1、前列腺癌的放射進(jìn)展,胡德勝 湖北省腫瘤醫(yī)院 放療中心,前列腺癌的流行病學(xué) 前列腺癌診斷與分期 盆腔淋巴結(jié)照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,前列腺癌的流行病學(xué) 前列腺癌診斷與分期 盆腔淋巴結(jié)照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,新發(fā)病的人數(shù)排名,死亡的人數(shù)排名,全世界惡性腫瘤的發(fā)病和死亡情況,第二位,第六位,全世界前列腺癌的發(fā)病和死亡情況,前列腺癌的流行病學(xué) 前列腺癌診斷與分期 盆腔淋巴結(jié)照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,前列腺癌的診斷與分期,早期發(fā)現(xiàn)：DRE+PSA 確 診：系統(tǒng)性穿刺 直腸指檢（DRE) 大多數(shù)PC起源于前列腺的外周帶。DRE對PC的早期診斷和分期都有重要

2、價(jià)值。 前列腺特異性抗原（PSA) PC的陽性診斷、預(yù)測、早期發(fā)現(xiàn)。,前列腺癌的診斷與分期,PSA的判定： 血清總PSA4.0ng/ml為異常。 初次PSA異常者建議復(fù)查。 當(dāng)血清總PSA介于410ng/ml時(shí)，發(fā)生PC的可能性大于25%左右，參考PSA相關(guān)參數(shù)（fPSA，PSAD，PSAV）,前列腺癌的診斷與分期,(1) 游離PSA (fPSA)：fPSA水平與PC的發(fā)生率可能呈負(fù)相關(guān)。國內(nèi)推薦fPSA/tPSA0.16為正常值。 (2) PSA密度 (PSAD)：血清總PSA值與前列腺體積的比值。PSAD正常域值0.15。 (3) PSA速率 (PSAV)：連續(xù)觀察血清PSA水平的變化。其

3、正常值為0.75ng/ml/年。0.75ng/ml/年，懷疑PC可能。PSA速率比較適用于PSA值較低的年輕患者。在兩年內(nèi)至少檢測三次PSA。PSAV計(jì)算公式：(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2,前列腺癌的診斷與分期,經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS） 幫助醫(yī)生進(jìn)行前列腺系統(tǒng)的穿刺活檢。TRUS在診斷PC特異性方面偏低，須與前列腺肥大、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎縮等鑒別。 前列腺穿刺活檢 診斷PC最可靠的檢查。,前列腺癌的診斷與分期,前列腺穿刺時(shí)機(jī)：前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后在B超等引導(dǎo)下進(jìn)行。 前列腺穿刺指征： 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值。 PSA10ng/

4、ml，任何f/t PSA和PSAD值。 PSA 4-10ng/ml，f/t PSA異?；騊SAD值異常。 PSA4-10ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常，B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號。注：PSA410ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影象學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪。 前列腺穿刺針數(shù)：10針以上的陽性率明顯高于10針以下，并不明顯增加并發(fā)癥。,前列腺癌的診斷與分期,其他影像學(xué)檢查 CT：診斷敏感性低于MRI。鄰近組織侵犯，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 MRI：包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍組織及器官、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移的病灶。 ECT：敏感性較高但特異性較差.一旦前列腺癌

5、診斷成立，建議進(jìn)行全身骨顯像檢查（特別是在PSA20，GS評分7的患者應(yīng)常規(guī)ECT檢查）。,前列腺癌的診斷與分期,病理分期 Gleason評分系統(tǒng) GX病理分級不能評價(jià)G1分化良好（輕度異形）（Gleason 2-4）G2分化中等（中度異形）（Gleason 5-6）G3-4分化差或未分化（重度異形）（Gleason 7-10）,前列腺癌的診斷與分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年） 原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤不能評價(jià) T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) T1 不能被捫及和影像發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤 T1a 偶發(fā)腫瘤體積所切除組織體積的5% T1c 穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如由于PSA升高）,前列腺癌

6、的診斷與分期,T2 局限于前列腺內(nèi)的腫瘤 T2a 腫瘤限于單葉的1/2（1/2） T2b腫瘤超過單葉的1/2但限于該單葉 T2c 腫瘤侵犯兩葉T3 腫瘤突破前列腺包膜 T3a 腫瘤侵犯包膜（單側(cè)或雙側(cè)） T3b 腫瘤侵犯精囊T4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁 。,前列腺癌的診斷與分期,區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評價(jià)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,前列腺癌的診斷與分期,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MxM0M1 M1a 有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 骨轉(zhuǎn)移 M1c 其它器官組織轉(zhuǎn)移,前列腺癌的診斷與分期,分期編組I期T1

7、aN0M0G1II期T1aN0M0G2,3-4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GIII期T3N0M0任何GIV期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T 任何NM1任何G,前列腺癌的診斷與分期,前列腺癌危險(xiǎn)因素分析：根據(jù)血清PSA、Gleason 評分和臨床分期將其分為低、中、高危三類，以便指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。,前列腺癌的流行病學(xué) 前列腺癌診斷與分期 盆腔淋巴結(jié)照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,推薦用3DCRT和IMRT技術(shù)，當(dāng)DT78Gy要求用IGRT 低危患者僅包括前列腺和精囊,處方劑量為75.6-79Gy,36-41F, 不行盆腔淋巴

8、結(jié)照射和雄激素阻斷治療 中危患者78-80+Gy，可考慮盆腔淋巴結(jié)照射和4-6個(gè)月的新輔助/ 同步/輔助雄激素阻斷治療 高?；颊咝枧枨涣馨徒Y(jié)照射和新輔助/同步/輔助2-3年的雄激素 阻斷治療 推薦使用IGRT技術(shù)提高對前列腺的定位,,近15年前列腺癌放療進(jìn)展,影像引導(dǎo)的3DCRT或IMRT 照射劑量提升 雄激素阻斷治療 盆腔淋巴結(jié)照射,？,Roach公式：Node（）2/3PSA(Gleason6)10 當(dāng)結(jié)果大于15時(shí)可以認(rèn)為有盆腔轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，當(dāng)結(jié)果大于30時(shí)認(rèn)為可能性很大 Yale公式：Node（）=(Gleason5)PSA/3+1.5 T (cT1c, T=0;

9、 cT2a, T=1; cT2b/2c, T=2),當(dāng)結(jié)果大于15為高?；颊?，敏感性較Roach公式高（39.0% vs 13.6%） IJROBP 2011, 80:69-75 精囊受侵： SV（） PSA（Gleason6）10 結(jié)果大于15則認(rèn)為精囊受侵可能性大,前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性估計(jì),Eur Urol 2008;53:118-125,前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃,擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃,Eur Urol 2008;53:118-125,前列腺癌的流行病學(xué) 前列腺癌診斷與分期 盆腔淋巴結(jié)照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,前列腺周圍的OAR多，I

10、MRT有優(yōu)勢,IMRT降低OAR（直腸、膀胱、小腸、陰莖球）的劑量,盆腔淋巴結(jié)IMRT照射,前列腺癌IMRT的靶區(qū)及處方劑量,低?；颊?靶區(qū)為前列腺和精囊 處方劑量為75.6-79Gy,36-41次, 不行盆腔淋巴結(jié)照射 中?；颊?靶區(qū)為前列腺和精囊， 處方劑量為78-80+Gy， 部分患者可考慮盆腔淋巴結(jié)照射， 盆腔淋巴結(jié)區(qū)勾畫參照RTOG指南 高?；颊?靶區(qū)和處方劑量同中?；颊撸枧枨涣馨徒Y(jié) 照射,前列腺癌危及器官劑量體積限制,對于低?；颊甙袇^(qū)包括前列腺和精囊,IMRT可取得較好的劑量分布,IMRT可取得較好的劑量分布,PTV直腸,PTV膀胱,盆腔淋巴結(jié)區(qū)在血管周圍外放邊界,RTOG對盆

11、腔淋巴結(jié)勾畫指南,包括骶前淋巴結(jié),,RTOG對盆腔淋巴結(jié)勾畫指南,淋巴結(jié)區(qū)上界于L5/S1水平,,RTOG對盆腔淋巴結(jié)勾畫指南,髂血管外放7mm，除外小腸、膀胱、骨 髂外血淋巴結(jié)下界于股骨頭水平(腹股溝韌帶水平),,盆腔淋巴結(jié)IMRT照射,IMRT提高靶區(qū)劑量分布,前列腺DT72Gy，盆腔淋巴結(jié)DT=45Gy,前列腺癌的流行病學(xué) 前列腺癌診斷與分期 盆腔淋巴結(jié)照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,體位重復(fù)性和器官運(yùn)動(dòng)對前列腺癌的劑量分布的影響,靶區(qū)的精確性取決于仔細(xì)擺位和直腸的幾何形狀變化,9例患者每周接受與計(jì)劃CT相同條件的6次盆腔CT掃描,前列腺和精囊位移,推薦CTV-PTV外放邊界：前列腺10mm; 精囊15mm,50例前列腺癌患者，計(jì)劃CT、治療開始、中期、治療結(jié)束共4次掃描，俯臥位、骨配準(zhǔn),分次內(nèi)的變化,材料和方法：44例患者，治療前后CT掃描 結(jié)果：3mm的外放邊界在前后、上下和左右方向分辨包括73%、89%和100%的前列腺移位,膀胱充盈狀態(tài)對器官運(yùn)動(dòng)和劑量分布的影響,膀胱充盈狀態(tài)對器官運(yùn)動(dòng)和劑量分布的影響,括號內(nèi)為移動(dòng)范圍3mm的百分?jǐn)?shù),充盈膀胱對前列腺的位置無明顯影響，排空膀胱增加膀胱和小腸的高劑量照射體積,直腸擴(kuò)張對局部復(fù)發(fā)率的影響,C