1、第十章 妊娠合并內(nèi)科疾病,糖尿病,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科 黃建平,糖尿病,屬于代謝性疾病，與遺傳有關(guān) 1979年WHO將妊娠期糖尿病列為糖尿病的一個獨立分型 孕期血糖水平與圍生兒死亡率密切相關(guān) 1950年圍生兒死亡率40% 1960-1970年圍生兒死亡率10%-15% 1970年后圍生兒死亡率1%-9.8%,妊娠期間的糖尿病,包括兩種情況： 妊娠合并糖尿病：妊娠前已有糖尿病 妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）： 妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病 糖尿病孕婦中80%是GDM。 國際上尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,妊娠期糖代謝的特點,妊娠期葡萄糖需

2、要量增加 孕婦所需+胎兒生長所需 孕婦尿中葡萄糖排出量增加: 妊娠期腎血流量及腎小球濾過率增加而腎小管對葡萄糖的再吸收率不能相應(yīng)增加 易出現(xiàn)尿糖 孕婦空腹血糖較非孕婦偏低 長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒,胎盤分泌各種激素,胰島素抵抗,母體腎上腺皮質(zhì)激素,血糖,母體胰腺 功能亢進,胰島素分泌,完全代償,糖代謝正常,胰島素分泌受限,血糖,GDM,原有糖尿病加重,抗胰島素樣物質(zhì),胎盤生乳素 雌、孕激素 胎盤胰島素酶,妊娠對糖尿病的影響,使隱性糖尿病顯性化 孕早期空腹血糖較低，易出現(xiàn)低血糖 隨妊娠進展，抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素用量需要不斷增加 分娩期因體力消耗大，進食少，應(yīng)及時減少胰島素用量，防

3、止低血糖 產(chǎn)后隨胎盤排出，抗胰島素樣物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少,糖尿病對妊娠的影響,對孕婦 早期自然流產(chǎn)發(fā)生率增加，達15%-30% 高血糖胚胎發(fā)育異常、死亡 易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，為正常婦女的3-5倍 糖尿病可導(dǎo)致廣泛的血管病變 易合并感染 糖尿病患者抵抗力下降 羊水過多 胎兒高血糖高滲性利尿胎尿增多 難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率升高 巨大胎兒 易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 胰島素缺乏脂肪分解加強酮體大量產(chǎn)生,對胎兒： 巨大胎兒發(fā)生率高達25%-40% 母體高血糖易化擴散胎兒高血糖胎兒高胰島素促進蛋白質(zhì)、脂肪合成，促胎兒生長 胎兒生長受限發(fā)生率21% 見于嚴重糖尿病伴血管病變 早產(chǎn)發(fā)生率1

4、0%-25%因羊水過多、妊娠高血壓疾病、感染、胎膜早破、胎兒窘迫以及其他嚴重并發(fā)癥需提前終止妊娠 胎兒畸形率為6%-8% 早孕期高血糖、酮癥、低血糖、缺氧、藥物,對新生兒： 新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加胎兒肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生和分泌減少肺成熟延遲 新生兒低血糖 胎兒高胰島素血癥 低血鈣癥和低血鎂癥 其他：紅細胞增多癥、高膽紅素血癥等的發(fā)生率均有升高胎兒高胰島素血癥耗氧增加胎兒宮內(nèi)慢性缺氧酸中毒誘導(dǎo)紅細胞生成素產(chǎn)生增加刺激髓外造血紅細胞增多癥,診斷,孕前已經(jīng)診斷或有典型的糖尿病三多一少癥狀的孕婦較易診斷 GDM常無明顯癥狀，有時空腹血糖可能正常，容易漏診和延誤治療,GDM篩查與診斷,病史及臨床表

5、現(xiàn)高危因素 1.糖尿病家族史 2.孕前體重 90kg 3.胎兒出生體重4000g 4.孕婦曾患PCOS 5.不明原因流產(chǎn)、死胎、巨大兒或畸形兒分 娩史 6.本次妊娠胎兒偏大或羊水過多,GDM篩查,糖篩查試驗： 隨意口服50g葡萄糖，1小時后測靜脈血糖值。 血糖7.8mmol/L為異常,進一步行OGTT,GDM診斷,口服葡萄糖耐量試驗（75gOGTT): 禁食8-14小時后查空腹血糖 75g葡萄糖+200-300ml水，5分鐘內(nèi)喝完，分別于1、2、3小時抽取靜脈血，檢查血漿葡萄糖值 判斷標(biāo)準(zhǔn)： 正常值 5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L 其中2項或2項以上超過正常值即診斷GDM 僅一項

6、超過正常值診斷糖耐量受損 空腹血糖2次5.8mmol/L，可診斷GDM,糖尿病合并妊娠的診斷,孕前或孕早期有多飲、多食、多尿，孕期體重不增或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，孕期糖篩查及OGTT異常，可考慮糖尿病合并妊娠。,我國GDM診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2011年12月1日開始實施,第一次妊娠檢查時血糖正常 妊娠24-28周行75gOGTT 結(jié)果判斷：空腹血糖 5.1mmol/L 服糖后1小時 10.0mmol/L 服糖后2小時 8.5mmol/L 其中任何一項血糖值達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷,我國GDM診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2011年12月1日開始實施,第一次妊娠檢查時 空腹血糖7.0mmol/L 或糖化血紅蛋白6.5

7、% 或OGTT負荷后2小時血糖11.1mmol/L 或隨機血糖11.1mmol/L 伴有糖尿病典型癥狀 可判斷孕前即患糖尿病,我國GDM診斷行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2011年12月1日開始實施,資源落后地區(qū)無條件進行75gOGTT（24-28周）： 空腹血糖5.1mmol/L，直接診斷GDM 空腹血糖在4.4-5.1mmol/L之間者進行OGTT 空腹血糖4.4mmol/L，暫可不進行OGTT,診斷標(biāo)準(zhǔn)比較,妊娠合并糖尿病的分級,A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病 A1：FBG5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制餐后2小時血糖 6.7mmol/L A2：FBG5.8mmol/L，餐后2小時血糖 6.7mmol/L, 需

8、加用胰島素 B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程10年，無血管 病變 C級：10-19歲發(fā)病，或病程達10-19年，無血管病變 D級：10歲以前發(fā)病，或病程20年，或合并單純性視 網(wǎng)膜病 F級： 糖尿病性腎病 R級：有增生性視網(wǎng)膜病變 H級：糖尿病性心臟病,處理,原則： 維持血糖在正常范圍，減少母兒并發(fā)癥，降低圍生兒死亡率。,DM的孕前咨詢,全面體檢： 血壓、心電圖、眼底、腎功能 進行糖尿病分級 ABC D級：可妊娠 F級(糖尿病腎病)：孕前尿蛋白1g/24小時不伴腎功能受損 者，嚴密監(jiān)測下可妊娠 孕前血壓150/100mmHg或腎功能異常者不適宜妊娠 R級：增生性視網(wǎng)膜病變孕前或孕早期已接

9、受激光凝固治療可以妊娠 注意：糖尿病合并微血管病變者，妊娠期母兒并發(fā)癥明顯增加，應(yīng)加 強孕期母兒監(jiān)測 孕前應(yīng)停用口服降糖藥，改用胰島素控制血糖，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平 二甲雙胍：服用此藥的糖尿病患者一旦確定妊娠應(yīng)停用（美國FDA對本藥的妊娠安全性分級為B級） 孕前3月及孕后3月應(yīng)口服小劑量葉酸，每日0.4-0.8mg，預(yù)防神經(jīng)管系統(tǒng)畸形,妊娠期處理,孕婦： 飲食指導(dǎo)：少食多餐 餐后運動 監(jiān)測五步或七步血糖 糖化血紅蛋白 尿糖、尿酮體 眼底檢查 腎功能（1-2月復(fù)查）,胎兒： 監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況 篩查胎兒畸形 胎兒心臟彩超 胎動計數(shù) NST 臍動脈血流測定,飲食治療,根據(jù)體重計算每日所需

10、熱卡： 體重標(biāo)準(zhǔn)體重10%：每日需36-40kcal/kg 標(biāo)準(zhǔn)體重：每日需30kcal/kg 120%-150%標(biāo)準(zhǔn)體重：每日需24kcal/kg 150%標(biāo)準(zhǔn)體重：每日需12-18kcal/kg,飲食治療,熱卡分配： 碳水化合物40%-50% 蛋白質(zhì)20% 脂肪30%-40% 早餐攝入10%熱卡 午餐攝入30%熱卡 晚餐攝入30%熱卡 餐間點心（3次）30%熱卡,運動療法,餐后鍛煉 時間：30分鐘 強度：心率應(yīng)保持在120次/分鐘以內(nèi) 運動方式：散步 先兆早產(chǎn)或合并其他嚴重并發(fā)癥者不適合,監(jiān)測,監(jiān)測血糖（血糖輪廓試驗）： 三餐前半小時、三餐后2小時、夜間血糖（或睡前血糖） 監(jiān)測尿酮體 糖化

11、血紅蛋白（反映取血前1-2月平均血糖水平） 早孕期升高反映胚胎長期受高糖環(huán)境影響，胎兒畸形及自然流產(chǎn)發(fā)生明顯增多 飲食控制不能過分嚴格，以防饑餓性酮癥,妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn),妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)： 空腹：3.3-5.6mmol/L 餐后2小時：4.4-6.7mmol/L 夜間： 4.4-6.7mmol/L 三餐前：3.3-5.8 mmol/L 達到上述血糖標(biāo)準(zhǔn)，同時尿酮體（-）說明血糖控制滿意 如果尿酮體陽性，應(yīng)給予糾酮治療 如果血糖控制不滿意，應(yīng)及時加用胰島素治療,胰島素治療,劑型： 短效胰島素：餐前30分鐘ih，控制餐后血糖 中效胰島素：睡前ih，控制夜間及空腹血糖 注意事項： 孕婦對胰島素的

12、敏感性存在個體差異，使用劑量應(yīng)個體化 連續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結(jié)果及時調(diào)整用量 如出現(xiàn)低血糖癥狀應(yīng)及時對癥處理,胰島素治療,產(chǎn)程中： 停用皮下注射胰島素 每1-2小時監(jiān)測血糖，維持血糖不低5.6mmol/L 可按每4g糖加1單位胰島素比例給予補液,胰島素治療,產(chǎn)褥期： GDM者產(chǎn)后不需要再用胰島素 孕前糖尿病者根據(jù)產(chǎn)后血糖調(diào)整胰島素用量，通常減少到分娩前用量的1/3-1/2，多在產(chǎn)后1-2周逐漸恢復(fù)至孕前水平。,胰島素治療,糖尿病合并酮癥酸中毒時，應(yīng)小劑量胰島素持續(xù)靜點 血糖13.9mmol/L， 胰島素+0.9%氯化鈉溶液5U/h靜滴 血糖13.9mmol/L， 胰島素+5%葡萄糖氯化鈉液 酮

13、體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射,分娩時機,盡量在38周以后 有下列情況需提前終止： 糖尿病血糖控制不滿意 伴血管病變 合并重度子癇前期 嚴重感染 胎兒宮內(nèi)生長受限 胎兒窘迫 注意：終止妊娠前應(yīng)評價胎兒肺成熟度，不成熟者應(yīng)進行促胎肺成熟的治療 羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg（終止前48小時） 肌內(nèi)注射地塞米松5mg Bid 2,分娩方式,本病不是剖宮產(chǎn)指征 下列情況需剖宮產(chǎn)： 巨大胎兒 胎盤功能不良 胎位異常 其他產(chǎn)科指征 糖尿病并發(fā)血管病變,陰道分娩注意事項,密切監(jiān)測宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程延長 總產(chǎn)程控制在12小時內(nèi)，16小時易發(fā)生酮癥酸中毒 產(chǎn)程中血糖不低于5.6mmol/L，可按每4g糖加1U胰島素比例給予補液,剖宮產(chǎn)注意事項,手術(shù)前一天停用當(dāng)晚長效胰島素及手術(shù)當(dāng)日胰島素 術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時輸液或輸注林格液 密切監(jiān)測手術(shù)前后血糖及尿酮體,新生兒處理,出生時留臍血測血糖，生后30分鐘復(fù)查，12小時內(nèi)每2-4小時復(fù)查血糖。 足月兒2.2mmol/L可診斷新生兒低血糖 按早產(chǎn)兒護理 保溫、吸氧、提早喂糖水、早開奶 生后30分鐘開始喂糖水 注意防止低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及NRDS 未經(jīng)促肺治療而