1、1,感染性休克病例分享,寧波市第九醫(yī)院ICU 包松雄,病歷特點(diǎn),患者張某，女，55歲，農(nóng)民，因“惡心、嘔吐3天，少尿伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院內(nèi)科。 患者3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐，較頻繁，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹痛腹瀉，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液、抗感染等治療，1天前癥狀加重，嘔吐頻繁，尿少，并出現(xiàn)煩躁，神志模糊，急診送入我院。 既往有“糖尿病”史15年，有“高血壓”史5年。,入院查體,T35.4，HR90次/分，BP86/51mmHg，神志模糊，較為煩躁，皮膚鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔直徑5.0mm，對(duì)光反射遲鈍，腹軟，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，無(wú)緊張，Murphy征陰性，

2、移動(dòng)性濁音陰性,輔助檢查,血常規(guī)：WBC37.5109/L，NE%74.3%，Hb98g/l，PLT646109/L 腎功能： CR895umol/l ,BUN23.06mmol/l 血糖：12.54mmol/l 電解質(zhì)、肝功能未見(jiàn)明顯異常 頭胸CT：1、頭顱CT未見(jiàn)明顯異常2、右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)樣病灶,入院診斷,感染性休克 急性腎功能衰竭 2型糖尿病 高血壓,內(nèi)科搶救經(jīng)過(guò),患者入院后予積極補(bǔ)液 應(yīng)用血管活性藥物維持血壓 ICU會(huì)診,入ICU時(shí)查體,體溫不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血壓90/43mmHg（大劑量血管活性藥物維持），深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分4分，兩側(cè)瞳孔直徑8.0mm，

3、對(duì)光反射消失，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腹略隆起，腸鳴音未聞及，雙側(cè)Babinski征未引出。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血?dú)夥治觯篜H6.80，PaCO2 19mmHg，PaO2 148mmHg，血乳酸15.0mmol/L 血常規(guī)： WBC36.37109/L，NE%78.2%，Hb78g/l，PLT516109/L 超敏CRP： 160.0mg/L 生化： CR831umol/l ， BUN22.35mmol/l ，ALB30.2g/L，血淀粉酶：770U/L 凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s 尿常規(guī)：尿糖+，尿酮體+，白細(xì)胞-,入科診斷,感染性休克 糖尿病酮癥酸中毒 乳酸中毒 急性

4、腎功能衰竭 2型糖尿病 高血壓,入院第一天搶救治療,氣管插管保持呼吸道通暢，機(jī)械通氣保證氧供 開(kāi)通深靜脈通道，快速液體復(fù)蘇 應(yīng)用血管活性藥物維持血壓 抗感染：美羅培南針1.0 q12h聯(lián)合萬(wàn)古霉素1.0 qd，重錘猛擊，并采集血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng) 禁食、胃腸減壓，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌 6小時(shí)容量復(fù)蘇后患者尿量少，血?dú)馓崾綪H持續(xù)小于6.8，Lac持續(xù)大于15mmol/l，行CRRT治療 患者凝血功能PT、APTT明顯延長(zhǎng)，給予輸注新鮮冰凍血漿,入院第二天搶救治療,患者第二天仍昏迷狀，GCS評(píng)分E1VTM3 血?dú)夥治鯬H7.11，Lac15mmol/l 血常規(guī): WBC34.6109/l，

5、NE%88.2%，Hb71g/l，PLT345109/l 血壓仍需大劑量血管活性藥物維持 繼續(xù)行CRRT治療 繼續(xù)應(yīng)用美羅培南+萬(wàn)古霉素抗感染,入院第三天搶救治療,患者淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分E2VTM4 血常規(guī)WBC13.9109/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170109/l 超敏CRP：120.0mg/L 生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶619U/L 血?dú)釶H7.32，PaCO2 34mmHg，PaO2 129mmHg，Lac1.9mmol/l,入院第四天搶救治療,患者嗜睡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 停CRRT 血常規(guī)WBC9.3109/l，NE%89.3

6、%，Hb64g/l，PLT107109/l 血?dú)釶H7.47，PaCO2 32mmHg，PaO2 180mmHg，Lac2.0mmol/l 腹部CT檢查提示胰腺外形略增大伴胰周多量滲出性改變，提示重癥胰腺炎 血培養(yǎng)大腸埃希菌 停萬(wàn)古霉素，繼續(xù)美羅培南抗感染 患者血紅蛋白下降明顯，輸注紅細(xì)胞懸液3U,血培養(yǎng)大腸埃希菌,修正診斷,感染性休克（大腸埃希菌血流感染） 急性重癥胰腺炎 糖尿病酮癥酸中毒 乳酸中毒 急性腎功能衰竭 2型糖尿病 高血壓,入院第五天搶救治療,患者神志轉(zhuǎn)清，拔除氣管插管 生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥物 血常規(guī)WBC9.9109/l，NE%93%，Hb81g/l，PLT104109

7、/l 超敏CRP：67mg/L,3天后復(fù)查腹部CT,出入量變化圖,單位：ml,白細(xì)胞的變化,單位：109/L,肌酐與尿素氮的變化,肌酐 單位：umol/L,尿素氮 單位：mmol/L,2周后復(fù)查CT,感染性休克診治體會(huì),早期積極復(fù)蘇,低血壓或乳酸酸中毒即開(kāi)始復(fù)蘇 在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括: 中心靜脈壓(CVP)812 mmHg; 平均動(dòng)脈壓(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kgh); 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)65% 如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SVO2 沒(méi)有達(dá)到70%，則可輸血使HCT30%，同時(shí)或單獨(dú)給予

8、多巴酚丁胺，最大劑量可以達(dá)到20ug/kg/min,搜索感染源,在抗感染治療前應(yīng)該先留細(xì)菌學(xué)標(biāo)本 要進(jìn)行可疑感染源的影像學(xué)檢查 應(yīng)該對(duì)每個(gè)感染性休克患者進(jìn)行感染病灶的評(píng)估，并給予引流、清除或移除（潛在可能性的器械）等處理 如果血管通路是潛在的感染源，則在建立另一通路后即刻拔除,抗生素的治療,在感染性休克被診斷并留取標(biāo)本后，應(yīng)該在1小時(shí)內(nèi)邊開(kāi)始靜脈內(nèi)的抗生素治療 開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該使用對(duì)病原菌有活性，并且能夠穿透病灶的一種或幾種抗生素 對(duì)于感染性休克患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過(guò)35天 一旦找到病源,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?如果臨床癥狀被證明是由非感染因素所致，應(yīng)及時(shí)停用抗生素,血管活性藥物,當(dāng)恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液試驗(yàn)仍不能維持血壓，器官灌注得不到改善，應(yīng)給予血管加壓劑治療 去甲腎上腺素首選血管加壓劑 多巴胺僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低，心輸出量低下或心率慢的患者,血液制品的使用,推薦血紅蛋白低于70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在70g/L以上 當(dāng)證實(shí)有凝血因子缺乏、活動(dòng)性出血或在進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冷凍血漿 嚴(yán)重感染性休克患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)