1、社區(qū)醫(yī)師基本技能培訓(xùn),西安市第二醫(yī)院 胡燕蘭,全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療和全科醫(yī)師 慢病管理(高血壓管理) 常見(jiàn)癥狀和疾病的診治原則 基本技能操作 心肺復(fù)蘇概述,全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療和全科醫(yī)師,全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景： 人口老齡化促使全科醫(yī)學(xué)的興起 疾病譜和死亡譜的變化促使全科 醫(yī)學(xué)的興起 全科醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化的產(chǎn)物,關(guān)于醫(yī)學(xué)模式： 16世紀(jì) 生物醫(yī)學(xué)模式 20世紀(jì)（1977年），美國(guó)教授首先提出： 生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是完整的人，包括生物心理社會(huì)等方面,健康,人的健康不僅僅是沒(méi)有疾病或不虛弱，還包括良好的精神狀態(tài)和良好的社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)。疾病的發(fā)生不僅受到生物因素的影響，也受到心理、社會(huì)

2、因素的影響。,全科醫(yī)學(xué),定義：全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)面向個(gè)人、家庭以及社區(qū)，整合了 臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)科學(xué)相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 學(xué)科，是一個(gè)臨床 二級(jí)學(xué)科。 主旨：強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人及家庭提供全程的衛(wèi)生保健服務(wù)， 倡導(dǎo)生命質(zhì)量的改善。 全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)容分兩大部分： 概論部分 社區(qū)常見(jiàn)的健康問(wèn)題,全科醫(yī)療定義 全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學(xué)/家庭醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人，家庭 社區(qū)照顧的一種新型的基層醫(yī)學(xué)模式。 它是一種融內(nèi)科、外科、婦科、兒科以及預(yù)防和康復(fù)等學(xué)科于一體的臨床專業(yè)。 強(qiáng)調(diào)利用上述各學(xué)科的理論知識(shí)，并結(jié)合系統(tǒng)論、家庭理論、人際關(guān)系及心理學(xué)方面的知識(shí)，提供高水平的初級(jí)衛(wèi)生保健。,全

3、科醫(yī)療是提供全面、全方位、全過(guò)程的照顧，是以家庭為中心的服務(wù)方式。對(duì)家庭及個(gè)人提供“六位一體化”的服務(wù)。 內(nèi)容：預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、 健康教育、計(jì)劃生育,全科醫(yī)師,定義：是接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的醫(yī)師，掌握了許多專業(yè)知識(shí)，具有良好的服務(wù)態(tài)度，專業(yè)技術(shù)和知識(shí)，有能力為家庭每一個(gè)成員提供持續(xù)而全面的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和預(yù)防保健服務(wù)，不論其性別、年齡、健康問(wèn)題的性質(zhì)（生物的、行為的、社會(huì)的） 特點(diǎn)：“全”而非“專”，包羅萬(wàn)象。,社區(qū)慢性病管理高血壓的管理,衛(wèi)生部2010年衛(wèi)生工作要點(diǎn) -新醫(yī)改 （衛(wèi)生部網(wǎng)站）,開(kāi)展慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，推廣慢性病基層防治指南，推動(dòng)規(guī)范化管理。 國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥

4、衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）明確規(guī)定，制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容。從2009年開(kāi)始，為高血壓、糖尿病人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。,我國(guó)高血壓患者已被測(cè)算為2.66億 10%患者在的醫(yī)院就診 90%的患者就診區(qū)域分布： 城鎮(zhèn)社區(qū)（30%） 鄉(xiāng)村 （60%） 基層和基層醫(yī)生當(dāng)之無(wú)愧要成為高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)和主力軍 中國(guó)心血管病報(bào)告2012,心血管疾病是頭號(hào)殺手,我國(guó)約80%的城市居民和70%的農(nóng)村居民死于心腦血管疾病、惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病，僅心腦血管疾病每年導(dǎo)致300萬(wàn)人死亡，占全部死亡原因的40左右，是我國(guó)居民的頭號(hào)殺手。 2003年我國(guó)心血管疾病的直接醫(yī)療費(fèi)用高

5、達(dá)1300億元人民幣，占同期我國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用和衛(wèi)生總費(fèi)用的比例分別為22.65%和19.74%。,中國(guó)心血管病報(bào)告2012報(bào)告顯示： 估計(jì)我國(guó)心血管?。ü谛牟?、腦卒中、心衰、高血壓）現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，也就是說(shuō)每10個(gè)成年人中就有2人患心血管病。 每年我國(guó)約有350萬(wàn)人死于心血管疾病，即每天心血管病死亡9590人，每10秒就有1人死于心血管疾病。 心血管病占總死亡原因的41%，居各種疾病之首,我國(guó)人群高血壓流行情況,我國(guó)人群50年來(lái)高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)。按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推算，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓。 我國(guó)人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特

6、點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。 高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因素。超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素。 我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。,心肌梗塞 （腦卒中）,心血管病事件鏈,危險(xiǎn)因素 血脂異常 高血壓 糖尿病 吸煙 肥胖 (中心性肥胖),心室擴(kuò)大,動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚,冠心病,心肌缺血,冠脈血栓形成,心肌梗塞 （腦卒中）,終末期心臟病,心力衰竭,心源性 猝死,重塑,心律失常和心肌壞死,Victor Dzau, Braunwald E, 1991,造成

7、的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的6個(gè)主要危險(xiǎn)因素 (WHO)（歸因危險(xiǎn)度）,SBP115mmHg 45% 膽固醇3.8mmol/L28% 水果和蔬菜28kg/m215% 煙草12% 不活動(dòng)11%,收縮壓大于115mmHg 45%,膽固醇超過(guò)3.8mmol/L 28%,煙草12,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects,高血壓的危害,血壓水 平升高,高血壓社區(qū)規(guī)范化管理 的主要內(nèi)容,規(guī)范化健康教育 規(guī)范化檢出高血壓

8、、評(píng)估，危險(xiǎn)分層 規(guī)范化分級(jí)管理（隨訪，檢查） 規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療-長(zhǎng)期平穩(wěn)降壓 規(guī)范化測(cè)量血壓 規(guī)范化考核，評(píng)價(jià)效果,高血壓的診斷評(píng)估,高血壓基本定義 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見(jiàn)的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。 經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。,血壓水平分類(lèi)和定義,當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。,初診高血壓的檢查評(píng)估（1）,病史采集 病史 個(gè)人史 既往史 家族史 社會(huì)心理因素,體格檢查 年齡、性別 測(cè)血壓，老年人坐立位 測(cè)身高體重，腰圍 心率、心律 大動(dòng)

9、脈搏動(dòng)、血管雜音,初診高血壓的檢查評(píng)估（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖、 尿酸，心電圖，眼底，超聲心動(dòng)圖 必要時(shí)檢查：頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWV 靶器官損害表現(xiàn) 心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 腦和眼：頭暈、視力下降、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常 腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 周?chē)埽洪g歇性跛行，四肢血壓、脈搏、足背動(dòng)脈搏動(dòng),在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。 至少經(jīng)過(guò)兩次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。 曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓

10、值雖正常，仍為高血壓。 排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng),排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓： 腎臟病 腎動(dòng)脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 大動(dòng)脈疾病 藥物引起的高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能： 發(fā)病年齡小于30歲； 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）； 血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史； 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上； 降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容,危險(xiǎn)分層（管

11、理等級(jí)劃分）,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1）,詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢： 基本要求 常規(guī)要求 測(cè)量血壓，分為1、2、3級(jí) 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性別，年齡 正在吸煙 已知血脂異常 缺乏體力活動(dòng) 早發(fā)心血管病家族史 腦血管病 病史 心臟病病史 周?chē)懿?腎臟病 糖尿病 基本要求 ：最低要求完成的簡(jiǎn)單體檢和問(wèn)診 （鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求 常規(guī)要求 空腹血糖7.0mmol/L 心電圖（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）; 女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿

12、微量白蛋白30mg/24h， 或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L； HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底 X線胸片 超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊，心臟左室肥厚) 動(dòng)脈僵硬度（PWV12m/s） 其它必要檢查 ：選擇性檢查項(xiàng)目； ：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；常規(guī)要求：社區(qū)衛(wèi)生中心,高血壓分類(lèi)與分層,初診或轉(zhuǎn)診來(lái)的高血壓評(píng)估處理,11 初診高血壓： 初診的3級(jí)高血壓： 立即藥物治療； 可疑急癥的轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院； 2周內(nèi)多次測(cè) 量血壓 初診的1-2級(jí)高血壓： 伴頭暈：小劑量單藥治療 未伴癥狀：隨訪觀察412周 412周內(nèi)多次測(cè)量血壓 2 轉(zhuǎn)診來(lái)的高血

13、壓： 了解基本情況 血壓達(dá)標(biāo)維持治療 血壓未達(dá)標(biāo)測(cè)量血壓，查明原 因調(diào)整治療藥：原藥加量或兩種 藥聯(lián)合；換藥；,非藥物治療（生活方式干預(yù)）,高血壓的藥物治療,降壓治療的目的 對(duì)高血壓患者實(shí)施降壓藥物治療的目的是，通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。,高血壓的藥物治療,降壓達(dá)標(biāo)的方式 將血壓降低到目標(biāo)水平（140/90 mmHg以下；高風(fēng)險(xiǎn)患者130/80 mm Hg；老年人收縮壓150 mmHg），可以顯著降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 但在達(dá)到上述治療目標(biāo)后，進(jìn)一步降低血壓是否仍

14、能獲益，尚不確定。,高血壓的藥物治療,降壓藥物治療的時(shí)機(jī) 高危、很高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開(kāi)始降壓藥物治療。 確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開(kāi)始藥物治療； 1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍140/90 mmHg時(shí)，再開(kāi)始降壓藥物治療。,高血壓的藥物治療,降壓藥物應(yīng)用的基本原則 小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。 盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。 聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降

15、壓藥物聯(lián)合治療。 個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 個(gè)體化目標(biāo)血壓： 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,降壓需長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),降壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年（65歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下； 年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80 mmHg以下。 如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降

16、至120/80mmHg以下。 血壓低限值 降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)予以關(guān)注,易患高血壓的高危對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)：,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg； 肥胖和/或腰圍：男90 cm，女85 cm）； 長(zhǎng)期膳食高鹽。 長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）； 男性55歲，更年期后的女性； 高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）。,雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件： 合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害； 患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)； 懷疑繼發(fā)性高血壓的患者； 妊娠和哺乳期婦女； 可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。 因診斷需要到上

17、級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。,雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容,上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件： 高血壓的診斷已明確； 治療方案已確定； 血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。,血壓測(cè)量的步驟,要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開(kāi)始測(cè)量。 選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的電子血壓計(jì)，使用氣囊長(zhǎng)22cm-26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶。 測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測(cè)量?jī)纱危魞纱螠y(cè)量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測(cè)量。 首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。 對(duì)疑似有體位性低血壓，應(yīng)測(cè)量直立位

18、后血壓。在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率。,規(guī)范管理、考核,制定年度高血壓病管理計(jì)劃，按地區(qū)、按月份管理。 強(qiáng)調(diào)患者的遵醫(yī)行為，要求患者堅(jiān)持服藥，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。 對(duì)待高血壓病、糖尿病患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)，規(guī)范管理一個(gè)。 力求規(guī)范管理率達(dá)到100%。,一、建立個(gè)人及家庭健康檔案 二、按照社區(qū)高血壓、糖尿病病例管理流程管理。 三、健康教育 四、制定個(gè)體化治療方案。 五、周期性的體檢。 六、每次訪視后完善病人信息，完善健康檔案。 七、預(yù)約下次訪問(wèn)時(shí)間。,高血壓管理要求,隨訪紀(jì)錄突出個(gè)性化管理、用藥合理，監(jiān)測(cè)指標(biāo)紀(jì)錄完整。 詳細(xì)個(gè)體評(píng)估：首次評(píng)估與確定管理級(jí)別、不定期評(píng)估調(diào)整管理級(jí)別、年度評(píng)估與管

19、理級(jí)別的調(diào)整 評(píng)估內(nèi)容：目前行為狀況、知識(shí)技能能力、態(tài)度和信念、近期要改變的問(wèn)題、血壓、行為危險(xiǎn)因素、指導(dǎo)（膳食、運(yùn)動(dòng)、心理）,高血壓管理分層,根據(jù)高血壓病人目前的血壓水平和危險(xiǎn)分層將管理的人群分為三層，每層病人的管理方法和管理強(qiáng)度不同。 強(qiáng)化管理對(duì)象：目前血壓水140/90mmHg和危險(xiǎn)分層為高危及很高危的病人。 中度管理對(duì)象：目前血壓水140/90mmHg的其他高血壓病人。 一般管理對(duì)象：目前血壓水平140/90mmHg的高血壓病人。,高血壓隨訪要求,一般管理每3個(gè)月隨訪一次，重點(diǎn)開(kāi)展健康教育和提高病人的自我管理能力； 中度管理每2個(gè)月至少隨訪一次，制定保健計(jì)劃和隨訪； 強(qiáng)化管理每1個(gè)月至

20、少隨訪一次，制定保健計(jì)劃和隨訪。,社區(qū)高血壓分級(jí)管理內(nèi)容 項(xiàng)目 一級(jí)管理 二級(jí)管理 三級(jí)管理 管理對(duì)象 低?；颊?中?；颊?高危/很高?；颊?建立健康檔案 立即 立即 立即 非藥物治療 立即開(kāi)始 立即開(kāi)始 立即開(kāi)始 藥物治療 可隨訪觀察 3個(gè)月，仍 可 隨 訪 觀 察1 個(gè) 月，仍 立即開(kāi)始藥物治療 （初診者） 140/90 mmHg即開(kāi)始 140/90mmHg 即開(kāi)始 血壓未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定， 隨訪測(cè)血壓 3 周 1 次 2 周 1 次 1 周 1 次 血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定后， 3 月 1 次 2 月 1 次 1月 1 次 常規(guī)隨訪測(cè)血壓 測(cè)BMI 、腰圍 2 年 1 次 1 年 1 次 6 月 1

21、次 檢測(cè)血脂 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 檢測(cè)血糖 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 檢測(cè)尿常規(guī) 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 檢測(cè)腎功能 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 心電圖檢查 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 眼底檢查 選做 選做 選做 超聲心動(dòng)圖檢查 選做 選做 選做 轉(zhuǎn)診 必要時(shí) 必要時(shí) 必要時(shí),高血壓隨訪,低危、中危組患者每年隨訪4次，分別為3個(gè)月（月度表）、6個(gè)月（半年表）、9個(gè)月（月度表）和12個(gè)月（年度表）。 高危、很高危組患者每年隨訪12次，每月1次。其中3月、6月、9月、12月的隨訪表使用

22、內(nèi)容相對(duì)較多的年度隨訪表；1月、2月、4月、5月、7月、8月、10月、11月的隨訪工作使用月度隨訪表即可，隨訪內(nèi)容相對(duì)少一些。 提示：患者的分層是動(dòng)態(tài)的，要根據(jù)隨訪情況發(fā)現(xiàn)的新的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的危險(xiǎn)分層及其伴隨的隨訪要求。,高血壓管理效果評(píng)價(jià)（一）,個(gè)體血壓控制效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按全年內(nèi)血壓控制情況分為優(yōu)良、尚可、不良 優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間（9個(gè)月）血壓記錄在140/90mmHg以下 尚可：全年有二分之一以上時(shí)間（6個(gè)月）血壓記錄在140/90mmHg以下 不良：全年有二分之一以下時(shí)間（6個(gè)月）血壓記錄在140/90mmHg以下,高血壓管理效果評(píng)價(jià)（二）,總體防治效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 高血壓知曉

23、率 管理覆蓋率 規(guī)范管理率 血壓控制率 腦卒中死亡率 高血壓防治知識(shí)知曉率,慢性病病歷書(shū)寫(xiě)要求,隨訪記錄即復(fù)診記錄，包括主訴、病史、必要的檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 記錄應(yīng)突出全科醫(yī)療連續(xù)性管理的特點(diǎn)。,檔案管理,文件袋 每人一個(gè) 患者基本情況表 每人一份 高血壓或糖尿病患者年檢表 每人每年一份 高血壓或糖尿病患者隨訪表 每人每月一份 有31個(gè)小口子開(kāi)口的文件盒 按131注明日期,常見(jiàn)癥狀和疾病的診治原則,醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí) 醫(yī)生必須懂心理學(xué) 醫(yī)生應(yīng)該懂哲學(xué) 醫(yī)生是一個(gè)懂教學(xué)的老師 醫(yī)生應(yīng)該懂人情世故 醫(yī)生應(yīng)該懂相關(guān)法律 會(huì)學(xué)會(huì)做會(huì)講會(huì)寫(xiě),臨床思維方法,疾病診斷（如何診斷

24、診斷思維） 診斷明確 有的放矢地進(jìn)行治療 臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病臨床實(shí)踐過(guò)程中所采用的的一種邏輯推理方法,臨床思維方法,臨床思維的兩大要素： 臨床實(shí)踐（病史采集、體格檢查、輔助檢查、診療操作） 科學(xué)思維（對(duì)具體的臨床問(wèn)題比較、推理、判斷的過(guò)程） 臨床診斷的幾種思維方法： 推理（演繹推理 歸納推理 類(lèi)比推理） 根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù) 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對(duì)照對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和條件 經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn),廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí) 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 敏銳細(xì)致的病情觀察 符合邏輯的臨床思維程序 是正確診斷疾病的必要條件,診斷思維中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題： 現(xiàn)象和本質(zhì) 主要與次要 局

25、部與整體 典型與不典型 診斷思維的基本原則： 首先考慮多發(fā)病和常見(jiàn)病 應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病 首先應(yīng)考慮器質(zhì)性疾病的存在 首先考慮可治性疾病的診斷 必須實(shí)事求是地對(duì)待客觀現(xiàn)象,發(fā)熱 ：肺炎、小兒上呼吸道感染 腹痛 ：急腹癥闌尾炎 膽囊炎 腸梗阻、 穿孔等 腹瀉 婦科疾?。宏幍姥?宮頸炎 盆腔炎 中暑 中毒（有機(jī)磷） 其他：尿路感染、癤癰,一、發(fā)熱,1 定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各 種原因引起的產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過(guò)正常范圍的情 形。 按體溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3-38，中等發(fā)熱：38.1- 39；高熱：39.1-41；超高熱：4

26、1以上。 熱型：稽留熱、弛張熱、雙峰熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī) 則熱。,發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制,正常起情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡，各種原因所致產(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。 致熱源性發(fā)熱 外源性致熱源 （通過(guò)激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源） 內(nèi)源性致熱源（白細(xì)胞致熱源） 非致熱源性發(fā)熱（體溫中樞直接受損顱腦外傷、出血等）,2 伴隨癥狀 起病迅速，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者：多見(jiàn)于輸液（血）反應(yīng)、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、瘧疾、大葉性肺炎等 伴頭痛、嘔吐者：常見(jiàn)于感染性腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血者 伴咳嗽、胸痛者：常見(jiàn)于流感、肺炎、肺結(jié)核、

27、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染 伴肝（脾）腫大者：可見(jiàn)于傷寒、病毒性肝炎、肝膿腫、瘧疾、血吸蟲(chóng)病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 伴出血傾向者：可見(jiàn)于血液病、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、急性溶血、流行性腦膜炎、惡性組織細(xì)胞病、急性白血病等 伴腹痛者：應(yīng)問(wèn)清部位、性質(zhì)、傳導(dǎo)及壓痛等 伴皮疹者：應(yīng)了解出疹次序、皮疹特點(diǎn)、是否伴有脫屑、皮膚瘙癢等 伴昏迷者：先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙腦、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見(jiàn)于腦出血、巴比妥類(lèi)中毒等.,3 相關(guān)檢查 （1）常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī) （2）器械檢查：可根據(jù)病情需要選擇B超、X線拍片等 4 急診處理 （1）一般處理 （2）降

28、溫 （3）病因治療 （4）防止并發(fā)癥,注意： （1）必須詳細(xì)詢問(wèn)病史（包括流行病史）、細(xì)致全面但有重點(diǎn)的體格檢 查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他檢查之盡可能明確診斷，作出恰當(dāng)處理 （2）一時(shí)難以明確診斷時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢查作出 “傾向”性處理 （3）合理選用退熱措施：以物理降溫為主，不要盲目使用激素退熱 （4）根據(jù)臨床特征進(jìn)行處理，應(yīng)嚴(yán)密并動(dòng)態(tài)觀察 5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)初步處理后發(fā)熱反復(fù)或效差，仍不能明確病因者，經(jīng)降溫、抗炎 等對(duì)癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。,關(guān)于糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素是一類(lèi)臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證

29、給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。 .嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。 摘自糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,肺炎,1 定義及分類(lèi)： 肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因 素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。 解剖分類(lèi)：大葉性、小葉性和間質(zhì)性肺炎 病因分類(lèi)：細(xì)菌性肺炎、非典型病原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性 肺炎、其它病原體所致肺炎、理化因素所致肺炎。其中細(xì)菌性肺炎是最 常見(jiàn)的肺炎。 患病環(huán)境分類(lèi)：社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎。 重癥肺炎：1、意識(shí)障礙；2

30、、呼吸頻率30次/分；3、Pa02 60mmHg, Pa02/Fi02300,需進(jìn)行機(jī)械通氣治療；4、血壓： 90/60mmHg；5、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò) 大50%；6、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎衰竭需要 透析治療。,2 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多有發(fā)熱，病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。 （2）體征：早期肺部無(wú)明顯異常，重癥患者呼吸頻率加快、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型體征，如叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩

31、診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱。 3 相關(guān)檢查 X線胸片（常用且很重要），必要時(shí)行CT或MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞檢查,肺炎,大葉性肺炎 lobar pneumonia 病理上分為： 充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。 影像學(xué)表現(xiàn) 充血期：X線上可無(wú)異常表現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為肺紋理增多，肺透明度下降 CT上表現(xiàn)為磨玻璃樣改變 肝變期：肺段或肺葉實(shí)變，其中可見(jiàn)支氣管充氣像（CT顯示更清楚） 消散期：不規(guī)則斑片狀，吸收遲于臨床,大葉性肺炎示意圖,右上肺大葉性肺炎,右上肺：大葉性肺炎（實(shí)變期）,右中大葉性肺炎,左下大葉性肺炎,4 診斷 （1）確定肺炎診斷 （2）評(píng)估嚴(yán)重程度 （3）確定病原體

32、 5 治療 抗感染治療是肺炎的治療重要環(huán)節(jié)。 青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常應(yīng)用：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)。,醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類(lèi)/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)。 重癥肺炎治療首選廣譜強(qiáng)力抗生素，足量、聯(lián)合應(yīng)用。 抗生素治療48-72小時(shí)后要對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。 如果患者體溫居高不下或突然降低、 癥狀無(wú)改善或加重、 白細(xì)胞繼續(xù)升高或突然明顯下降、 X線胸片病灶面積增大或X線胸片無(wú)明顯變化而癥狀加重。 應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行詳細(xì)分析，作進(jìn)一步檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理， 或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。,二、腹痛,腹痛是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，多數(shù)由腹部臟器疾病引

33、起，腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛 常見(jiàn)病因（急性腹痛） 腹腔器官急性炎癥 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腹膜炎癥 腹壁疾病 胸腔疾病或全身性疾病所致,腹痛的發(fā)生機(jī)制,腹痛的機(jī)制可分三種 內(nèi)臟性腹痛 腹內(nèi)某一器官的痛覺(jué)信號(hào)由交感神經(jīng)傳入脊髓引起 軀體性腹痛 來(lái)自腹壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓所支配的體表部位 牽扯痛 內(nèi)臟性疼痛牽扯到身體體表部位,腹痛的特點(diǎn),內(nèi)臟性腹痛： 部位不確切，接近腹中線 疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛 常伴惡心、嘔吐、出汗等 軀體性腹痛： 定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)，程度劇烈而持續(xù) 可有局部腹肌強(qiáng)直 可因咳嗽、體位變化而加強(qiáng)

34、 牽扯痛： 定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏,急腹癥,1 定義：是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理 的腹部疾病。特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重 。 2 病史資料的收集 （1） 腹痛的性質(zhì) （2） 腹痛的體位 （3） 腹痛的起病狀況 （4） 腹痛的過(guò)去史 3 仔細(xì)的體格檢查：視、觸、叩、聽(tīng)及直腸、盆腔檢查,4 輔助檢查 （1） 血、尿、糞常規(guī) （2） B超檢查 （3） X線檢查 （4）診斷性腹穿或腹腔灌洗術(shù) （5） CT、MRI及介入性診斷檢查 5定性診斷：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。 6 定位診斷： （1） 腹痛部位 （2） 典型壓痛點(diǎn) （3

35、） 腹痛部位可轉(zhuǎn)移、擴(kuò)展、延及放射,7 全面的、動(dòng)態(tài)的、變化的和辯證的觀點(diǎn) 8 急診處理 先急后緩、先重后輕、先主要后次要、先救命后施治 9 轉(zhuǎn)診處理 經(jīng)積極處理尚不能改善癥狀和明確病因，有惡化趨勢(shì)，應(yīng)在盡量 保持生命體征穩(wěn)定的條件下迅速轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療。,急腹癥,急腹癥的特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤、處理不當(dāng)，將會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重危害，甚至死亡。 急腹癥的診斷和鑒別診斷非常重要,急腹癥的臨床診斷分析,大多數(shù)的急腹癥來(lái)自消化道和婦產(chǎn)科疾病 （炎癥、穿孔、出血、梗阻） 詳細(xì)的病史 細(xì)心的體檢 相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查 必要的影像學(xué)檢查 合理的綜合分析 是建立正確診斷的最好方法,

36、醫(yī)師需要解決和回答的關(guān)鍵問(wèn)題 病人的診斷是什么？ 病人是否需要急診手術(shù)探查？ 病人是否需要立即轉(zhuǎn)院？,病史,腹痛：以腹痛為主要線索，包括腹痛的誘因、始發(fā)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)變過(guò)程等。 1、誘因：飲食、暴飲暴食、劇烈活動(dòng)、外傷 等 2、部位：一般開(kāi)始疼痛和疼痛最顯著的部位是病變部位 有一點(diǎn)開(kāi)始然后波及全腹多為實(shí)質(zhì)性臟器破裂或空 腔臟器穿孔 轉(zhuǎn)移性腹痛主要見(jiàn)于急性闌尾炎,3、性質(zhì)：陣發(fā)性絞痛（空腔臟器梗阻或痙攣所致）腸梗阻、尿路結(jié)石 持續(xù)性疼痛（炎癥或出血性疾病所致）闌尾炎急性胰腺炎 持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重（炎癥與梗阻并存） 膽石癥合并感染 不同規(guī)律的疼痛可出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中,4、緩急：

37、 開(kāi)始時(shí)輕、后逐漸加重，多為炎癥性病變 突然發(fā)生、迅速惡化，多見(jiàn)于實(shí)質(zhì)性臟器破裂、空腔臟器穿孔、空腔臟器急性梗阻、較窄、臟器扭轉(zhuǎn)等,消化道癥狀：1、惡心嘔吐是腹痛常伴有的癥狀 2、排便情況（便秘、腹瀉、停止排便、排氣） 其他伴隨癥狀：發(fā)熱、高熱、黃疸、貧血、休克、尿急、尿頻 、血尿 月經(jīng)史 既往史,體格檢查,全身情況：神志、表情、體位、生命體征 腹部檢查：望、觸（腹部最重要的檢查方法）、叩、聽(tīng)。 直腸指檢：急腹癥病人直腸指檢應(yīng)予足夠重視。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血尿淀粉酶血尿HCG X線檢查：是急腹癥輔助檢查的重要項(xiàng)目之一 超聲檢查：B超和三維彩超檢查是肝、膽、脾、腎、輸尿管、

38、闌尾、盆腔內(nèi)病變迅速評(píng)價(jià)的首選方法,腹腔穿刺：對(duì)診斷不確切的急腹癥均可采取此法協(xié)助診斷。對(duì)疑有腹內(nèi)出血、穿孔、原因不明的腹膜炎及腹內(nèi)閉合性損傷不易診斷時(shí)更為實(shí)用 后穹窿穿刺：,常見(jiàn)急腹癥的診斷和鑒別診斷,胃十二指腸潰瘍急性穿孔 潰瘍病史 突發(fā)持續(xù)性上腹劇烈疼痛，擴(kuò)散全身 輕度休克癥狀 明顯的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失 X線檢查膈下有游離氣體,急性膽囊炎 起病常在進(jìn)食油膩食物后 右上腹激烈絞痛，放射至右肩及右背部 右上腹壓痛和肌緊張，墨菲氏征陽(yáng)性 B超及三維彩超顯示膽囊增大，壁厚，并可見(jiàn)膽囊結(jié)石影,急性膽管炎 劍突下區(qū)激烈疼痛，可放射至右肩部 伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸 病情加重可出現(xiàn)休克和精神癥

39、狀 三位彩超見(jiàn)膽管擴(kuò)張及結(jié)石影,急性胰腺炎 多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病 上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射 惡心、嘔吐后腹痛不緩解 胰腺投影區(qū)有腹膜炎、腹脹，麻痹性腸梗阻 血或尿淀粉酶升高，血脂肪酶升高更有診斷價(jià)值 CT檢查,急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性腹痛和有下腹壓痛 炎癥加重表現(xiàn)有局限性腹膜炎，闌尾穿孔則出現(xiàn)全腹膜炎，有下腹體征為重 彩超可發(fā)現(xiàn)炎性腫大的闌尾 血常規(guī)白細(xì)胞升高，,小腸急性梗阻 首發(fā)癥狀為突然劇烈地腹痛（常位于臍周），腹痛時(shí)伴腸鳴 腹痛時(shí)立即發(fā)生惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛可減輕 高位梗阻嘔吐出現(xiàn)早且頻繁，無(wú)明顯腹脹; 低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或無(wú)嘔吐，腹脹明顯 肛門(mén)排氣停止（梗阻發(fā)生后）,小腸

40、急性梗阻 腹部見(jiàn)蠕動(dòng)波或擴(kuò)張的腸袢，聽(tīng)診腸鳴音活躍，有高調(diào)腸鳴及氣過(guò)水聲 如腹痛加劇呈持續(xù)性、出現(xiàn)腹膜炎體征，提示有腸壞死或腸穿孔 B超腸套疊造成的腸梗阻具有診斷作用,腹部鈍性傷后急性腹痛 實(shí)質(zhì)性臟器破裂造成內(nèi)出血，腹痛持續(xù)但不重，主要表現(xiàn)HR、BP等失血征象或失血性休克。腹穿抽出不凝血，B超或CT可顯示肝脾破裂及腹腔內(nèi)積血。 腹部立位片見(jiàn)膈下游離氣體提示空腔臟器破裂傷， 腹腔內(nèi)容物進(jìn)入胸腔提示有膈肌破裂傷 腹腔抽出大量澄清液提示有膀胱破裂，抽出胃腸內(nèi)容物為消化道破裂,婦產(chǎn)科疾病致急性腹痛 急性盆腔炎 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 異位妊娠,三、腹瀉,腹瀉是一種常見(jiàn)癥狀，指排便次數(shù)明顯超過(guò)平日頻率，糞便稀薄

41、、水分增加，可伴有粘液、膿血或含有未消化的食物。 急性腹瀉：發(fā)病急，病程在23周內(nèi) 慢性腹瀉：病程至少在4周以上，長(zhǎng)超過(guò)68周,病因,急性腹瀉： 食物中毒、 腸道感染（細(xì)菌感染、病毒感染）、 藥物引起的腹瀉 慢性腹瀉： 腸道感染性疾病、腸道非感染性疾病 腫瘤 小腸吸收不良,診斷要點(diǎn) 年齡、性別 起病與病程 排便情況 實(shí)驗(yàn)室檢查: 大便常規(guī)、血常規(guī)、電解質(zhì),治療要點(diǎn) 病因治療 抗感染 SMZ 喹諾酮類(lèi) 病毒性腹瀉不用抗生素 對(duì)癥治療 糾正水電解質(zhì)平衡紊亂 其他相關(guān)藥物 黏膜保護(hù)藥物、 止瀉藥、 鎮(zhèn)痛藥物 轉(zhuǎn)診,四、尿路感染,尿路感染（泌尿系感染）：致病菌侵入尿路而致。 上尿路感染腎盂腎炎、輸尿管

42、炎 下尿路感染膀胱炎、尿道炎 致病菌大多為革蘭氏陰性桿菌，60%80%為大腸桿菌,誘發(fā)感染因素 梗阻因素 機(jī)體抗病能力減弱 醫(yī)源性因素 女性尿道較短，容易招致上行感染，經(jīng)期、更年期、性交時(shí)更易發(fā)生。,感染途徑 上行感染 致病菌經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，沿輸尿管播散至腎。50%的下尿路感染病例會(huì)導(dǎo)致上尿路感染。 血行感染 較少見(jiàn) 淋巴感染 更少見(jiàn) 直接感染 有鄰近器官的直接蔓延所致,診斷方法,典型的臨床表現(xiàn)：膀胱刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛、血尿），腰疼，發(fā)熱 尿液檢查：WBC RBC 蛋白 管型和細(xì)菌 尿液培養(yǎng)：每毫升尿有菌落 105以上 明確尿路感染首先取決于尿液內(nèi)找到細(xì)菌或出現(xiàn)WBC,尿標(biāo)本采集的注意

43、事項(xiàng)（ 避免尿液被污染） 定位檢查：區(qū)分上、下尿路感染 影像學(xué)檢查：超、尿路平片、造影、CT等，其 意義是明確有無(wú)泌尿系畸形， 有無(wú)梗阻性病變， 是否合并結(jié)石、腫瘤、良性前列腺增生， 尿流動(dòng)力學(xué)功能有無(wú)減退， 有無(wú)膀胱輸尿管反流,治療原則 明確感染性質(zhì) 鑒別上尿路還是下尿路感染 明確血行感染還是上行感染 查明泌尿系有無(wú)梗阻因素 測(cè)定尿液PH值 抗菌藥物的正確使用,五、癤和癰,癤：?jiǎn)蝹€(gè)毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染 癰：多個(gè)相鄰毛囊及其周?chē)M織的急性化膿性感染 致病菌以金黃色葡萄球菌為主,臨床表現(xiàn) 癤 局部皮膚有紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，2cm左右。數(shù)日后結(jié)節(jié)中央組織壞死、軟化 面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”癤

44、的癥狀較重，有時(shí)危及生命。 癰 有多個(gè)癤融合而成,診斷 臨床表現(xiàn) 血常規(guī) 必要時(shí)查尿糖、血糖 鑒別 皮脂腺囊腫并發(fā)感染、痤瘡合并輕度感染 預(yù)防 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔 治療 早期促使炎癥消退 及早排膿 抗菌治療 切開(kāi)引流（癰 ）,六、小兒急性上呼吸道感染,簡(jiǎn)稱“上感”，是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。常見(jiàn)病原體位呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、腸道柯薩奇病毒和埃可病毒，少數(shù)由細(xì)菌引起 一年四季均有散發(fā)，冬末春初偶可流行。起病較急 年長(zhǎng)兒 局部癥狀為主 較輕 嬰幼兒 全身癥狀為主 較重,癥狀：卡他癥狀（流涕、鼻塞、噴嚏、流淚） 不規(guī)則發(fā)熱、高熱、驚厥 嘔吐、腹瀉

45、、拒乳、哭鬧、煩躁不安 體征：咽充血、咽部濾泡、扁桃體滲出物 肺部體征 皮疹（腸道病毒所致） 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）,治療： 一般和對(duì)癥治療 抗病毒治療 必要時(shí)抗生素治療 轉(zhuǎn)院 健康教育（預(yù)防措施）,七、高血壓病,1 定義及分類(lèi)：高血壓病指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜 合征，要求至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過(guò)140/90mmHg或僅舒張壓達(dá) 到標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為有高血壓。長(zhǎng)期高血壓可以影響重要臟器尤其是心、 腦、腎的功能，最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。 根據(jù)病因是否明確分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。 2 臨床表現(xiàn) （1）癥狀：常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、疲勞、心悸等 （2）

46、體征：聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)患者可在頸部或腹部聽(tīng)到血管雜音。,3 相關(guān)檢查 （1） 常規(guī)檢查：尿常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂及心電 （2） 進(jìn)一步檢查：眼底檢查，心臟X線，動(dòng)脈、雙腎及腎上腺多普勒 超聲 4 處理 （1） 選用降壓藥物 （2） 使用抑制血小板藥阿司匹林 （3） 根據(jù)心、腎、腦等靶器官的情況調(diào)整用藥 （4） 健康教育：戒煙，調(diào)整生活方式，減肥，低鹽、低脂飲食，將血壓控制在理想水平，終身服藥治療,高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高冠心,流出道改變 主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈結(jié)突出； 左心室增大，心尖向左向下移； 心腰相對(duì)縮??； 靴形心 晚期可出現(xiàn)左心衰，表現(xiàn)肺瘀

47、血,5 轉(zhuǎn)診處理 經(jīng)降壓等對(duì)癥處理后癥狀不能緩解，在生命體征平穩(wěn)的前提下轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。,八、急性有機(jī)磷,1 概述：有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)人體的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引 起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的 一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。 2 臨床表現(xiàn) （1）急性中毒：毒蕈堿樣表現(xiàn)、煙堿樣表現(xiàn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng) （2） 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 （3） 中間期綜合征 （4） 局部損害 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1） 全血膽堿酯酶活力測(cè)定：70%有診斷意義 （2） 尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定：有助于確診,4 急診處理 （1）立即停止毒物接觸：如離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)、洗澡、換衣服等

48、 （2） 清楚體內(nèi)尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸等 （3） 促進(jìn)已吸收毒物的排泄：利尿，供氧，血液凈化等 （4） 特殊解毒藥的應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥 膽堿酯酶復(fù)活劑：氯磷定、碘解磷定等 抗膽堿藥：阿托品 （5）對(duì)癥處理 （6）支持治療 5 轉(zhuǎn)診要求 經(jīng)積極搶救癥狀不能緩解，在繼續(xù)解毒和對(duì)癥、支持治療維持生命體征穩(wěn)定的同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院處理。,九、中暑,1 定義：指人體在高溫和濕度較大的環(huán)境下，機(jī)體失去對(duì)熱適應(yīng)的能 力，使體溫調(diào)節(jié)發(fā)生障礙所引起的臨床綜合征。 2 臨床表現(xiàn) （1） 熱痙攣 （2） 熱衰竭 （3） 熱射病 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 緊急血生化檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治?，肝、腎功能

49、，尿液分析或凝血功能 等,4 急診處理 （1）降溫治療：迅速降溫，降溫速度決定患者預(yù)后。體外物理降溫，體內(nèi)冰鹽水灌腸或灌胃。 （2）維持循環(huán) （3）防止并發(fā)癥：腦水腫、肝腎損害及凝血障礙 5 轉(zhuǎn)診處理 必須在降溫和維持生命體征的同時(shí)迅速轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。,十、婦科常見(jiàn)炎癥：,外陰炎 陰道炎 滴蟲(chóng)性陰道炎、 外陰陰道白色假絲酵母菌病、 細(xì)菌性陰道病、 萎縮性陰道炎、 嬰幼兒外陰道炎,陰道炎的共同臨床表現(xiàn) 白帶增多，外陰瘙癢 區(qū)別：白帶性質(zhì)不同 瘙癢程度不同,外陰陰道白色假絲酵母菌病,目前常見(jiàn)的是：外陰陰道白色假絲酵母菌病（VVC） （曾稱為霉菌性陰道炎，外陰陰道念珠菌病） 單純性和復(fù)雜性假絲酵母菌病 單純性VVC： 指正常非孕宿主發(fā)生的、散發(fā)、由白假絲酵母菌所致的輕或中度VVC 復(fù)雜性VVC包括：復(fù)發(fā)性VVC（一年內(nèi)有癥狀的發(fā)作4次） 重度VVC 妊娠期VVC 非白酵母菌所致的VVC或宿主為未控 制的糖尿病，免疫功能低下者。,治療：去除誘因 規(guī)范用藥，首次針對(duì)病因治療是關(guān)鍵 性伴侶無(wú) 常規(guī)治療 不常規(guī)進(jìn)行陰道沖洗,十一、宮頸糜爛,一個(gè)過(guò)時(shí)的疾病 在2008年，本科生的第7版婦產(chǎn)科學(xué)教材，在其前言中明確表示：要和國(guó)際接軌，重視知識(shí)更新不斷更新臨床診斷治療標(biāo)準(zhǔn)。 例如取消“宮頸糜爛”病名，以“宮頸柱狀上皮異位”生理現(xiàn)象取代。,圖2 宮頸組織學(xué)的結(jié)構(gòu),圖3.