1、第六章 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn),第一節(jié) 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述 第二節(jié) 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn) 第三節(jié) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療,陜西省咸陽(yáng)市的陜西省核工業(yè)215醫(yī)院為了爭(zhēng)取患者到醫(yī)院治療，獲得經(jīng)濟(jì)效益，竟然與享受城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者聯(lián)合，虛開(kāi)多報(bào)治療費(fèi)用，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 新聞?wù){(diào)查,用醫(yī)?？茉卺t(yī)保定點(diǎn)藥店買保健品、生活用品，目前在某些城市似乎已成為“公開(kāi)的秘密”,以前的氯霉素藥水，變成了現(xiàn)在的“潤(rùn)X”，價(jià)格也由以前的0.5元變成了現(xiàn)在的7元左右，漲幅達(dá)十幾倍。還有一種治療十二指腸潰瘍通用名為泮托拉唑的藥，其商品名就有八個(gè)，價(jià)格從63元到103元不等。,第一節(jié) 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述,一、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的含義、特征與意義 （

2、一）含義 醫(yī)療保險(xiǎn)，又稱為疾病社會(huì)保險(xiǎn)，是指國(guó)家通過(guò)立法形式確定的，當(dāng)法定范圍內(nèi)的社會(huì)成員患病時(shí)為其提供醫(yī)療費(fèi)用幫助的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目。,（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的特征 1.保障對(duì)象的廣泛性； 2.管理方式的復(fù)雜性； 政府、單位、個(gè)人 政府、單位、個(gè)人、醫(yī)院、藥店 3.保險(xiǎn)待遇的差異性； 定額；非定額 4.支付方式的特殊性：醫(yī)療服務(wù),(三) 意義 1. 保證勞動(dòng)者的基本生活； 2. 體現(xiàn)社會(huì)公平； 3. 調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾； 4. 促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步,二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和發(fā)展 （一）產(chǎn)生 第一階段：醫(yī)療救助 第二階段：自愿民間保險(xiǎn) 第三階段：醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn) 德國(guó)：1883年疾病社會(huì)保險(xiǎn)法 國(guó)際勞工組織

3、：1944年醫(yī)療服務(wù)建議 （二）發(fā)展 英國(guó)：全民免費(fèi)醫(yī)療 美國(guó)：私人醫(yī)療保險(xiǎn),三、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目 1.預(yù)防服務(wù)、治療服務(wù)和康復(fù)服務(wù) 2.必要性服務(wù)、輔助性服務(wù)和特殊性服務(wù) 3.門診治療、住院治療和購(gòu)藥治療,四、我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 （一）建立和發(fā)展 勞保醫(yī)療：企業(yè)職工 公費(fèi)醫(yī)療：國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位 合作醫(yī)療：農(nóng)民,（一）勞保醫(yī)療 勞保條例、勞保條例實(shí)施細(xì)則 職工因病在企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院醫(yī)治時(shí)，診療費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及普通藥費(fèi)由企業(yè)行政方面負(fù)擔(dān)，貴重藥費(fèi)、住院的膳費(fèi)及就醫(yī)路費(fèi)由本人負(fù)擔(dān)； 職工治療期間，半年以內(nèi)按其本企業(yè)工齡長(zhǎng)短發(fā)給本人工資60-100%的病傷假工資，半年以上的發(fā)給本人工資40-6

4、0%的救濟(jì)費(fèi)。 職工供養(yǎng)的直系親屬患病時(shí)，就診時(shí)免費(fèi)診治，手術(shù)費(fèi)及普通藥費(fèi)由企業(yè)負(fù)擔(dān)1/2，其余費(fèi)用自理。,1966年關(guān)于改進(jìn)企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個(gè)問(wèn)題的通知 企業(yè)職工患病或非因公負(fù)傷，在指定醫(yī)院或本單位附設(shè)的醫(yī)院就診時(shí)，其所需的掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)，由職工本人負(fù)擔(dān)。 職工的直系親屬患病治療時(shí)，除了手術(shù)費(fèi)和藥費(fèi)仍然實(shí)行半費(fèi)外，掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等均由個(gè)人負(fù)擔(dān)。,（二）公費(fèi)醫(yī)療 1952年，關(guān)于人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施的指示 適用范圍： 各級(jí)政府、黨派、工青婦、各種工作隊(duì)的工作人員和文化、教育、科研單位的工作人員、二等乙級(jí)以上的革命傷殘軍人 ；在校

5、大學(xué)生、鄉(xiāng)干部（1953年）,公費(fèi)醫(yī)療的待遇除掛號(hào)費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品以及整容、矯形等少數(shù)項(xiàng)目由個(gè)人自付費(fèi)用外，其余費(fèi)用全部或大部分由公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支。費(fèi)用的支付方式是按照服務(wù)項(xiàng)目支付門診、住院的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)藥費(fèi)等，住院的膳費(fèi)、就醫(yī)路費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。,05年年末，連日來(lái)，省中醫(yī)醫(yī)院公費(fèi)醫(yī)療記賬處前始終排著近百米的長(zhǎng)隊(duì)。臨近年底，用公費(fèi)醫(yī)療突擊拿藥的人激增。據(jù)醫(yī)院工作人員講，排隊(duì)的人中，真正有病的并不多，多數(shù)只是為了拿藥。這主要是因?yàn)榈侥甑讜r(shí)，公費(fèi)醫(yī)療個(gè)人負(fù)擔(dān)部分多已用完，拿藥不用自己花錢。,（二）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革 1、1985年以前，主要針對(duì)需方，實(shí)

6、行費(fèi)用分擔(dān)措施。 2、1985-1992年，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束。 3、1992-1994年，實(shí)行大病醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌 1992年，關(guān)于試行大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的意見(jiàn),4、1994-1996年，兩江試點(diǎn) 試點(diǎn)內(nèi)容：社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合 1994年，關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn) （1）籌集方法，由用人（企事業(yè)）單位和職工共同繳納； （2）社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度； （3）建立對(duì)職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的制約機(jī)制。,5、19961998年，擴(kuò)大試點(diǎn) 1996年，關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn) （1）改革確定了十大基本原則； （2）職工保險(xiǎn)基金的籌集；

7、由用人單位和職工個(gè)人共同繳納 用人單位范圍擴(kuò)大：國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè) （3）個(gè)人醫(yī)療帳戶和統(tǒng)籌醫(yī)療基金； 可按職工年齡段確定不同的比例,第二節(jié) 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn),1998.12，國(guó)發(fā)199844號(hào) 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 一、主要任務(wù)和原則 適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 四項(xiàng)基本原則： 1.基本水平 2.廣泛覆蓋 3.雙方負(fù)擔(dān) 4.統(tǒng)賬結(jié)合,二、覆蓋范圍和繳費(fèi)辦法 （一）覆蓋范圍： 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工 （二）繳費(fèi)辦法：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。 1.用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額

8、的6%左右 2.職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2% 3.隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整,三、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶 （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成 （二）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶 （三）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的左右。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。,四、個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的的支付 （一）各自支付范圍的劃分 統(tǒng)籌基金：住院費(fèi)用 個(gè)人賬戶：門診費(fèi)用 （二）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額 起付標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的左右 最高支付限額：當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的倍左右 起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人自付。付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。,五、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理 1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn) 2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管理,六、特定人員的醫(yī)療保障 （一）離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇 不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決 （二）二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇 不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決