1、多系統(tǒng)器官衰竭,Maltiple System Organ Failure (MSOF),內(nèi)容,概述 病因 發(fā)病形式與分類 發(fā)病機(jī)制 系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化 防治原則,多系統(tǒng)器官衰竭(multiple system organ failure, MSOF),概述 定義：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克、重癥胰腺炎時(shí)24小時(shí)后序貫性出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)、器官衰竭。,大多數(shù)MSOF患者經(jīng)歷創(chuàng)傷休克和失控性炎癥打擊。,多個(gè)器官系統(tǒng)受累，目前多個(gè)名稱通用，MSOF=MOF=MODS。,概述,多器官功能障礙綜合征（ multiple organ dysfunction syndrome,MODS) 定義

2、：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克時(shí), 短時(shí)間內(nèi)序貫性出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙以致機(jī)體的內(nèi)環(huán)境需要通過(guò)干預(yù)才能維持的綜合征。而非器官的衰竭，死亡率：4096%。,歷史概況,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney等 序貫性系統(tǒng)衰竭,1975 Baue 多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）,1976 Border等 多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF）,1986 Schieppati等 多器官系統(tǒng)不全綜合征,1988 Demling等 創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭,1991 ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征 （MODS）,1995 全國(guó)危重病學(xué)術(shù)會(huì)議

3、 多器官功能失常綜合征,MSOF是當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究重大課題，為什么？,553例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關(guān)系,衰竭器官數(shù)目 急癥外科 脾創(chuàng)傷 擬桿菌屬膿毒癥 腹內(nèi)膿腫,2個(gè) 60% 41% 67% 63%,3個(gè) 85% 59% 80% 79%,4個(gè) 100% 100% 100% 100%,概述 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn),肺衰竭（呼吸衰竭） 發(fā)生ARDS 進(jìn)行性呼吸困難和紫紺 PaO250mmHg 必須借助人工呼吸器維 持通氣,PEEP=5cmH2o,FiO20.40,概述 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎衰竭,血清肌酐177mol/L 血清尿素氮18mmol/L,概述 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝衰竭,出現(xiàn)黃疸或肝功能不全

4、血清總膽紅素34.2mol/L GPT、GOT、LDH、AKP在正常 值上限的2倍以上,概述 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胃腸衰竭,發(fā)生應(yīng)激性潰瘍 潰瘍出血600ml/24h,概述 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心功能衰竭,突然發(fā)生低血壓 心臟指數(shù)1.5L/min.m2 對(duì)正性肌力藥物不起反應(yīng),概述 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 凝血系統(tǒng)衰竭,血小板50109/L 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)為正 常值的2倍以上 纖維蛋白原200mg/dl 血中出現(xiàn)FDP,概述 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)分泌衰竭,糖尿病，空腹血糖：7.5mmol/L以上 腎上腺皮質(zhì)功能減退,概述 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 反應(yīng)遲鈍或昏迷 GCS評(píng)分：,概

5、述 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新陳代謝變化 高分解代謝,全身氧耗 組織攝取氧能力 能量消耗,概述 定義 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新陳代謝變化 高分解代謝 高動(dòng)力循環(huán),心輸出量 外周阻力,概述 病因,大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷 嚴(yán)重感染 內(nèi)毒素起重要作用 休克,發(fā)病形式與分類,1. 單相速發(fā)型（原發(fā)性）：明確的損傷直接引起。,2. 雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）： 并非損傷直接引起， 主要是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果。,MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn),1.MODS患者發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；,2.衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官；,3.從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，常有幾天的間隔；,4.MODS的功能障礙與病理?yè)p

6、害在程度上不一致， 病理變化沒(méi)有特異性；,5.MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；,6.除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺， 不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段。,多系統(tǒng)器官衰竭(multiple system organ failure, MSOF),概述 病因 發(fā)病形式與分類 發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制 失控性炎癥反應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） 代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS） 細(xì)菌和內(nèi)毒素的作用 缺血和再灌注損傷,正常機(jī)體，促炎介質(zhì)與抗炎介質(zhì)處在平衡 狀態(tài)，任何原因?qū)е略撈胶馐д{(diào)，都可能引 致失控性炎癥反應(yīng)發(fā)生。,感染、創(chuàng)傷、休克,內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體,中性、單

7、核、巨噬C激活,炎癥介質(zhì)大量釋放,器官組織細(xì)胞廣泛損傷,SIRS：感染和非感染因素引起機(jī)體的全身性炎癥反應(yīng)。,發(fā)病機(jī)制 失控性炎癥 SIRS：,中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì),氧自由基 溶酶體酶 花生四烯酸代謝產(chǎn)物（LTS、PGS等）,發(fā)病機(jī)制 失控性炎癥反應(yīng) SIRS：,中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì) 單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì),趨化物質(zhì) IL-1 TNF,PMN及單核吞噬細(xì)胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖,發(fā)病機(jī)制 失控性炎癥反應(yīng) SIRS CARS：感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能、容易招致感染的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。,內(nèi)源性抗炎介質(zhì),IL-4、IL-10、IL-11 可溶性TNF受體 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 抗炎介質(zhì)過(guò)多，抑制免疫反應(yīng)，容易

8、招致感染！,總之，在MSOF的發(fā)生過(guò)程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機(jī)體的損傷。有的細(xì)胞因子對(duì)炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）則起抑制作用。有人認(rèn)為，MSOF的失控性炎癥，實(shí)際上是上述兩類細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果。,因此，機(jī)體遭受創(chuàng)傷或感染時(shí)，既可以為“免疫亢進(jìn)”、SIRS，使機(jī)體對(duì)外來(lái)打擊反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，損傷自身細(xì)胞，導(dǎo)致MODS；又可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)（即代償性炎癥反應(yīng)綜合征，CARS）。機(jī)體對(duì)外來(lái)打擊反應(yīng)低下，對(duì)感染更為敏感，從而加劇膿毒

9、癥sepsis，導(dǎo)致MODS。,發(fā)病機(jī)制,其他導(dǎo)致器官功能障礙的因素 1、器官微循環(huán)灌注障礙 2、代謝紊亂 3、自由基損傷 4、腸道在MODS發(fā)病中的關(guān)鍵作用,發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌和內(nèi)毒素的作用,內(nèi)毒素來(lái)源 感染 腸道,發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌和內(nèi)毒素的作用,內(nèi)毒素來(lái)源 感染 腸道,發(fā)病機(jī)制 腸屏障功能障礙及細(xì)菌移位,腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的機(jī)制,1.腸道菌群失調(diào) 2.腸粘膜屏障功能破壞 3.機(jī)體免疫防御機(jī)制受損,小腸微絨毛的血管支配示意圖,發(fā)病機(jī)制 腸屏障功能障礙及細(xì)菌移位,內(nèi)毒素來(lái)源: 感染、腸道,腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位的機(jī)制,內(nèi)毒素的作用,1.直接毒性作用 2.誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)釋放,發(fā)病機(jī)制 器官缺血和再灌注損

10、傷,創(chuàng)傷、失血、休克,器官血流減少,組織缺血缺氧,器官組織損傷,復(fù)蘇,血液再灌注,燒傷患者血中SOD的含量,缺血缺氧 再灌損傷 內(nèi)毒素等,線粒體結(jié)構(gòu) 和功能受損,生物氧化 障礙,NAD+ NADH,三羧酸循 環(huán)受阻,ATP產(chǎn)生,發(fā)病機(jī)制 失控性炎癥反應(yīng) 細(xì)菌移位和內(nèi)毒素的作用 器官缺血和再灌注損傷,創(chuàng)傷 感染 休克,多個(gè)系統(tǒng) 器官衰竭,多系統(tǒng)器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF),概述 病因 發(fā)病形式與分類 發(fā)病機(jī)制 系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化,系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化 系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序 發(fā)生率,系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化 系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)

11、生率和次序 發(fā)生率 發(fā)生次序,Goris: 肺、肝、心、血液、腎、胃腸,Fry: 肺、肝、胃腸、腎,系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化 系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率和次序 衰竭系統(tǒng)器官的機(jī)能代謝變化,肺衰竭 肝衰竭 腎衰竭 胃腸道衰竭 心功能衰竭 凝血系統(tǒng)衰竭 ,多系統(tǒng)器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF),概述 病因 發(fā)病形式與分類 發(fā)病機(jī)制 系統(tǒng)器官衰竭與機(jī)能代謝變化 防治原則,防治原則 及早防治病因 預(yù)防缺血-再灌注損傷 阻斷炎癥介質(zhì)的作用 支持療法 改善器官功能,MODS的預(yù)防,最好的處理方法是預(yù)防，原則是： 降低致病因素的嚴(yán)重性； 早期減輕炎性反應(yīng)的程度；

12、正確復(fù)蘇、消減感染灶； 避免手術(shù)及藥物處理失當(dāng)； 糾正原有的器官功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良,早期有效的止血，清創(chuàng)及骨折固定。 嚴(yán)重急腹癥如壞死性胰腺炎，絞穿性腸 梗阻腹膜炎等的正確處理。 腹腔內(nèi)隱性感染病灶的清除。 避免手術(shù)操作上的失誤。 正確的施行手術(shù)治療,維持正常的胃腸道功能 提供足夠的氧供和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 早期口服飲食。 慎用H2阻滯劑。 合理使用抗菌素。 選擇性腸道制菌（SDD）。,要貫穿在外科治療與護(hù)理的全過(guò)程。 特別注意醫(yī)院內(nèi)感染。 必要時(shí)聯(lián)合使用抗生素。 未發(fā)現(xiàn)具體感染灶時(shí)，要考慮來(lái)源于腸道。 一個(gè)未引流的膿腫可以導(dǎo)致MODS。,預(yù)防和控制感染,一般的監(jiān)護(hù)和治療,各項(xiàng)生理指標(biāo)的監(jiān)護(hù)； 發(fā)現(xiàn)和

13、控制病原、努力尋找隱性感染灶、合理應(yīng)用抗生素； 適當(dāng)利尿預(yù)防肺水腫； 有效供氧、保障VO2-DO2相適應(yīng)。,對(duì)抗炎性反應(yīng),抗內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)的多種抗體（如抗脂質(zhì)A及抗內(nèi)毒素多克隆抗體)、免疫球蛋白單抗等。 免疫學(xué)治療藥物,如抗TNF抗體、IL-I受 體拮抗劑等（抗炎性介質(zhì)）。 可能是理想途徑，但僅早期有效。,營(yíng)養(yǎng)支持,MODS病人的代謝特征。 減輕炎性反應(yīng)亦是營(yíng)養(yǎng)支持目的之一。 不要給予過(guò)高的能量和其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 中鏈脂肪乳和特殊氨基酸的應(yīng)用。 盡早施行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,器官功能支持,因無(wú)特效治療，支持是最基本途徑。 循環(huán)及心臟支持保證組織灌注。 肺的支持：保持呼吸道通暢，必要時(shí)行機(jī)械通氧,保證氣體交換。預(yù)防肺水腫。 腎：保證足夠的血流量，維持尿量在30ml/h 以上，避免使用腎毒素藥、必要時(shí)透析。 其它如肝、胃腸道及血液系統(tǒng)的支持。,影響預(yù)后的其它因素,器官組合：腎、心34%死亡，呼吸、腎49%， 心、神經(jīng)76%。 原發(fā)病：內(nèi)科性外科性 致免疫抑制疾病，如肝硬化、惡性腫瘤。 年齡及原有器官損害，65歲以上比年青人 高20%。,主要原則：保證氣體交換，控制出血，減少休克的 深度和時(shí)間，改善微循環(huán)和減少缺血再灌注損傷。 復(fù)蘇是否足夠，一般生理指標(biāo)不能反映器官（特 別是內(nèi)臟）微循環(huán)不足，乳酸水平及胃粘膜內(nèi) PH(