1、1,雙下肢截癱，伴排尿、排便障礙1天,西固區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 邵浩平,病例討論,2,病例臨床資料,患者女，49歲， 主訴“雙下肢截癱伴尿便不能1天”,3,病例臨床資料,現(xiàn)病史 入院一天前無明顯誘因突然出現(xiàn)雙下肢截癱，痛覺消失，伴排尿、排便不能，覺雙上肢末稍麻木、過電感，惡心、嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，無雙上肢活動(dòng)障礙及言語障礙，無頭痛、頭暈、耳鳴、復(fù)視，無飲水嗆咳、吞咽困難，無意識(shí)障礙、精神異常，其他系統(tǒng)回顧未見異常,4,病例臨床資料,患者入院半月前曾有上呼吸道感染病史 既往陳舊性肺結(jié)核病史,5,病例臨床資料,既往史、家族史、婚育史無特殊,6,病例臨床資料,一般內(nèi)科查體：生命體征平穩(wěn)，無特殊,7,病例臨床

2、資料,神經(jīng)內(nèi)科?？撇轶w 神智清楚，高級(jí)智能未見異常，口語清，交流表達(dá)正常，顱神經(jīng)未見異常 雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力減低，無不自主運(yùn)動(dòng)，巴賓斯基征L-R-，腱反射、跟腱反射消失 臍以下痛覺消失，振動(dòng)覺存在 頸無抵抗 雙手指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)正常,8,病例臨床資料,實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常,9,病例臨床資料,胸段MRI,10,病例臨床資料,胸段MRI,11,病例臨床資料,胸段MRI,12,定位診斷,大致定位：脊髓 縱定位：雙側(cè)側(cè)索（脊髓丘腦束，皮質(zhì)脊髓束，骶2-骶4側(cè)角） 橫定位：胸10脊髓節(jié)段以下（對(duì)應(yīng)胸7椎體） 頸段脊髓（雙上肢過電感根性）？,13,定性診斷,Midnights原則：

3、 M-metablism，代謝性I-inflammation，炎癥D-degeneration，變性N-neoplasm，腫瘤I-infection，感染G-gland，腺體，內(nèi)分泌H-hereditary，遺傳T-toxication，中毒/trauma，外傷S-stroke，卒中/血管,14,定性診斷,D- 變性：起病急，不予考慮N-腫瘤;影像學(xué)不支持G-腺體，內(nèi)分泌：無內(nèi)分泌疾病其他證據(jù)H-遺傳：家族史未提供相關(guān)資料T-中毒/外傷：無相關(guān)病史,15,定性診斷,M-代謝性，需補(bǔ)充相關(guān)營(yíng)養(yǎng)攝入及其他全身性疾病資料I-炎癥：病初有病毒感染史，不能除外感染誘發(fā)的免疫性疾病I-感染：既往有結(jié)核病史

4、，但無無感染中毒癥狀S-卒中/血管：中老年患者，起病急，有神經(jīng)損害局灶癥狀,16,確定診斷,脊髓前動(dòng)脈梗死,17,脊髓前動(dòng)脈梗死背景資料,18,脊髓前動(dòng)脈梗死背景資料,19,脊髓前動(dòng)脈梗死背景資料,脊髓前動(dòng)脈供應(yīng)脊髓的前23，由其發(fā)出的溝聯(lián)合動(dòng)脈，在脊髓前聯(lián)合處左右交替地進(jìn)入脊髓內(nèi)，供應(yīng)灰質(zhì)的前柱、側(cè)柱、前后連臺(tái)、后柱基部和前索、側(cè)索；來自動(dòng)脈冠的分支供應(yīng)前、側(cè)索的周邊部 脊髓后動(dòng)脈供應(yīng)脊髓的后13，包括后索和后柱的其余部分。胸髓4-9因髓內(nèi)外吻合支少，管徑小容易產(chǎn)生缺血，在兩條動(dòng)脈之間的吻合點(diǎn)是供血的相對(duì)死區(qū)，尤其是胸4和腰1是缺血性脊髓損害的高發(fā)區(qū),20,脊髓前動(dòng)脈梗死背景資料,21,脊髓

5、前動(dòng)脈梗死背景資料,臨床特點(diǎn) 起病：突然起病，大多數(shù)在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)或23天內(nèi)達(dá)到高峰 首發(fā)癥狀：以肢體麻木，神經(jīng)根痛為首發(fā)癥狀 運(yùn)動(dòng)障礙：迅速出現(xiàn)脊髓受累節(jié)段以下運(yùn)動(dòng)障礙，早期呈弛緩性癱瘓，晚期呈痙攣性癱瘓，脊髓兩側(cè)癱瘓程度可不一致 感覺障礙：是本病特征性改變，分離性感覺障礙 括約肌障礙：早期可出現(xiàn)，恢復(fù)較快,22,脊髓前動(dòng)脈梗死背景資料,病狀按病變部位不同而分為： 延髓的脊前動(dòng)脈閉塞(Davison綜合征)：弛緩性四肢癱，病變水平以下辨別感覺喪失 延髓旁正中區(qū)的分支閉塞：同側(cè)舌麻痹，對(duì)側(cè)臂和腿癱瘓伴觸覺改變 胸腰部水平的動(dòng)脈閉塞：節(jié)段性肌萎縮，腿痙攣性癱，病變水平以下分離性感覺喪失，偶見對(duì)側(cè)

6、感覺喪失 下段脊髓的動(dòng)脈閉塞：下肢弛緩性癱伴分離性感覺改變,23,脊髓前動(dòng)脈梗死背景資料,脊髓MRI檢查 急性期可見脊髓受損節(jié)段水腫增粗，呈不規(guī)則的長(zhǎng)T1,T2信號(hào)。 可見蛇眼征（貓頭鷹眼），釓增強(qiáng)病灶輕度強(qiáng)化,本例病人,纖維軟骨栓塞脊髓病,24,脊髓前動(dòng)脈梗死背景資料,腰椎穿刺 脊髓水腫明顯導(dǎo)致脊髓梗阻的，蛋白可升高,25,脊髓前動(dòng)脈梗死背景資料,脊髓血管CTA、MRA能初步排除血管畸形 選擇性脊髓動(dòng)脈造影（DSA）屬診斷金標(biāo)準(zhǔn),脊髓血管畸形（CTA）,26,鑒別診斷,急性脊髓炎 視神經(jīng)脊髓炎 脊髓栓塞（羊水、空氣、脂肪等） 格林巴利綜合征（早期） 脊肌萎縮癥（早期）/側(cè)索硬化征（晚期） 周期性麻痹 外傷性脊髓病 脊髓蛛網(wǎng)膜炎 脊髓結(jié)核 脊髓短暫性缺血發(fā)作 脊髓血管血管畸形（動(dòng)靜脈畸形多見） 脊髓靜脈高壓綜合征（硬脊膜動(dòng)靜脈瘺多見） 亞急性壞死性脊髓炎 是脊髓的血栓性靜脈炎，腰骶段易受累，胸段少見 主動(dòng)脈夾層,27,治療,治療原則與缺血性腦血管病相似 低血壓者予以糾正，并積極治療引起低血壓的病因 應(yīng)用擴(kuò)血管藥物及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物 疼痛者給予鎮(zhèn)靜止痛 截癱者預(yù)防壓瘡和尿路感染、下肢深靜脈血栓，注意皮膚護(hù)理 大劑量類固醇皮質(zhì)激素和肝素療效不確定 其他 10