1、.,兒童腰椎穿刺術(shù),.,操作目的,檢查腦脊液的性質(zhì)，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥或出血性疾病 測定顱內(nèi)壓，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞 作其他輔助檢查，如氣腦造影，脊髓空洞造影（現(xiàn)已被CT，MRI代替） 對顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦脊液可減輕癥狀 進行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥物治療,.,適應證,診斷性腰穿：顱內(nèi)或椎管內(nèi)疾病的診斷及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鑒別診斷 治療性腰穿：注藥治療顱內(nèi)感染或放出炎性血性腦脊液,.,禁忌證,病情危重，生命體征不穩(wěn)定的患兒。 顱內(nèi)占位性病變，特別是有嚴重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象的患兒。 高頸段脊髓腫瘤，高位頸椎外傷，脊髓外傷的急性期的患兒。,.,禁忌

2、證,穿刺部位脊柱結(jié)核，腰椎嚴重畸形，局部皮膚、皮下軟組織、脊柱有感染病灶的患兒。 有明顯出血傾向的患兒。 躁動不能合作的患兒。,.,操作準備,術(shù)者準備： 1.操作室消毒，環(huán)境清潔，舒適，光線明亮。 2.核對患兒姓名，查閱病歷脊相關(guān)輔助檢查資料，評估患兒合作程度。 3.清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手）。 4.用物準備：（1）腰穿針的選擇：22號腰穿針，新生兒和小嬰兒可用6號半普通注射針頭或頭皮注射針頭。（2）常規(guī)治療車的擺放：治療車上層：放置治療盤：內(nèi)置2.5%碘酒，75%酒精，2%利多卡因或2%普魯卡因。棉簽，膠布，剪刀。需培養(yǎng)時備培養(yǎng)管酒精燈和,.,操作準備,打火機。無菌腰椎穿刺包：帶枕芯的

3、22號腰穿針，鑷子，無菌瓶數(shù)個，洞巾，棉球，紗布，5ml注射器。 （采用一次性腰穿包，要核對包內(nèi)容物，不夠的物品需要另行準備。要檢查腰穿包密封情況和核對有效日期。）無菌測壓管?？谡?，帽子，無菌手套2副。治療車下層：放置中單或棉墊，消毒液，穿刺過程中用過的物品。 5.戴帽子、口罩，清潔雙手。 6.測量血壓。用普魯卡因局麻前做普魯卡因過敏試驗。 7.引導患兒進入操作室。,.,操作準備,病人準備： 1.向患兒和家長說明穿刺目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作和簽同意書。 2.穿刺前協(xié)助患兒排大小便，或為患兒更換尿褲。,.,腰穿器械,.,操作步驟,體位、確定穿刺點 皮膚消毒，局麻 穿刺 測壓（據(jù)

4、臨床需要作梗阻試驗） 收集送檢腦脊液、術(shù)后處理,.,體位,一般采取左側(cè)臥位。囑患兒左側(cè)臥于治療臺邊，背部與治療臺垂直頭向前胸屈曲雙手抱膝，膝髖屈曲，膝部盡量緊貼腹部，充分低頭彎腰。,.,體位,嬰幼兒和不能合作者可由助手協(xié)助：助手面對患兒，右手置患兒頸后，左手挽腘窩，使其頭向前屈，雙膝向腹部屈曲，使脊柱后彎，以增大腰椎間隙，利于穿刺。,.,穿刺點,常取第34腰椎棘突間隙為穿刺點，有時也可在上一或下一腰椎間隙。嬰兒及新生兒脊髓相對較長，脊髓下端止于第23腰椎水平，穿刺部位可選擇第45腰椎椎間隙。,.,皮膚消毒、局麻,操作者先戴口罩、帽子，助手面對患兒，協(xié)助保護和固定患兒的體位用2%碘伏消毒穿刺點周

5、圍皮膚2次，范圍15cm，或超過洞巾的孔洞的直徑。戴無菌手套，打開腰穿包，鋪無菌洞巾。,.,皮膚消毒、局麻,用左手拇指固定穿刺點的上一個腰椎棘突，沿棘突下方用2%利多卡因或2%普魯卡因，從皮膚至椎間韌帶逐層浸潤麻醉，邊進針邊推藥，推藥前要回抽，沒有回血再推藥。拔針，用消毒紗布壓迫片刻。,.,穿刺部位解剖,從外到內(nèi)： 皮膚、皮下組織、肌層、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜、最后為蛛網(wǎng)膜下腔。,.,穿刺,檢查腰穿針針頭有無毛刺或倒鉤，針尖、針體的力度，針芯拔出通暢與否。針芯是否潔凈。確定針尖與針尾缺口的相對關(guān)系。左手拇指固定穿刺點的上一個腰椎棘突，拇指指尖壓于穿刺點旁，右手的拇指、中指和

6、食指持插入針芯的腰穿針，針尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，進皮稍快，進入棘突間隙后，針頭稍向頭側(cè)傾斜，緩慢勻速進針，當穿過黃韌,.,穿刺,帶與硬脊膜時有2個突破感，緩慢拔出針芯（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），有腦脊液流出，說明穿刺成功。若腦脊液流出速度快用針芯插入針體減慢滴速，以防誘發(fā)腦疝。如腦脊液流出不暢，可讓病人作深呼吸，或者助手輕壓患兒一側(cè)頸靜脈，或輕輕轉(zhuǎn)動針尾，使針頭斜面正對患兒頭側(cè)，或?qū)⒄硇静迦牒?，略調(diào)進針的深淺。,.,測壓,需要測量腦脊液壓力的患兒，要先測腦脊液的初壓。穿刺成功后，放松對于患兒的約束，使其頸部及下肢緩慢伸直，將測壓管與穿刺針相連，測定腦脊

7、液壓力，準確讀數(shù)并記錄，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力。,.,測壓,正常側(cè)臥位腦脊液壓力為0.691.96kPa（70200mmH2O），新生兒0.290.78kPa，（3080mmH2O），或2030滴/min）,.,Queckenstedts Phenomenon,壓頸試驗，或梗阻試驗 Hans Heinrich George Queckenstedt:德國內(nèi)科醫(yī)師，18761918 頸靜脈一側(cè)或兩側(cè)受壓時，健康人的脊髓液壓力急速升高，不再施壓則馬上恢復正常，若椎管內(nèi)有阻塞，則無此現(xiàn)象。 意義：了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞,.,壓頸試驗前應先作壓腹試驗：用手掌深壓腹部，CSF壓力迅速上升，解除壓迫后

8、，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi)。 壓頸試驗：指壓法，壓力計法 顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁作,.,測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈,壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒，迅速降至原來水平,壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高（完全梗阻）或施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降（部分梗阻）,壓迫一側(cè)頸靜脈，CSF壓力不上升，但壓迫對側(cè)上升正常,梗阻試驗（）,梗阻試驗（）,該梗阻側(cè)的 橫竇閉塞,.,收集送檢腦脊液、術(shù)后處理,以無菌標本瓶收集腦脊液，每瓶接12ml腦脊液，分別做常規(guī)、生化、細胞學、免疫學和細菌學等檢查

9、。測壓管內(nèi)的腦脊液也可送檢。必要時可在放液后用測壓管再測一次腦脊液壓力為終壓（相對之前的為初壓）。 術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，2%碘伏消毒，覆蓋消毒紗布，見無活動性出血，用膠布固定。 去枕平臥24小時，至少平臥46小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。,.,注意事項,嚴格掌握禁忌證。 穿刺過程中，注意觀察患兒面色、意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改變。如發(fā)現(xiàn)患兒突然呼吸、脈搏、面色異常，應停止操作。分析是否發(fā)生麻醉意外，藥物反應，心跳呼吸驟停等，并作相應急救處理。,.,注意事項,鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。 當患兒有顱內(nèi)壓增高，視乳頭水腫，又必須取腦脊液檢查時，應先用20

10、%甘露醇等脫水劑，降顱壓后再穿刺。在放腦脊液時，應用部分針芯堵在針口上，以減慢滴出速度，預防發(fā)生腦疝。,.,常見的失敗原因,穿刺因素 方向不當：歪斜、太深或太淺 部位不正確：過高或過低 “干穿”：穿刺部位椎管完全被腫瘤充填,病人因素 患兒過分緊張或躁動不能配合 脊椎側(cè)凸畸形，患兒過度肥胖 椎間隙太小,.,并發(fā)癥及處理,頭痛：最常見 原因腰穿后顱內(nèi)壓降低 特點平臥時頭痛減輕或緩解，而坐 位或站立時癥狀加重 處理補充液體（生理鹽水）或鼓勵多飲水。 一般57天緩解,.,腦疝：最危險 原因顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者 處理應掌握腰穿適應證 腰穿時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高者，立即 給予脫水劑，不宜放液，僅留測壓管 內(nèi)腦脊液。,.,腰背痛及神經(jīng)根痛： 穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根 感染：未經(jīng)嚴格無菌技術(shù)操作引起,.,護理人員考試題姓名 科室 得分,填空題：1.腰椎穿刺術(shù)后最危險的并發(fā)癥是（）。 2.腰椎穿刺術(shù)后最常見的并發(fā)癥是（）。 3.腰椎穿刺術(shù)后至少平臥（）小時。 選擇題:4.腰椎穿刺時常取第（）腰椎棘突間隙為穿刺點。（A：12、B：23、C：34、D：45） 判斷題：5.顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者可以做壓頸試驗嗎（）,.,醫(yī)生考試題姓名 科室 得分,填空題：1.腰椎穿刺術(shù)后最危險的