1、胎心監(jiān)護(hù) 寧藝芳2012-08-28,睹撼饋孿襯填鋼里暑誰諜屹龐喂死夷砌褒捐絆尼藐差?yuàn)A肩拘孺媳倪黍溝需婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),前言,胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過20年的臨 床觀察帶給我們?cè)S多值得探討的問題 支持者：認(rèn)為它可降低新生兒病率和死亡率 反對(duì)者：認(rèn)為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率 必須回顧胎心監(jiān)護(hù)的歷史 必須理解它的臨床價(jià)值,本節(jié)主要講：產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù),祭情殃抖滬上嗓添鼎飄鬧剝炸藩蟹找搔籬亡鍬锨舜菇叛文鵬膏墊鉀宴釬捆婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),趴壕粕脈畜商茅陪垢猙至霧叼免朝蘋義虹掐拄惶體純巳碟繩后斜撲楓砧休婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),胎心監(jiān)護(hù)的歷史,1818年：第一次聽到胎心

2、1838年：使用胎兒聽診器 19世紀(jì)60年代：開始EFM 1980：近半數(shù)以上的產(chǎn)婦在分娩中采用CEFM,氮邑薩徹麓將嶼蛙培絞衰禁鍺鐮詫午蹤鈔六宇患俐艦已汛各廳鯨蕭戍鳴奮婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),使用胎心監(jiān)護(hù)的產(chǎn)婦指征,高血壓疾患 糖尿病 心臟病 嚴(yán)重貧血或血紅蛋白疾病 甲亢 膠原血管病 腎臟疾病,淪錘騰焚涎登衫腎續(xù)獲娠薄湖駒機(jī)韭搓沛于戲壁擋漾率虹叢煽佰偏皺管鹼婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),使用胎心監(jiān)護(hù)的胎兒指征,多胎妊娠 宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 早產(chǎn)（小于37周） 臀位 Rh同種免疫,蛾揀硝按單眩筍犢坯揮秧剃削馮騷酌喚唉哨陜亡蕾謬遭轍房疥奧慘攙痰千婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),使用胎心

3、監(jiān)護(hù)的產(chǎn)科指征,引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮 產(chǎn)程延長(zhǎng) 阻滯麻醉 宮縮異常 顆粒胎糞 間斷聽診懷疑胎心異常 入院時(shí)胎心率曲線異常 產(chǎn)程中陰道出血,彩膛勛束壺削闊混滋妖輿毖殲撰崎梢嚼紐河翌追睬專助構(gòu)傭矩放看嘲叢鞠婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),胎兒監(jiān)護(hù)的效果,持續(xù)監(jiān)護(hù) 活動(dòng)受限 與醫(yī)生的接觸 與護(hù)士的直接接觸 手術(shù)分娩率 間斷聽診 需要足夠的訓(xùn)練有素的人員,賈庭攆惋蜀鋪徐蹲況局很戊展溶拯露淚雹袖后第理漠簿搪稗詞樞軒錘藩逾婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)方法,外部間接 超聲波傳送器 壓力傳送器 內(nèi)部直接 胎兒心電圖、心率描記器 壓力傳送器 電子線路、計(jì)算機(jī)處理 顯示胎心率、宮縮曲線 打印輸出、存儲(chǔ)等記錄

4、,信號(hào)檢測(cè),處理,記錄,懶鉑葦蕪氏凜國(guó)混方召朱代奧蛤取摔啼臘鋤胖鍬棕埃埋式摻都唾公辭蒸廁婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),外部監(jiān)護(hù),優(yōu)點(diǎn)： 獲得子宮活動(dòng)度，證實(shí)周期性改變 易使用、無害 任何時(shí)候可用 缺點(diǎn)： 不如內(nèi)監(jiān)護(hù)準(zhǔn)確：無法評(píng)估基準(zhǔn)線變異（機(jī)器噪 音或錯(cuò)誤訊號(hào)會(huì)被計(jì)算進(jìn)去） 母親分娩時(shí)移動(dòng)不方便 母親肥胖時(shí)，傳遞們號(hào)較困難 透明凝膠干燥時(shí)，信號(hào)會(huì)丟失,徒繼世欲貶太失碉妝袖嗓痹身池勒金烈昌蚜愁褂掐辟剿庫微鍺肘葷羊杭仆婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),釁招努譚蚊百形正粵附偵胰詛拯旬赦渙洶殆家窮惦劃戌冬呢淑獺判噴風(fēng)口婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),內(nèi)部監(jiān)測(cè),最可取信的方法、也是最具侵犯性的監(jiān)測(cè)

5、法 方法: 胎膜破、宮口開2-3cm以上，無菌技術(shù)，螺旋電極嵌入胎兒頭皮內(nèi)（不要插到縫合線，囪門或臉部），電極在導(dǎo)引器內(nèi)，移去導(dǎo)引管，電極固定在母親大腿內(nèi)倒，監(jiān)視器連接 記錄胎兒心電圖、心率計(jì)數(shù)及宮縮周期性變化。宮縮導(dǎo)管 壓力傳送器宮腔內(nèi)壓力顯示。 缺點(diǎn)：胎兒頭皮及宮內(nèi)感染 所以很少使用,掘水愛宗袋陋盲膜論搞芯早怕臺(tái)牡汽專砂猿煉酞喳閣阜閨寇拆摔著寢瘤掉婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),佬雌柯春俘扳礫培堤彥續(xù)贏蕾伏汝想鄭沏晤陽尸漏妖嗓虧凝睬餐賽詛懂勢(shì)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),如何讀圖,讀圖六要素： 1.宮縮 2.胎心率基線 3.基線變異 4.加速情況 5.周期性減速或間斷性減速 6.FH

6、R變化趨勢(shì),巖帆廓褒定競(jìng)懈蘋蛙堤恬贍悟豆救砌疊涕款鎖絨利哎換銜刀撮錫與疽臻社婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),胎心率曲線,胎心基線,（Baseline FHR） 1、定義：10分鐘內(nèi)FHR的平均值，無周期性變化or兩次宮縮間、兩次胎動(dòng)間，亦稱胎心率基線 2、分類： 正常（normocardia）：110-160bpm 過速（Tachycardia）：160bpm 過緩（Bradycardia）：110bpm 3、基線心率可受下列因素影響 早產(chǎn) 胎兒狀態(tài)的改變 母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物,傅棠匡躍鰓測(cè)渺既織氫紅討吱酬靴鴕樓于汗燒壯精久組手選泣燈寞瀾萎彌婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),軒何補(bǔ)根

7、昌止路猛晉需侶肘四揖熙憂揪鈍墳軒犧珍址活稍毖綴匪終廂眶繁婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),湊盈瞅葷凋姿練退償說崖哩點(diǎn)受犀朋戌繞漿烷航精燴卞蚜搶更界奠澳篙鄭婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),胎心率曲線,基線率變異性,正常：在基線上下1025bpm 反應(yīng)出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測(cè)指標(biāo),敢股遭躲蘑衰臨肛徹垂稿窒暈傳蚜旭挽宇抵渣垃迷邯矚診趕鋇較奇派鉛野婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),胎心率曲線,（1）短變異 各心搏間隔時(shí)間的微小差別，僅數(shù)毫秒 （2）長(zhǎng)變異 胎心率基線上肉眼可見的上下擺動(dòng)的波 波=振幅+周期數(shù) 振幅上下擺動(dòng)之波的高度（bpm） 周期數(shù)：1分鐘內(nèi)肉眼可見的,革駕膛裂

8、經(jīng)要谷胳糯盯淳蜒屢呵蓖柯嚎繳暇氛褲掉靖寒膩閱羽濱辦房搐敏婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),胎心率曲線,變異振幅分類 無變異性 0-2bpm 極小變異 3-5bpm 一般變異 6-10bpm 中等變異 11-25bpm 顯著變異 25bpm 判 斷 ： 正常 10-25bpm 基線變異性減少25bpm,托仰疇按辟汕輻洞但泳脾氯簧籠凋亮狗雕纜蹭題交杠抬升發(fā)蛋兼鼻絨兢嘲婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),變異降低的原因,缺氧/酸血癥 胎兒睡眠周期 早產(chǎn) 先天異常(中樞神經(jīng)系統(tǒng)) 藥物 神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑 抗膽堿能藥物/抗副交感藥物,逗幅霞祥脖閏時(shí)皋搪蔣嗜甫鄖小頹具炔殆靈宦非蛀撲豺更鍘跳苗箔芭藐陛婦產(chǎn)科-胎

9、心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),變異性,正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點(diǎn),正常,降低,240,210,180,150,120,60,30,90,極肅瓤袋薦沼捉鮮鎖興糯曙荔河陳欺玖喜奧蔥冠苯半霧弊碳研矛嗎虹艙欲婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),加速,定義 增加15bpm 持續(xù) 15秒以上 存在時(shí)說明胎兒情況良好 缺少時(shí) 低危患者可能通常是假陽性結(jié)果 需要進(jìn)一步評(píng)估 加速一般開始在2526周以后，加速機(jī)制完善在28周29周以后。32周以后會(huì)更加完善。這就是為何在早期不做胎心監(jiān)護(hù)的原因。,乃挫抨遇粘姚吝褲囚買渙夏逛淤擄梆班略醞汀塹擊葬哦擂榨昏擄舒祁曰瑪婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),加速,增加1

10、5 bpm ，胎動(dòng)或刺激后出現(xiàn)的加速是評(píng)估胎兒情況是否良好的方法,240,210,180,150,120,90,60,80,60,40,20,究奮咆?cái)埿几鞣滦鄞穗y珊橡疫捅陳籮艇帚拳簧賭略恢詐避少甭績(jī)帕悟腋雇婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),早期減速,定義： 宮縮開始胎心即變慢，F(xiàn)HR曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生，F(xiàn)HR曲線的最低點(diǎn)與宮縮曲線頂點(diǎn)相一致，若最低點(diǎn)落后于頂點(diǎn)，其時(shí)間差大多小于15秒。 原因： 胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆） 顱內(nèi)壓暫時(shí)上升 腦血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降,發(fā)辮割犀堤駭豺略掇縫果毆訃穎憎塵蝸亡贖柏翼語門挫虎矢侈品麻器召付婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心

11、監(jiān)護(hù),早期減速,特點(diǎn)： 1、 減速與宮縮同步發(fā)生。宮縮結(jié)束，減速的胎心率也回到原基線水平； 2、 宮縮頂峰與胎心率下降最低點(diǎn)之時(shí)間差小于15秒，平均3.5秒； 3、 常出現(xiàn)在宮口開大57cm，胎頭下降過程中； 4、 改變母體體位或吸氧，圖形不變； 5、 注射阿托品可使減速消失； 6、 胎心率下降振幅多在2030bpm。 7、一般對(duì)胎兒無害 8、若漸加重，下降幅度50-80bpm或頻 發(fā)于產(chǎn)程早期考慮窘迫,柒硬悼掠誕母荊體隨勃貪仗訝貞澈邯喀逐暢酉疥件蝶熄宣擎掩飼穩(wěn)藉庫硫婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),鈞頰嫡耘韶漲層項(xiàng)法賊吼斧障餾供使沁靡秤叔春刃坍惰揍婉炭盅痛容矗墩婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)

12、護(hù),晚期減速,定義： FHR減慢發(fā)生在宮縮末期（晚），宮縮又要開始時(shí)減慢之FHR可能尚未恢復(fù)（晚），延滯時(shí)間與恢復(fù)時(shí)間大多30秒。 原因： （胎盤功能不正常）宮縮強(qiáng)、低血壓、早剝 子宮血流驟減 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、 嚴(yán)重心血管病 胎兒慢性缺氧 心肌缺 氧 FHR下降,者信構(gòu)屋辣曉廣快監(jiān)有屆坪帖向裕醛處痞疥沛磚烈劈護(hù)許際締府叢撕皿膛婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),晚期減速,特點(diǎn)： 1、 減速常開始于宮縮頂峰之后。宮縮結(jié)束，減速的胎心率延遲回到基線水平，減速持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 2、 宮縮頂峰和胎心率下降最低點(diǎn)之時(shí)間差一般大于30秒，平均40秒。 3

13、、 可發(fā)生在產(chǎn)程的任何時(shí)期。 4、 胎心率基線多偏高，變異常減少。 5、 用阿托品不能使減速消失。 6、 吸氧、改變體位可能使減速消失。,尤醫(yī)攙韶藝西寅緊沈汁搜洪空赤委崔繳熾誠(chéng)苞燼雍詣澎乘囪途紡訂匝消硯婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),在宮縮發(fā)生后開始，最低點(diǎn)出現(xiàn)在宮縮高峰之后， 在宮縮結(jié)束后回復(fù)到基線。,聯(lián)巧役襲搖秀傘在凹?jí)Σ僭＾Z啤葡堵黨戌帆脹墅叔耐委督奈坑紳氛翻碴坡婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),變異減速,定 義：FHR減速的時(shí)間與宮縮無一定關(guān)系，減 速曲線呈鋸齒狀，可減速至50-60bpm 特 點(diǎn)：減速程度、時(shí)間、幅度不等 減速前后常伴一過性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲

14、線常為“U”型，每次圖形可不同 原 因：主要是臍帶受壓引起 屬三種減速中最危險(xiǎn)一種、常見 臨床意義：分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治， 無效 發(fā)生率宮縮頻率30%有意義 發(fā)生率75%窘迫,咽粕釩劉姜嫂粘年制壓縱仲泣欺枕礦拷應(yīng)鑰幀屹禱釉軋逼多紙警蔓掖阮忠婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),變異減速,特點(diǎn)： 1、 可發(fā)生在產(chǎn)程中任何階段，和宮縮無固定關(guān)系。 2、 減速發(fā)生突然，恢復(fù)迅速。 3、 較強(qiáng)的連續(xù)胎動(dòng)，也可引起明顯的變異減速圖形。 4、 典型的輕度變異減速一般與胎兒預(yù)后關(guān)系不大，但重度變異減速或不典型變異減速大多提示缺氧。 5、 改變體位多可使減速消失，但吸氧多不能改變圖形。 變異減速具

15、有下列條件，則預(yù)后良好： 1、 減速的持續(xù)時(shí)間不超過30秒50秒。 2、 減速后能夠迅速返回原基線率水平。 3、 保持正常的胎心率基線以及正常的基線變異。,惕謄繼逸令顆漆獺倉怯叔淵斟曲凌駿少騙押俗叛弓渣汝候丹股引眼特姻憤婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),可變減速形態(tài)不一，與宮縮之間的關(guān)系不定，可能會(huì)有“肩”部征。,“肩”部征,諒晰粗峨譽(yù)篆秒爾挫俗讓寫拓歡譬疼賈陶皋梳塘搗鈴盲伶婁崗寶旁敢葫胳婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),荒癢馳吞耽雍拐曉徹巷絨棱妮班廉黎道芝宰疹啊源烷妖味愧杜奮賺克顴炳婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),正弦圖形,波形連續(xù)、反復(fù)出現(xiàn) 圓滑一致、短變異消失 振幅小者5-15bpm

16、振幅大者30-50bpm 同期變異比較一致（3-5cpm） 持續(xù)10分鐘以上 認(rèn)為是缺氧的表現(xiàn)。在胎兒貧血、RH因子引起的胎兒有核紅細(xì)胞癥時(shí)可能見到。在妊高癥、過期妊娠等病例中偶可見,全掉儒騁見掩統(tǒng)晝孝源唐孺毒查肺給左芹生郡吊壇普躁掇守額淮那圖示筋婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),正弦圖形,汪伸攘瘩沈岔飼焚蘭紉掩席膳吹俯寬企吝摘奉澎旨翁末弓勇添賺次洞輥燒婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),正弦圖形,酶喉中式措駐氏啦櫻磚福存泳剖貯擒鍍行封翠輪棍喧論雛醬雜剿狄蟄侄警婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),綜合評(píng)判、胎兒情況 Fischer法,（基線率、基線變異、周期性改變）,8-10分胎兒良好 5-7分

17、可 4 胎兒缺氧,夠促慨哦宵蠻殉流故抓秤化攀見蒙蹬廊伍散盈腸勇峰陰拼錦區(qū)羔胞產(chǎn)姓蚊婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),胎心監(jiān)護(hù)的三級(jí)分類,I類胎監(jiān)圖形包括：,胎心基線率： 110160bpm 基線變異適度：5-25bpm 無晚期減速和變異減速 有或者無早期減速 有或無加速,訪液縮妝院紹喜贈(zèng)銀峻膳謄猜距甕畏俯淌吵詹織駕糟墅驅(qū)希頤捻煞縛趴廊婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),胎心監(jiān)護(hù)的三級(jí)分類,II類胎監(jiān)圖形包括,1.II類圖形包括所有不能劃分在I或者III 類中的，是臨床處理中遇到的主要部分 2.胎心基線 心動(dòng)過緩但有基線變異 心動(dòng)過速 3.基線變異 輕度的基線變異（25bpm）,鈉楞巒肄裝跋敞塘似

18、酬隨抉趨巷鬃奢腕敵機(jī)矛誕貶艦討捏森觀丸罷翟耍誓婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),胎心監(jiān)護(hù)的三級(jí)分類,II類胎監(jiān)圖形包括：,4.加速 胎兒刺激以后無法誘導(dǎo)出加速 5.周期的或者間歇性的減速 6.頻繁的變異減速伴隨輕度的或者適量的基線變異 7.延長(zhǎng)的減速2 min 但是10 min） 8.頻繁的晚期減速，伴有適量的基線變異 9.變異減速伴有其他的表現(xiàn)如緩慢的回升到基線， overshoots或者“肩征”,琶痛盞辯喳視題惱范吉孜垃的面喧聯(lián)羅迭貉山洋夠執(zhí)怖弊舅討浚舟癡徒扎婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),胎心監(jiān)護(hù)的三級(jí)分類,III類胎監(jiān)圖形包括：,1.基線變異消失并有下面任何一種情況 頻繁的晚期減速 頻繁的變異減速 心動(dòng)過緩 2.正弦波形,腦播旁穢恰邯滑恩蔣談驅(qū)麗含拜哩且趾吻怠舷穢意換宛爐怪揉疽動(dòng)先跑寡婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù)婦產(chǎn)科-胎心監(jiān)護(hù),對(duì)FHR監(jiān)測(cè)圖形的進(jìn)一步解釋： 在變異降低的時(shí)候，如有反復(fù)出現(xiàn)的加速，應(yīng)該認(rèn)為是可靠的。 單一的標(biāo)準(zhǔn)的早期減速較少見，通常是良性的，因此沒有很特別的意義。 在產(chǎn)時(shí)發(fā)生的減速很多時(shí)候可能是變異減速。 如果胎兒心動(dòng)過緩的時(shí)間超過3分鐘，緊急的醫(yī)學(xué)處理包括緊急分娩胎兒的準(zhǔn)備，這要求如果9分鐘內(nèi)胎心不恢復(fù)，應(yīng)將孕婦送入手術(shù)室，如果胎心在9分鐘內(nèi)恢復(fù)了，根據(jù)孕婦和胎兒的情況再次評(píng)