1、,氣管插管術(shù),內(nèi)容：,一、概念和意義 二、適應(yīng)癥和禁忌癥 三、氣管插管方法學(xué)分類(lèi) 四、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí) 五、經(jīng)口明視下的插管方法與步驟 六、拔管指征及方法,一、概念和意義,概念：氣管插管是通過(guò)口（經(jīng)口氣管插管）或鼻（經(jīng)鼻氣管插管）經(jīng)咽、喉，將特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的技術(shù)。 作用：它是建立人工氣道的可靠途徑，其作用有： 1、任何體位都可以保持呼吸道通暢 2、防止嘔吐、返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn) 3、便于清除氣管、支氣管內(nèi)的分泌物、膿、血 4、便于氣管內(nèi)給藥,2020/9/12,3,2020/9/12,4,氣管插管的臨床意義,1.全身麻醉 2.重癥救治：便于吸痰和血液，預(yù)防梗阻，確保呼吸道通暢 3.呼

2、吸功能不全、呼吸衰竭等的治療 4.心跳呼吸驟停的高級(jí)生命支持,2020/9/12,5,二、適應(yīng)癥和禁忌癥,2020/9/12,6,適應(yīng)癥,1、各種全麻手術(shù)； 2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等； 3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)； 4、心跳呼吸停止，需高級(jí)生命支持。 （1）因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長(zhǎng)期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者。（3）下呼吸道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者。（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。（

3、5）因診斷和治療需要，在短時(shí)間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長(zhǎng)時(shí)間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。,2020/9/12,7,禁忌癥,1、喉頭水腫； 2、急性喉炎； 3、升主動(dòng)脈瘤； 4、血友病等出血性疾病或口腔、咽喉部易出血的腫瘤； 5、如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。 *在心肺復(fù)蘇時(shí)沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥。,2020/9/12,8,三、氣管插管方法學(xué)分類(lèi),（一）經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法： 經(jīng)口插管方

4、法簡(jiǎn)單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。 （二）明視或盲探插管法： 彎型喉鏡 導(dǎo)管盲探 1.明視 直型喉鏡 2.盲探 手指探觸 纖支鏡引導(dǎo) 逆行引導(dǎo),2020/9/12,9,四、有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí),口腔冠狀面圖,2020/9/12,10,矢狀面圖,2020/9/12,11,2020/9/12,12,喉頭結(jié)構(gòu),2020/9/12,13,解剖模型圖,2020/9/12,14,喉 頭,喉頭位于頸4 5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。 喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會(huì)厭、聲門(mén)裂和環(huán)甲膜三部分：,2020/9/12,15,2020/9/12

5、,16,會(huì) 厭,（1）會(huì)厭 位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時(shí)處于半開(kāi)合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門(mén)裂的視線(xiàn)，直視下無(wú)法窺見(jiàn)。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住氣管入口防止嗆水。,2020/9/12,17,聲 門(mén) 裂,（2）聲門(mén)裂 左右聲帶之間的裂隙，為氣管開(kāi)口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會(huì)厭后，即可在明視下顯露，聲門(mén)裂暴露得越好則插管越順利。聲門(mén)裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。,2020/9/12,18,環(huán) 甲 膜,（3）環(huán)甲膜 甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來(lái)不及氣管插管或無(wú)法氣管

6、插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見(jiàn)影的神奇效果。,2020/9/12,19,氣 管,相當(dāng)于頸7胸5椎體前面，全長(zhǎng)約為1014cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由1620個(gè)氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配 氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。,氣管和支氣管,2020/9/12,20,氣 道 長(zhǎng) 度,2020/9/12,21,2020/9/12,22,左右支氣管,右支氣管總長(zhǎng)2cm，與氣管構(gòu)成2025角，內(nèi)徑較粗，易誤入 左支氣管總長(zhǎng)5cm，與氣管構(gòu)成4050角，異物相對(duì)不易進(jìn)入,2020/9/12,2

7、3,表1. 氣管各部位的長(zhǎng)度和內(nèi)徑（cm）,2020/9/12,24,上呼吸道三軸線(xiàn),口軸線(xiàn) 去枕平臥，頭低位 （直角） 咽軸線(xiàn) 頭部抬高（抵消） （銳角） 喉軸線(xiàn) 頭部后仰（必須） 三軸線(xiàn)平行得越好，則插管越順利。,三軸線(xiàn),上呼吸道三軸線(xiàn) 正常情況下，口軸線(xiàn)、咽軸線(xiàn)、喉軸線(xiàn)相交互成角，為了達(dá)到暴露聲門(mén)的目的，必須想辦法使這三條線(xiàn)重疊。,2020/9/12,26,氣管插管的解剖標(biāo)志門(mén)齒 舌 懸雍垂 會(huì)厭 聲門(mén)裂 （第一標(biāo)志） （第二標(biāo)志）,2020/9/12,27,表2. 成人氣管插管的實(shí)用數(shù)據(jù)(mm),2020/9/12,28,五、經(jīng)口明視下的插管 方法與步驟,2020/9/12,29,（一

8、）插管前物品準(zhǔn)備,1、彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈） 2、氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好） 3、導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開(kāi)口1cm） 4、10ml注射器（用于套囊充氣） 5、吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動(dòng)）,2020/9/12,30,物品準(zhǔn)備,6、牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管） 7、消毒的液體石蠟（潤(rùn)滑導(dǎo)管壁） 8、帶活瓣的復(fù)蘇球囊、面罩 (須連接好氧氣) 9、鋪兩塊無(wú)菌治療巾（注意無(wú)菌觀(guān)念） 10、操作人員戴帽子口罩（首先戴好） 11、插管鉗和噴霧器（必要時(shí)） 12、纖支鏡（必要時(shí)）,2020/9/12,31,（二）擺放體位與開(kāi)放氣道,1、擺好體位： 病人僅需取“去枕平臥位”，簡(jiǎn)單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)

9、典式”或“修正式”體位； 而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線(xiàn)與喉軸線(xiàn)平行。,2020/9/12,32,2、開(kāi)放氣道： 術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開(kāi)口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。 3、必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過(guò)程中誘發(fā)病人心搏驟停。,2020/9/12,33,（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門(mén)裂,4、保護(hù)口唇： 隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時(shí)用食、中指提起下頜，更好地開(kāi)放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開(kāi)上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。,2020/9/12,34,置入喉鏡,5

10、、喉鏡置入口腔： 術(shù)者左手持彎形喉鏡 (握持手勢(shì)須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線(xiàn)上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門(mén)裂暴露得不好。 喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。,2020/9/12,35,置入喉鏡,6、以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡： 喉鏡在口腔居中見(jiàn)到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過(guò)懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。 待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過(guò)舌根部后，即可見(jiàn)會(huì)厭 (第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會(huì)厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部。,2020/9/12,36,暴露聲門(mén),7、上提喉鏡暴露聲門(mén)裂

11、： 待喉鏡尖端抵達(dá)會(huì)厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡 (沿45角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門(mén)牙(可下壓喉結(jié))。 用力上提喉鏡即可使會(huì)厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門(mén)，立馬見(jiàn)到左、右聲帶及其之間的裂隙。,2020/9/12,37,暴露聲門(mén),上提喉鏡的三個(gè)前提條件： 只有同時(shí)滿(mǎn)足下列三個(gè)條件，才能做“上提喉鏡”的動(dòng)作 （1）喉鏡必須居中； （2）喉鏡必須在會(huì)厭的上方； （3）喉鏡尖端必須抵達(dá)會(huì)厭根部。,2020/9/12,38,（四）直視下插管,8、直視下插入氣管導(dǎo)管： 右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下

12、送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過(guò)聲門(mén)裂進(jìn)入氣管內(nèi)。,2020/9/12,39,插入導(dǎo)管,9、撥出管芯后再前進(jìn)到位： 待導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩23cm），即聲門(mén)裂下6cm；此時(shí)套囊已完全通過(guò)聲門(mén)裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實(shí)）。 10、調(diào)整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。,2020/9/12,40,（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?,11、盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬(wàn)無(wú)一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)： （1）出氣法按壓病人雙側(cè)胸部，聽(tīng)和看導(dǎo)管開(kāi)口是否

13、有溫?zé)釟饬骱舫觯?（2）進(jìn)氣法擠壓復(fù)蘇球囊，觀(guān)察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無(wú)氣過(guò)水聲。 （3）呼氣末CO2監(jiān)測(cè),2020/9/12,41,（六）確定后妥善固定導(dǎo)管,12、確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定： （1）內(nèi)固定往套囊內(nèi)充氣510ml左右，具體充氣量可觀(guān)察小氣囊的張力； （2）外固定然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開(kāi)纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀(guān)。,2020/9/12,42,（七）保持呼吸道暢通,13、氣管插管成功后，應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要

14、正確，注意無(wú)菌操作。,連接呼吸機(jī),14、最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動(dòng)捏皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無(wú)誤以后，再過(guò)渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,2020/9/12,43,2020/9/12,45,六、拔管指征及方法,2020/9/12,46,拔管指征,1、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無(wú)缺氧現(xiàn)象。 2、呼吸頻率，成人1420次/分，通氣量恢復(fù)到正常水平；動(dòng)脈血?dú)夥治霰３终！?3、呼喚病人有反應(yīng)，如睜眼、抬眉、張口、舉手等。,2020/9/12,47,拔管方法,1、拔管前必須先吸凈口、

15、鼻咽腔內(nèi)分泌物；更換吸痰管后，再吸凈氣管導(dǎo)管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過(guò)15秒； 2、解開(kāi)固定膠帶，保持牙墊原位不動(dòng)，抽出套囊內(nèi)氣體。拔管時(shí)應(yīng)將吸痰管放入氣管導(dǎo)管內(nèi)并超出導(dǎo)管遠(yuǎn)端，然后保持負(fù)壓邊吸邊撥，一同撥出； 3、拔管后立即面罩給氧，觀(guān)察呼吸，循環(huán)穩(wěn)定后方可離開(kāi)。 *拔管前要準(zhǔn)備好呼吸囊和插管設(shè)備,常見(jiàn)并發(fā)癥,損傷：常見(jiàn)有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉頭水腫。初學(xué)者常見(jiàn)失誤是用喉鏡沖撞上門(mén)齒，并以此為杠桿，從而導(dǎo)致牙齒缺損。 氣管導(dǎo)管誤入食道：不僅導(dǎo)致無(wú)通氣和氧合，而且很快導(dǎo)致胃充氣的嚴(yán)重并發(fā)癥?？赏ㄟ^(guò)觀(guān)察有無(wú)氣體從導(dǎo)管呼出予以判斷。,常見(jiàn)并發(fā)癥,導(dǎo)管位置不正確引

16、起通氣不良：插管過(guò)深導(dǎo)致單側(cè)通氣，常發(fā)生在右側(cè)。因此氣管插管后應(yīng)胸部攝片檢查導(dǎo)管口是否在氣管的中1/3處以及氣囊至少在聲門(mén)下2cm，定期胸部攝片以證實(shí)導(dǎo)管位置。 一過(guò)性心律不齊：做好局部麻醉，動(dòng)作輕柔可減輕反應(yīng)。,心血管反應(yīng),原因：1 、插管操作所致的急性缺氧、CO2蓄積 。2、咽喉部乃至氣管內(nèi)機(jī)械刺激引起的反射性交感-腎上腺系統(tǒng)興奮。 臨床表現(xiàn)：心率增快，血壓升高，心肌缺血致心梗、心律失常，甚至心跳驟停。,2020/9/12,50,心血管反應(yīng),預(yù)防 措施：1、操作熟練、輕柔。2、表面麻醉：可在咽喉部、氣管內(nèi) 噴入1%丁卡因或2%的利多卡因霧劑。3、適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：咪唑安定或丙泊酚 +芬太尼。4

17、、腎上腺素能受體興奮劑和抑制劑的應(yīng)用：蘭洛地爾對(duì)心臟的負(fù)性變時(shí)性作用強(qiáng)于對(duì)血壓的影響，臨床劑量可明顯降低插管的心血管反應(yīng)，特別是心率變化。5、鈣離子拮抗劑：尼卡地平（降壓）+艾司洛爾（抗心動(dòng)過(guò)速）,注意事項(xiàng),1.插管用物均應(yīng)經(jīng)過(guò)消毒才可以使用； 2.插管前嚴(yán)格檢查插管用物是否齊全、實(shí)用，特別注意喉鏡是否明亮，導(dǎo)管氣囊是否漏氣； 3.插管操作應(yīng)輕柔、敏捷、熟練、準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起反射性心跳呼吸驟停； 4.插管后吸痰時(shí)，注意無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間不得超過(guò)15秒，必要時(shí)予吸氧后再次吸引；,注意事項(xiàng),5.留管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)72小時(shí)，以免引起喉頭損傷或水腫。導(dǎo)管留置期間氣囊每2-

18、3小時(shí)放氣1次，每次5-10分鐘； 6.使用喉鏡注意勿損傷門(mén)齒，導(dǎo)管套囊充氣不宜過(guò)多（3-5ml為宜），以免壓迫氣管粘膜和導(dǎo)管管腔縮?。?7.插管后氧氣不可直接吹向氣管導(dǎo)管，吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物粘稠結(jié)痂，影響呼吸道通暢；,注意事項(xiàng),8.每次插管操作時(shí)間不應(yīng)超過(guò)30秒，45秒是極限。如果30秒內(nèi)插管未成功，應(yīng)立即給予100%純氧，并采用其他通氣方式，隨后再試； 9.拔管前要充分清除上呼吸道分泌物，以純氧過(guò)度通氣10分鐘，事先放掉氣囊中氣體； 10.拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，保證拔管后第一次呼吸是呼出氣體而避免咽部分泌物吸入。,（1）動(dòng)作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門(mén)開(kāi)啟時(shí)再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門(mén)相頂，以保護(hù)聲門(mén)、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。 （2）防止牙齒脫落誤吸。術(shù)前應(yīng)檢查患者有無(wú)義齒和已松動(dòng)的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時(shí)損傷或不小心致其脫落