1、如何正確使用呼吸機,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院趙建平,一、呼吸機的工作原理,（一）呼吸機的切換方式 1、壓力切換定壓型呼吸機 2、容量切換定容型呼吸機 3、時間切換 4、流速切換 5、兩種以上切換方式的結合 （容量+壓力切換）,（二）常用的機械通氣模式,1、控制通氣 特點： 無論患者自主呼吸如何，呼吸機總是按預先設置的頻率，潮氣量（壓力），進行規(guī)律的通氣，適用于自主呼吸消失或很微弱的患者，應用于自主呼吸較強患者，則很難達到自主呼吸的協調。,無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向的吸氣觸發(fā)波，各波的形態(tài)基本一致。,容量控制通氣,2、輔助通氣 它與控制通氣不同的是，機械通氣的啟動由患者自發(fā)吸氣來觸發(fā)

2、。因而通氣頻率決定于患者的自主呼吸，潮氣量則決定于預先設置的容積（或壓力）的大小。對于自主呼吸頻率穩(wěn)定的患者，應盡量采用輔助通氣而避免采用控制通氣模式。,1、增加輔助呼吸功能：如果病人的吸氣努力達到了我們預先設置的觸發(fā)閾值，呼吸機就送氣。在壓力-時間曲線上表現為，在呼吸機送氣前有一個負向的觸發(fā)波。注意：在這個模式呼吸機每次輸送的潮氣量或壓力都是固定的。,輔助-控制通氣A-CV,3、輔助/控制通氣 是一種較先進的通氣模式。它與單純輔助通氣不同的是，當自主呼吸頻率過慢時，每分通氣量小于設定量時，呼吸機本身可檢知，并自動的控制通氣方式來補充，以防止通氣不足的發(fā)生。,4、間歇指令通氣（IMV） 同步間

3、歇指令通氣（SIMV） 二者的共同特點是，在單位時間內既有機械通氣，又有自主呼吸。IMV是控制通氣與自主呼吸的結合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸的結合，當設定的呼吸頻率16次/分時，可達到輔助/控制通氣的效果。,IMV,SIMV,特點：進行SIMV時，呼吸機往往設定一個觸發(fā)窗，在這個窗內，患者如果產生吸氣動作，達到設定的吸氣觸發(fā)閾值，呼吸機就按照設定的參數進行SIMV ，如果患者在觸發(fā)窗內，無吸氣動作，觸發(fā)窗結束后，呼吸機就給予控制通氣。在其余時間，患者如果吸氣達到觸發(fā)閾值，呼吸機只是打開閥門，不做功。,優(yōu)點： 不需要大量的鎮(zhèn)靜劑 可減少因通氣過度而發(fā)生堿中毒的機會 長期通氣治療可防止呼吸肌萎

4、縮的發(fā)生，有利于脫離機械通氣 降低平均氣道壓，減少機械通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。,缺點： 對患者增加通氣的要求反應不良，不適當應用會導致呼吸肌疲勞 增加患者呼吸肌消耗，不適當應用會導致呼吸肌疲勞,5、壓力支持通氣（PSV） 該通氣模式比其他輔助通氣模式更接近生理狀態(tài)。患者每次自發(fā)吸氣，都自動接受預先設置的一定的壓力支持。,每次呼吸都由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓，吸氣時間和呼吸頻率由患者自己決定，潮氣量大小取決于設定的壓力支持水平和患者吸氣用力程度。,6、SIMV加PSV 二種模式疊加在一起，使SIMV中的自主呼吸變成了PSV方式，從而避免呼吸肌疲勞的發(fā)生。,7、壓力控制通氣 （

5、pcv ） 為一種預先設定呼吸頻率，每次呼吸都得到預設的吸氣壓力的支持。 在單一pcv中每次呼吸均有時間觸發(fā)，患者自身不能觸發(fā)呼吸，實際上每次呼吸都由呼吸機循環(huán)給予強制通氣。,PCV應用指征 PCV可提供完全通氣支持，尤其適用于肺順應性較差和氣道壓力較高的患者。 在ARDS治療中，PCV相當有用。ARDS有肺順應性的降低，肺內分流增加，如使用容量切換通氣以及方形流速波形釋出通氣量，可能在ARDS患考中造成較高的吸氣峰壓，致肺內氣體分布不均，可造成肺部氣壓傷。,PCV通氣模式常用減速波可使肺內氣體分布較為均勻，同時也使氣道阻力明顯下降，肺順應性改善，死腔通氣減少，以及增加氧合。 PCV通氣模式在

6、通氣保障方面不如SIMV等模式。,容量支持通氣（VSV） 其基本通氣模式為PSV，為保證PSV時的潮氣量穩(wěn)定，呼吸機根據每次呼吸所測定的順應性和壓力容積關系，自動調節(jié)吸氣壓力水平。 患者每次呼吸得到壓力支持，而且每一預置的潮氣量都得到保證，為一種容量為目標的通氣，是一種自主通氣模式，患者觸發(fā)每一次呼吸。,8、雙氣道正壓通氣（BiPAP）,二、呼吸機的連接,1、無創(chuàng)通氣連接 口鼻罩 鼻罩 注意面罩的密閉 2、有創(chuàng)通氣連接 氣管插管 氣管切開插管 注意氣囊充氣,三、機械通氣的適應證選擇,益處： 維持適當的通氣 在一定程度上改善交換功能 減少呼吸功的消耗,1、神經肌肉疾患引起的呼吸衰竭 2、因鎮(zhèn)靜劑

7、、中毒導致了呼吸衰竭 3、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰 4、ARDS或其他原因肺水腫及肺炎，支氣管哮喘引起的呼吸衰竭 5、COPD患者慢性呼吸衰竭急性惡化 6、用于預防目的的機械通氣治療 對于輕、中度，神志清醒，呼吸頻率35次/分，張口呼吸，不能配合面罩通氣者，給予有創(chuàng)通氣，先行氣管插管，必要時氣管切開插管。,四、機械通氣參數的調節(jié)原則,（一）有創(chuàng)通氣 1、吸氧濃度調節(jié) 2、通氣頻度、潮氣量、每分通氣量 3、吸、呼時間比 4、吸氣壓力的調節(jié) 5、呼吸正壓應用與調節(jié),（二）無創(chuàng)通氣 （1）吸氣壓力 （2）呼氣壓力 （3）呼吸頻率 （4）吸、呼比,（三）機械通氣與自主呼吸的協調 1、產生呼吸對

8、抗的原因 機械通氣治療的早期 治療過程中的病情變化 患者的外部原因 a. 同步功能的觸發(fā)敏感度的調節(jié)不當 b. 人工氣道被分泌物填塞，回路管道積水過多 c. 氣管導管套囊漏氣或氣道聯接處密閉不嚴，使通氣量減少，觸發(fā)失靈。,2、對策 SIMV模式 吸純氧加大通氣量，抑制自主呼吸 鎮(zhèn)靜劑使用 排除管道因素,(四）常見呼吸機報警及處理 （1）脫機 （2）漏氣（通氣不足，低壓） 檢查氣囊有無充氣、破裂，濕化器漏氣，接水器漏氣 （3）氣道壓力過高 （4）通氣量過大 （5）呼吸頻率過快 （6）電源脫落 （7）氧濃度過低,五、機械通氣的撤離 （一）撤離機械通氣的生理指標 1、生命體征穩(wěn)定 2、神志清醒 3、最大吸氣壓20cmH2O 4、VC1015ml/kg 5、PaO2 300mmHg（FiO2 =1.0） 6、PaO2 60mmHg （FiO2 0.4）,（二）恢復機械通氣的生理指標 1、收縮壓變化20mmHg或舒張壓10mmHg 2、P110次/分或每分鐘增加20次 3、R30次/分或每分鐘增加10次以上 4、出現嚴重心律不齊 5、PaO2 55mmHg 7、PH7.30 出現上述指征之一應立即恢復機械通氣。但PaO2 、PaCO2指標不適用于COPD慢性呼衰者。,（三）撤離方式,1、SIMV 2、