1、兒童慢性咳嗽的診治,1,兒童咳嗽的分類-病程,急性咳嗽（acute cough）： 咳嗽持續(xù)時間2周 遷延性咳嗽（protracted acute cough ）： 咳嗽持續(xù)時間2-4周 慢性咳嗽（chronic cough）： 咳嗽持續(xù)時間4周,2006年ACCP慢性咳嗽指南： 兒童慢性咳嗽持續(xù)4周 目前急性呼吸道感染的病程大多持續(xù)1025天,2,兒童咳嗽的分類-病因,特異性咳嗽 (specific cough): X線胸片有明確病變，咳嗽伴有相關(guān)疾病的其他癥狀或體征，根據(jù)患兒出現(xiàn)的癥狀與體征，提示相應(yīng)的病因，如肺炎、肺結(jié)核等 非特異性咳嗽 (non-specific cough)： 胸片正

2、常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽” （簡稱慢性咳嗽）， 如： UACS、CVA、GERC、EB、AC等,3,兒童特異性咳嗽的病因提示,4,成人慢性咳嗽的病因?qū)W,慢性咳嗽 - PNDS （鼻后滴漏）（ UACS） - Asthma (哮喘) - GERD (胃食管反流) - EB（嗜酸細(xì)胞性支氣管炎）,PAGE,5,我國兒童慢性咳嗽的病因構(gòu)成,中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.,6,7,兒童慢性咳嗽病因-具有年齡特征,8,咳嗽變異性哮喘Cough Variant Asthma,Desai D, Brightling C.

3、Cough due to asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1):123-30.,咳嗽變異性哮喘(CVA) 哮喘的一種特殊類型 兒童慢性咳嗽最常見原因之一 以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn) 無明顯喘息，氣促 有氣道高反應(yīng)性,9,CVA的臨床特征和診斷線索,持續(xù)咳嗽4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效；（三咳征） 支氣管舒張劑診斷性治療可使癥狀緩解； 肺通氣

4、功能可正常，支氣管激發(fā)試驗示氣道高反應(yīng)性； 有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷； 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,以上1-4項為診斷基本條件,10,CVA患兒可進展為典型哮喘,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,75例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年,11,CVA發(fā)展為典型哮喘的危險因素,痰中E0S數(shù)目 氣道高反應(yīng)性(AHR) 咳嗽持續(xù)時間越長 個人及家族變應(yīng)性疾病史 早期激素治療及療程 ,Kim CK .Sputum eosinophilia in

5、 cough-variant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthma.Clin Exp Allergy. 2003 ;33(10):1409-14. Nakajima T ,et al . Characteristics of Patients with Chronic Cough who Developed Classic Asthma during the Course of Cough Variant Asthma: A Longitudinal Study.Respiration. 20

6、05 Aug,12,感染后咳嗽Post-Infectious Cough,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91. 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志.2008,46（2):104-107. 賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁.,感染后咳嗽（PIC） 指上呼吸道感染急性癥狀后出現(xiàn)4周的咳嗽 除病毒外，肺炎支原體、衣原體、百日咳桿菌等是 引起兒童慢性咳嗽常見的感染原因； 多見于5歲學(xué)齡前兒童 可能的機制：呼吸道炎癥、AHR或咳嗽敏感性增高,13,病毒感染后咳嗽反射敏感性增高,Pulm Pharmacol Th

7、er, 2009,22:59-64,14,感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索,近期有明確的呼吸道感染史； 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰； 胸x線片檢查無異常； 肺通氣功能正常； 咳嗽通常具有自限性； 除外引起慢性咳嗽的其他原因。,如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷,15,各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、 慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病 引起的慢性咳嗽， 既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征 Postnasal drainage syndrome，PNDs 2006年ACPP建議采用UACS取代PNDs,上氣道咳嗽綜合癥 （upper airway cough synd

8、rome,UACS）,16,UACS的發(fā)病機理,17,UACS的臨床特點和診斷線索,慢性咳嗽伴或不伴咳痰，睡前、醒后（體位改變）為甚（二咳征），常伴鼻塞、流涕、咽部異物感、反復(fù)清咽、咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴頭痛、頭暈、低熱等； 檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時見咽后壁黏液樣物附著； 針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效； 鼻竇x線平片或CT片、鼻咽側(cè)位片可見相應(yīng)改變。,18,胃食管反流性咳嗽（GERC）,GER在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象； 健康嬰兒GER發(fā)生率為4065， 14個月達高峰，1歲時多自然緩解； 當(dāng)引

9、起癥狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時就 成為疾病即胃食管反流病(GERD) ； 目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童 慢性咳嗽的常見原因E/B 。,19,GERC的臨床特征和診斷線索,陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間 癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴 有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛等 嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背 部呈弓形 可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲,GERD可不伴有胃腸道癥狀，慢性咳嗽可能是 GER的唯一癥狀，易誤診。,20,24h食道pH值監(jiān)測,診斷GERD最敏感、最特異的方法 敏感性89%，特異性100% 同步記錄胃酸反流與咳嗽事件 能夠明確反流與

10、咳嗽的關(guān)系,21,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）,是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中 的發(fā)病情況尚不明確E/B。 臨床特征和診斷線索 慢性刺激性咳嗽； 胸X線片正常； 肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性； 痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)3； 口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。,22,過敏性咳嗽 Allergic Cough, AC,與CVA類似，但并非完全為同一種概念； 咳嗽感受器敏感性升高，但無氣道高反應(yīng)性， 故激發(fā)試驗陰性，支氣管擴張劑無效; 霧化吸入辣椒素后的咳嗽次數(shù)5次的最低激發(fā) 濃度來表示咳嗽的敏感性。,23,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophili

11、a,Cough,BHR,CVA,Classic Asthma,EB、CVA與典型哮喘,Eosinophilia,EB,Cough,24,異物吸入 Inhalation of Foreign Body,咳嗽是異物吸入后最常見癥狀; 其他癥狀有呼吸音下降、喘息、窒息; 1-3歲為高發(fā)年齡; 有異物吸入和劇烈嗆咳史; 胸片、胸透、CT（三維重建）、氣管鏡助診; 但10-15患兒胸片正?；驘o相應(yīng)改變。 （位于氣管內(nèi)、小支氣管以下或異物小）,25,藥物誘發(fā)的咳嗽Drug-Induced Cough,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI 其他藥物,機制可能與緩激肽、前列腺、P物質(zhì)有關(guān) 通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，

12、夜間或臥位時加重 停藥37 d可使咳嗽明顯減輕乃至消失,腎上腺素能受體阻斷劑-心得安,26,先天性呼吸道疾病,主要見于嬰幼兒，尤小于1歲以內(nèi) 包括： 先天性氣管食管瘺 先天性血管畸形壓迫氣管 喉氣管支氣管軟化/狹窄 支氣管肺囊腫 纖毛運動障礙 縱隔腫瘤 ,27,多發(fā)性抽動癥Tourettes syndrome, TS,學(xué)齡前/學(xué)齡期兒童居多； 表現(xiàn)為清嗓、干咳、嗅鼻、嘆息、呼嚕等； 白天發(fā)作多，精神緊張時更甚，睡眠時消失； 部分伴有運動性抽動癥狀（眨眼、咧嘴、聳 肩、皺額等頭面頸部怪異動作）。,28,心因性咳嗽,ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且 經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳

13、嗽得到改善才能診斷；咳嗽 特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用E/B 臨床特征和診斷線索 ： 1.年長兒多見； 2.日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失； 3.常伴有焦慮癥狀； 4.不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。,29,兒童慢性咳嗽的診斷流程,符合兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn),詳細(xì)詢問病史和體格檢查,胸X線片和（或）肺通氣功能檢查,觀察 隨訪,耳鼻咽喉科就診,支氣管 激發(fā)試驗,診斷性治療，按上氣道咳嗽綜合征、 咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽順序進行,感染后咳嗽,選擇性檢查,上氣道咳嗽綜合征,咳嗽變異性哮喘,有效,確診,無效,治療,有效,鼻竇X線片，24小時pH監(jiān)測，

14、支氣管鏡，CT，血清總IgE和特異性IgE，皮膚點刺試驗，誘導(dǎo)痰檢查等,明確診斷與治療,有明確病因線索,特異性咳嗽的鑒別診斷,未見異常,確診,無效,30,兒童慢性咳嗽的處理原則,明確病因，針對病因進行治療E/A 病因不明，進行經(jīng)驗性對癥治療 治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應(yīng)重新評估 鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒 患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視 E/B 觀察 (watch)、等待(wait)和隨訪(review),31,感染后咳嗽的治療,對于高度疑似百日咳桿菌引起的感染后咳嗽患者，應(yīng)及早診斷，隔離，并予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療； 除此以外，抗生素治療無效，最理想治療不得而知； 經(jīng)驗性治療則可能是有益的 吸入異

15、丙托溴銨B 吸入糖皮質(zhì)激素E/B 口服糖皮質(zhì)激素（短期）C 白三烯受體拮抗劑,Postinfectious Cough ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.CHEST 2006,29:138S146S,兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志.2008,46（2):104-107.,32,診斷變應(yīng)性鼻炎,尤其在中重度和/或常年性鼻炎患者注意哮喘的可能,間歇癥狀,持續(xù)癥狀,輕度 排序無先后 口服 H1抗組胺藥 或鼻內(nèi) H1-抗組胺藥 和 /或減充血劑 或白三烯受體抑制劑*,中重度 輕度 排序無先后 口服H1 抗組胺藥 或鼻內(nèi)H

16、1-抗組胺藥物 和 或減充血劑 或 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素 或白三烯受體抑制劑*,中重度 依次為 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素 H1 抗組胺藥 或白三烯受體抑制劑*,應(yīng)當(dāng)避免接觸變應(yīng)原和刺激因素,如有結(jié)膜炎增加: 口服H1-抗組胺藥或眼用H1-抗組胺藥或色酮類(或生理鹽水),考慮特異性免疫治療,* 尤其是對哮喘患者,ARIA 2008,變應(yīng)性鼻炎診斷與治療,33,鼻-鼻竇炎治療,全身用藥： 抗生素（種類、療程？） 抗組胺、抗白三烯 黏液裂解或促排劑（吉諾通 、沐舒坦等） 中藥（鼻淵舒、鼻竇炎口服液等） 局部用藥： 減充血劑（短期、低濃度、體位） 鼻噴激素 鼻腔沖洗,34,哮喘教育、環(huán)境控制,第一步,第二步,第三步,

17、第四步,第五步,遞增,遞減,GINA2006哮喘分級治療,35,糖皮質(zhì)激素,以吸入給藥為主，吸入激素（ICS）可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性； 早期應(yīng)用吸入激素可能會延緩咳嗽變異性哮喘向典型哮喘發(fā)展； 美國胸科醫(yī)師學(xué)會ACCP建議: 咳嗽變異性哮喘一旦確診應(yīng)盡早進行規(guī)范的抗哮喘治療，即吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素（A類證據(jù)）。,Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s.,36,糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑,大多數(shù)咳嗽變異性哮喘

18、患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（2-受體激動劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療,治療時間不少于8周。 咳嗽的診斷與治療指南（2009版）,咳嗽的診斷與治療. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-413,37,GERD的治療,改變兒童生活習(xí)慣 抬高床頭位 喂食較粘稠的食物 高蛋白低脂飲食，少零食，睡前23小時不進食 藥物治療 胃動力藥 制酸藥 H2拮抗劑（西咪替丁雷尼替?。?質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Sing

19、apore Med J, 2004,45(10)462.,38,過敏性咳嗽和嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的治療,過敏性咳嗽患兒對H1受體阻滯劑有效， 而支氣管舒張劑往往無效 EB的治療并無特殊，包括吸入糖皮質(zhì)激素，或短期口服糖皮質(zhì)激素 抗白三烯,39,兒童慢性咳嗽的藥物治療注意點,慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能 單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?可待因禁用于治療各種類型的咳嗽A； 異丙嗪禁用于2歲以下兒童A； 使用苯海拉明無明顯益處E/A。,40,霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法,治療門診5歲CVA患兒 0.51.0mg/次，2次/d 一般不少于68周,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的

20、專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,41,霧化吸入布地奈德混懸液 治療PIC的用法,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,推薦劑量為0.5-1mg/次 使用頻次依病情而定 療程為4-8周,42,在用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療同時，給予霧化吸入ICS，可1-3：,1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S. 2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled fluticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma