié)功能不良和或房室阻 滯中的I類(lèi)適應(yīng)證的各種情況。 類(lèi)適應(yīng)證 II a類(lèi) 無(wú)。 II b類(lèi) 藥物難以控制的癥狀性HOCM，在靜息或應(yīng)激情況下有明顯流出道梗阻者。至于I類(lèi)適應(yīng)證，若存在心臟性猝死的危險(xiǎn)因素，應(yīng)考慮植入DDD-ICD 。 類(lèi)適應(yīng)證 (1)無(wú)癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制。 (2)雖有癥狀但無(wú)左心室流出道梗阻的證據(jù)。,收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療的建議,I類(lèi)適應(yīng)證 同時(shí)滿(mǎn)足以下條件者可植入有無(wú)ICD功能的CRT： (1)缺血性或非缺血性心肌病。 (2)充分抗心力衰竭藥物治療后，心功能(NYHA分級(jí))仍在級(jí)或不必臥床的級(jí)。 (3)竇性心律。 (4)LVEF

15、0.35。 (5)QRS時(shí)限120 ms。,類(lèi)適應(yīng)證 1I a類(lèi) (1)慢性房顫患者，滿(mǎn)足I類(lèi)適應(yīng)證的其他條件，可行有無(wú)ICD功能的CRT治療(多數(shù)患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室)。 (2)LVEF0.35，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴(lài)的患者，心功能級(jí)及以上。 (3)LVEF0.35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴(lài)者，心臟擴(kuò)大及心功能級(jí)及以上。 (4)充分藥物治療后心功能分級(jí)級(jí)，LVEF0.35，QRS時(shí)限120 ms。, b類(lèi) 最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF0.35、心功能I或級(jí)的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時(shí)若預(yù)期需長(zhǎng)期心室起搏可考慮植入CRT。 類(lèi)適應(yīng)證

16、心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者。,起搏器適應(yīng)癥的進(jìn)展,1 、心電衰竭心電紊亂 SSS、 AVB 陣發(fā)性Af、 長(zhǎng)QT預(yù)防Vf。 2、心電疾病 非心電疾病 (1)VVS (2)頑固性心衰 (3)HCM,起搏器適應(yīng)癥的進(jìn)展 1 、從治療心電衰竭發(fā)展到 糾正心電紊亂 從SSS、三度AVB到預(yù)防陣發(fā)性房顫、 治療長(zhǎng)QT綜合征預(yù)防Vf發(fā)生。 （緩慢性心律失常 、快速性心律失常） 2、從治療心電疾病發(fā)展到治療非心電疾病 (1)血管迷走性暈厥的預(yù)防和治療 (2)頑固性心力衰竭的治療 (3)肥厚性梗阻型心肌病的治療,起搏心電圖,1.起搏回路及起搏信號(hào),電流由起搏電極(-)流向無(wú)關(guān)電極(+). 單極:正負(fù)極距離大

17、,刺激信號(hào)較大 雙極:正負(fù)極距離小,刺激信號(hào)較小 多數(shù)情況起搏逸搏間期與起搏間期相等 有滯后功能的起搏器（ON） 起搏逸搏間期比起搏間期長(zhǎng),2.起搏閾值,能夠持續(xù)有效起搏心臟的最低能量稱(chēng)為 起搏閾值,單位:伏,急性:植入術(shù)中測(cè)定,慢性:隨訪時(shí)體外測(cè)定,為了保證起搏的有效性、安全性，起搏器的實(shí)際電壓 常程控為起搏閾值的2-3倍,起搏功能正常（有效起搏）：起搏信號(hào)后有相應(yīng)的心臟 除極波（房波或室波）,起搏功能障礙時(shí)（電極脫位、電池耗竭）僅有起搏信號(hào)， 其后無(wú)相應(yīng)的心臟除極波。,3.起搏間期與起搏逸搏間期,起搏逸搏間期：起搏ECG中，自身的心電活動(dòng)（P波/QRS波）與其后的起搏信號(hào)之間的間期。,起搏

18、間期：兩次連續(xù)的起搏信號(hào)間的間期 （與設(shè)定的起搏基本頻率一致）,起搏逸搏間期多數(shù)情況起搏逸搏間期與 起搏間期相等,有滯后功能的起搏器（ON） 起搏逸搏間期比起搏間期長(zhǎng),不應(yīng)期,又稱(chēng) 心室不應(yīng)期,指脈沖發(fā)生器在發(fā)放一次電脈沖后或在感知一次自身心律的QRS波后,感知放大器關(guān)閉,不感知任何心電信號(hào)的間期.不應(yīng)期的范圍100-500ms,通常設(shè)置為250-300ms.,二、起搏感知功能,1.感知及感知回路,感知功能： 指起搏器對(duì)一定幅度的自身心電活動(dòng) 能夠檢測(cè)出，并能做出相應(yīng)的反應(yīng)。 (抑制、觸發(fā)),感知回路：與正負(fù)極間的距離有關(guān),雙極感知：感知電場(chǎng)小，骨骼肌的肌電信號(hào) 或其它電磁信號(hào)不易被誤感知,單

19、極感知：感知電場(chǎng)大，容易發(fā)生肌電的 誤感知,2、起搏器節(jié)律重整,起搏器感知自身心電活動(dòng)后，將發(fā)生一次節(jié)律重整，以自身心電活動(dòng)為起點(diǎn)，以原有的起搏間期發(fā)放下一次起搏脈沖,3、感知靈敏度,是指感知器能夠感知自身心電活動(dòng)的最低幅度，以mV為單位 感知靈敏度數(shù)值越小，感知靈敏度越高,如：P波或QRS波振幅為2mv, 感知靈敏度設(shè)在0.5mV,4.感知功能異常與調(diào)整,感知過(guò)度（超感知）：起搏器對(duì)幅度較低或不應(yīng)該感知的 信號(hào)發(fā)生感知。 干擾源 交流電、電磁信號(hào)、 肌電信號(hào)、T波和極化電位,后果：抑制VVI起搏器起搏脈沖的發(fā)放， 起搏暫?；蚱鸩g期延長(zhǎng),VVI起搏心電圖,1 感知異常 感知不良 感知過(guò)度 2起搏功能障礙,VVI起搏心電圖,1、右室心尖部起搏：類(lèi)LBBB及左前分支阻滯的QRS波群。 2、 融合波：VVI起搏，自身心律與起搏節(jié)律發(fā)生干擾，（二者頻率接近時(shí)）,心室肌 一部分被自身節(jié)律控制 另一部分被起搏節(jié)律所激動(dòng),融合波,真性融合波 假性融合波（無(wú)效起搏）,VVI起搏的異常ECG表現(xiàn),六、手術(shù)過(guò)程,