1、臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,1,急性胰腺炎（AP）acute pancreatitis,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,2,概念,胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的急性化學(xué)性炎癥。 臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。 病變輕重不等 輕者（MAP）:以胰腺水腫為主，病情有自限性，數(shù)日后可完全恢復(fù)，預(yù)后良好。 少數(shù)病情嚴(yán)重（SAP）:胰腺出血壞死，伴腹膜炎、休克等各種并發(fā)癥，病死率高。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,3,病因和發(fā)病機(jī)制,（一）膽道疾?。鹤畛Ｒ姷牟∫蚰懺葱砸认傺? 80的正常人胰管與膽總管匯合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，周圍有Oddi括約肌包繞（膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌

2、） .,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,4,（二）胰管阻塞： 胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可 引起胰管阻塞 胰液排出受阻 胰內(nèi)壓力增高、胰泡破裂 胰液與消化酶滲入間質(zhì) 急性胰腺炎,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,5,（三）大量飲酒和暴飲暴食 乙醇使胰外分泌增加，刺激胰液分泌 刺激Oddi括約肌痙攣，胰液排出受阻. 胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，胰液排出受阻 直接損害胰腺 暴飲暴食刺激胰液的分泌 短期內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸， 刺激Oddi括約肌痙攣，胰液排出受阻 尤其是高脂飲食損傷胰腺,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,6,（四 ）內(nèi)分泌與代謝障礙： 任何引起高鈣血癥的原因，如甲狀旁腺腫瘤、VitD過多，均可引起胰管鈣化，增加

3、胰液分泌和促進(jìn)胰蛋白酶原激活。 家族性高脂血癥可使胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著。 妊娠、糖尿病昏迷和尿毒癥偶爾也可伴發(fā)急性胰腺炎。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,7,（五）其他 手術(shù)與創(chuàng)傷 病因未明（特發(fā)性胰腺炎）,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,8,總而言之，各種病因的共同的病理生理過程，即一系列胰腺消化酶激活所致的 胰腺自身消化 起主要作用的活化酶有 磷脂酶A、激肽釋放酶、彈性蛋白酶、脂肪酶 消化酶和壞死組織液又可通過血液循環(huán)和淋巴管途徑，輸送到全身，引起多臟器損害，產(chǎn)生急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死病因。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,9,病理分型,（一）水腫型（間質(zhì)型）：常見 大體見胰腺腫大、蒼白，周圍有少量脂肪壞死； 組織學(xué)檢查見間質(zhì)水

4、腫、充血和炎細(xì)胞浸潤，可見散在點(diǎn)狀脂肪壞死，無明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血。 （二）出血壞死型：少見 大體見胰腺紅褐色或灰褐色，并有新鮮出血區(qū)，有大片的脂肪壞死灶和鈣化灶，包括胰腺內(nèi)及胰腺周圍、大網(wǎng)膜、腸系膜等處。 組織學(xué)檢查見細(xì)胞凝固性壞死，結(jié)構(gòu)消失，炎細(xì)胞浸潤。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,10,臨床表現(xiàn),急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生。 部分患者無誘因可查，其臨床表現(xiàn)和病情輕重取決于病因、病理類型和診治是否及時(shí)。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,11,一、癥狀： 1.腹痛：主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀， 起?。和蝗?誘因：常在飲酒和飽餐后發(fā)生 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，可向腰背部呈帶狀放射

5、. 部位：多在中上腹.,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,12,2.惡心、嘔吐及腹脹： 3.發(fā)熱： 多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù)35天. 持續(xù)發(fā)熱一周以上不退或逐日升高、白細(xì)胞升高應(yīng)懷疑有繼發(fā)感染，如胰腺膿腫或膽道感染等 .,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,13,4.黃疸： 胰頭水腫短暫性壓迫膽總管阻塞性黃疸（發(fā)病后12天）,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,14,5.低血壓或休克： 僅見于重癥急性胰腺炎，主要原因?yàn)橛行а萘坎蛔恪?6.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： 嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒 重癥者可有明顯脫水與代謝性酸中毒， 伴血鉀、血鎂、血鈣 7.其他: 多系統(tǒng)功能不全或多系統(tǒng)衰竭 急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征； 急性腎衰竭；心力衰

6、竭與心律失常； 胰性腦病表現(xiàn)為精神異常、定向力缺乏、精神混亂、伴有幻想、幻覺、躁狂狀態(tài)等。,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,15,（二）體征： 輕癥急性胰腺炎腹部體征較輕 1.上腹壓痛 2.無肌緊張和反跳痛 3. 腹脹和腸鳴音減少 重癥急性胰腺炎 1.表情焦慮、痛苦、輾轉(zhuǎn)不安,BP降低 2.急性腹膜炎體征：肌緊張、全腹壓痛及反跳痛 3.伴麻痹性腸梗阻而有明顯腹脹者，腸鳴音弱或消失,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,16,4.Grey-Turner征（兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色）,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,17,Cullen征（臍周圍皮膚青紫） 5.起病后24周發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假囊腫時(shí)，可觸及包塊 6.黃疸,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,18

7、,并發(fā)癥,（一）局部并發(fā)癥: 重癥急性胰腺炎起病后23周，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染膿腫，此時(shí)高熱、腹痛、出現(xiàn)上腹腫塊和中毒癥狀. 重癥急性胰腺炎起病后34周，胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹假性囊腫，多位于胰體尾部.,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,19,（二）全身并發(fā)癥： 1.消化道出血：上消化道出血多由于應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致. 2.敗血癥及真菌感染：局部感染擴(kuò)散入血敗血癥，常與膿腫同時(shí)存在.早期以革蘭氏陰性菌為主，后期常為混合菌. 嚴(yán)重病例機(jī)體抵抗力極低，加上大量抗生素使用菌群失調(diào)真菌感染.,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,20,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（一）白細(xì)胞計(jì)數(shù)：

8、 白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞核左移（幼稚粒細(xì)胞6%） Why？ （二）淀粉酶測定 1.血清淀粉酶，起病后612小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)35天 超過500U（蘇氏法）即可確診為本病. 其他急腹癥的酶值不超過500U 血清淀粉酶高低不一定反映病情輕重，重癥急性胰腺炎淀粉酶值可正常或減低.,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,21,2.尿淀粉酶，升高較晚.在發(fā)病后1214小時(shí)開始升高，下降較慢，持續(xù)12周. 1000U/L有診斷價(jià)值. 尿淀粉酶值受患者尿量的影響. 胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明顯升高.,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,22,（三）腹部B超與 CT顯像 B超對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、

9、膽道情況. CT可詳細(xì)了解急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，附近器官是否累及.對鑒別水腫和重癥急性有較大價(jià)值. （四）血清脂肪酶：臨床少用 （五）血清正鐵血白蛋白： 紅細(xì)胞破壞，釋出的血紅素白蛋白正鐵血白蛋白，重癥胰腺炎起病72小時(shí)內(nèi)常為陽性.,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,23,（六）血生化測定： 暫時(shí)性血糖升高常見 持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，預(yù)后嚴(yán)重. 血鈣低于1.75mmol/L以下見于重癥急性. 高甘油三脂血癥 （七）X線腹部平片：可發(fā)現(xiàn)麻痹性腸梗阻， 可排除其他急腹癥,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,24,診斷和鑒別診斷,1.MAP：急性發(fā)作而持續(xù)的上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、上腹部壓痛，同時(shí)有血

10、清和尿淀粉酶顯著升高。 2.SAP：AP伴有臟器功能衰竭，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有。 腹膜刺激征： 腹部包塊或Grey-Turner，Cullen征 胰源性腹水，腹水淀粉酶明顯升高 臟器功能衰竭 血鈣1.75mmol/L，正鐵血白蛋白（+）,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,25,與其他急腹癥鑒別：潰瘍穿孔、膽石癥和膽囊炎、急性腸梗阻等 與急性心肌梗死鑒別：冠心病史，心電圖顯示心肌梗死，血清心肌酶學(xué)升高，血、尿淀粉酶正常.,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,26,治療,大多數(shù)輕癥急性型胰腺炎經(jīng)35天積極治療常可治愈 重癥急性胰腺炎必須采取綜合性措施，積極搶救治療,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,27,（一）內(nèi)科治療：為主 1.一般治療： 監(jiān)護(hù)； 維持水、電解質(zhì)平衡和保持血容量； 營養(yǎng)支持 解痙鎮(zhèn)痛（阿托品？（是否會(huì)誘發(fā)腸麻痹？） 度冷丁，忌用嗎啡） 抗感染,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,28,2.減少胰腺外分泌： 禁食（1430天）及胃腸減壓； 抗酸藥：H2RA PPI 生長抑素及其類似物 3.抑制胰酶活性：抑肽酶；氟尿嘧啶 4.并發(fā)癥防治,臨床醫(yī)學(xué)院 畢榕,29,（二）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST） 對膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻. （三）中醫(yī)中藥：對急性胰腺炎效果良好. 主要有：柴胡、黃