1、,1,第八節(jié) 結(jié)核性腦膜炎病人的護(hù)理,2,一、 定義：,結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦是由結(jié)核桿菌引起的腦膜的非化膿性炎癥。約6%的結(jié)核病侵及神經(jīng)系統(tǒng)，其中以結(jié)核性腦膜炎最為常見，由于結(jié)核性腦膜炎病程長(zhǎng)，病情重，變化快，易反復(fù)，病人心理負(fù)擔(dān)重。 在對(duì)此類病人的治療過(guò)程中護(hù)理工作很重要。,3,二、病因及發(fā)病機(jī)制,結(jié)腦是由結(jié)核分枝桿菌感染所致，本病的發(fā)病通常有兩個(gè)過(guò)程，首先是原發(fā)結(jié)核病病變形成時(shí)，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤；當(dāng)上述病灶一旦破潰，大量的結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起結(jié)核性腦膜炎發(fā)病。 此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等

2、結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。 從發(fā)病原理來(lái)看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶，但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對(duì)此類病例，應(yīng)提高警惕，以免誤診。,4,腦脊液,腦脊液產(chǎn)生于各腦室脈絡(luò)叢。 腦脊液是一種無(wú)色透明的液體，充滿腦室和蛛網(wǎng)膜下隙 保護(hù)腦和脊髓免受外界振蕩損傷,5,腦膜刺激征,軟腦膜受到炎癥、出血或理化內(nèi)環(huán)境的改變刺激時(shí)可出現(xiàn)一系列提示腦膜受損的病征，稱腦膜刺激征。 臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征、布氏征陽(yáng)性,6,病 理 PATHOLOGICAL,腦膜 彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核 結(jié)節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在顱底聚集，其次在

3、 神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最 容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV,7,結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出,8,結(jié)核性腦膜炎的病理分型,根據(jù)病理改變，結(jié)核性腦膜炎可以分為4型： 1.漿液型 其特點(diǎn)是漿液滲出物只限于顱底，腦膜剌激征及腦神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液改變輕微。此型屬早期病例。 2.腦底腦膜炎型 炎性病變主要位于腦底。但漿液纖維蛋白性滲出物可較彌漫。其臨床特點(diǎn)是明顯的腦膜剌激征及顱神經(jīng)障礙，有不同程度的腦壓增高及腦積水癥狀。但無(wú)腦實(shí)質(zhì)局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結(jié)核性腦膜炎改變。此型臨床上最為常見。,9,3.腦膜腦炎型 炎癥病變從腦膜蔓延到腦實(shí)質(zhì)。可見腦實(shí)質(zhì)炎性充血，多數(shù)可見點(diǎn)狀出血、少數(shù)

4、呈彌漫性或大片狀出血，有閉寒性脈管炎時(shí)，可見腦軟化及壞死。部分病例可見單發(fā)或多發(fā)結(jié)核瘤?？梢鹁衷钚园Y狀。除腦膜剌激征、顱神經(jīng)受損及腦實(shí)質(zhì)損害癥狀不相平行。本型以3歲以下小兒多見，遠(yuǎn)較前兩型嚴(yán)重，病程長(zhǎng)、遷延反復(fù)，預(yù)后惡劣，常留有嚴(yán)重后遺癥。,10,4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型（脊髓型）炎性病變蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦和腦膜癥狀外。有脊髓及其神經(jīng)根的損害癥狀。此型病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢，如未合并腦積水，死亡率不高。但常遺留截癱等后遺癥。,11,典型結(jié)腦 的臨床表現(xiàn)分期,早期（約12周）性格改變，易激惹及結(jié)核中毒癥狀，繼而出現(xiàn)嘔吐，頭痛。 中期（12周）表現(xiàn)煩躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫；腦膜刺激癥狀，顱內(nèi)壓

5、高，若病情繼續(xù)發(fā)展，可有驚厥發(fā)作 晚期（13周）以上癥狀加重，高熱、意識(shí)模糊、驚厥，抽搐，呼吸不規(guī)則，危重時(shí)產(chǎn)生腦疝而死亡。 慢性期 經(jīng)不規(guī)則治療，或正規(guī)治療效果不顯著，或有部分原發(fā)耐藥，使病程遷延達(dá)3個(gè)月以上。多有發(fā)熱、腦膜刺激征、腦神經(jīng)障礙及顱內(nèi)壓增高和腦積水癥狀。,12,腦實(shí)質(zhì)損害癥狀 （1）精神癥狀，如：萎靡、淡漠、譫妄或妄想等； （2）部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)； （3）嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙； （4）肢體癱瘓分為兩型：急性（卒中樣）癱瘓多因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，出現(xiàn)癱瘓、交叉癱、四肢癱或截癱等；慢性癱瘓的臨床表現(xiàn)類似腫瘤，由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起。 （5）脊髓受損癥狀：隨著

6、病情的進(jìn)展病變可蔓延至脊髓膜、脊髓神經(jīng)根脊髓。表現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，下肢活動(dòng)障礙呈遲緩性癱瘓，膝反射亢進(jìn)等。,13,體癥：早期體征不明顯，可為慢性病，發(fā)熱、脈快、漸出現(xiàn)腦膜刺激征，如頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、克氏征、布氏征陽(yáng)性。幼兒可有囟門飽滿、膨隆、錐體束征可呈陽(yáng)性，腱反射可亢進(jìn)或減弱。神經(jīng)癥狀常見為動(dòng)眼神經(jīng)障礙，如眼瞼下垂、斜視、復(fù)視、面神經(jīng)麻痹，輕度偏癱、瞳孔不等大，光反射消失等。,14,五、檢查：,(一)常規(guī)檢查：血沉、結(jié)核抗體(TBAB)。 (二)腦脊液： 1、典型的結(jié)腦腦脊液改變?yōu)椋簝傻鸵桓?，糖和氯化物低，蛋白高，?xì)胞數(shù)高，以單核細(xì)胞數(shù)高 2、細(xì)菌學(xué)：涂片、集菌、結(jié)核菌培養(yǎng)、PCR。 3、細(xì)

7、胞學(xué)檢查。 4、免疫學(xué)：IgG增高(正常6mg/L)。,15,(三)X線胸片檢查：42%92%的患者肺部有病灶，其中粟立型肺結(jié)核者占44%左右。但胸片正常者，不能否定結(jié)腦。 (四)細(xì)菌學(xué)檢查、痰涂片、培養(yǎng)查抗酸菌。 (五)腦CT或磁共振 (六)腦電圖 (七)心電圖 (八)B超檢查,16,鑒別診斷,(一)病毒性腦炎 (二)細(xì)菌性腦膜炎 (三)真菌性腦膜炎，常見新型隱球菌型腦膜炎 (四)流行性乙型腦炎 (五)腦膿腫 (六)腦腫瘤,17,四、診斷,(一)有上述癥狀及體征。 (二)腦脊液檢查：細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性可確診本病，常規(guī)檢查，蛋白定量增高或潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性、氯化物和糖降低、細(xì)胞數(shù)增多、分類以單核占優(yōu)勢(shì)，

8、IgG增高有助診斷。 (三)X線胸片檢查對(duì)結(jié)核病變有助診斷。 (四)結(jié)素試驗(yàn)：陽(yáng)性有助診斷，但陰性者不能排除本病。 (五)結(jié)核病接觸史：兒童多有接觸史。 (六)根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷分為結(jié)核性漿液膜炎、腦膜炎和腦膜腦炎三型。,18,治 療,治療成功關(guān)鍵在于早期診斷和有效抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用。,19,(一) 支持療法：昏迷病人鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，注意水、電解質(zhì)平衡。 (二) 抗結(jié)核治療：療程一般1年半左右。 （三）鞘內(nèi)注射：嚴(yán)重患者，慢性期患者或規(guī)范治療療效不佳者可鞘內(nèi)注射異煙肼及激素。 （四）腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用 ：能 抑制炎癥反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動(dòng)脈內(nèi)膜炎，從而迅速減

9、輕中毒癥狀及腦膜刺激征；減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防止椎管阻塞的作用。早期應(yīng)用效果比較好。,治 療,（五）降低顱內(nèi)壓： 1、20甘露醇成人125ml/次，兒童12g/kg/次，68小時(shí)1次。 2、甘油果糖250ml/次，12小時(shí)1次。 3、速尿：成人2040mg/次，兒童2mg/kg/次，靜點(diǎn)，每日23次 4、高滲葡萄糖：50葡萄糖4060ml，靜脈推注，68小時(shí)1次。 5、腦積水者可行側(cè)腦室引流。,20,21,鞘注的意義,聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼，使異煙肼在腦脊液中直接發(fā)揮其殺菌作用，還可以減少其全身用藥的副作用及消化道副作用，尤其適用于肝臟疾病或肝功能有損害者。 鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松，因藥物局

10、部濃度高，能更有效地控制結(jié)腦的炎癥，減少腦脊液的生成，也可防止腦膜粘連、增厚，從而改善CSF的循環(huán)及回吸收，有效減輕腦積水，快速降低顱高壓，還可以減少激素全身應(yīng)用的副作用；,22,（1）可以充分稀釋腦脊液，及早清除炎性滲出物，減少其對(duì)腦膜的刺激及在腦膜的沉積，促進(jìn)蛋白等物質(zhì)的吸收，縮短病程，改善預(yù)后。 （2）無(wú)菌生理鹽水的置換不但能松解粘連，而且置換出大量含有病菌及其毒素的腦脊液，還有利于炎癥的沖洗、稀釋、引流和修復(fù)。 （3）能改善腦脊液循環(huán)，有利于腦脊液吸收，防止腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，防止蛛網(wǎng)膜粘連及腦積水發(fā)生。 （4）防止腦疝形成：置換出部分腦脊液，快速降低顱高壓，迅速緩解臨床癥狀，同時(shí)避免

11、發(fā)生腦疝，也可以適當(dāng)減少脫水劑和利尿劑導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂。,腦脊液置換的意義,23,護(hù)理,合理有效的護(hù)理是提高結(jié)核性腦膜炎的治愈率、降低病死率的重要保證。這樣就要求護(hù)士有高度的責(zé)任心，密切觀察病情變化，積極主動(dòng)地配合醫(yī)生搶救治療，精心護(hù)理，促進(jìn)病人早日恢復(fù)。,24,護(hù) 理,一般護(hù)理 （1）早期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高頭部15。30。，注意通風(fēng)，將病人安置在小房間，避免多次搬動(dòng)病人頸部或突然變換體位，并保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作要輕柔。 （2）注意避免醫(yī)源性感染和交叉感染。在護(hù)理病人過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作常規(guī)，以免發(fā)生醫(yī)源性感染和院內(nèi)交叉感染，給病人造成

12、不應(yīng)有的痛苦。 （3）保持口腔和皮膚清潔，做好口腔護(hù)理。防止發(fā)生口腔炎。做好皮膚護(hù)理，保持床鋪平整、清潔干燥，經(jīng)常翻身，防止褥瘡發(fā)生?；杳匝鄄荒荛]合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護(hù)好角膜。 （4）注意病人安全，如有煩躁不安者，就注意保護(hù)，以免外傷。 （5）做好飲食護(hù)理，保持水、電解質(zhì)平衡，為病人提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。,25,密切觀察病情變化,1、意識(shí)的觀察 意識(shí)是人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，它能準(zhǔn)確反映大腦的功能狀態(tài)。如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、雙目凝視、感覺(jué)過(guò)敏、腦膜刺激征等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。 2、 瞳孔的觀察 主要觀察瞳孔是否等大等圓、對(duì)光反射是否靈敏等。如瞳

13、孔出現(xiàn)忽大忽小且對(duì)光反射遲鈍或消失，并伴有意識(shí)障礙加深等，則提示有腦疝形成，應(yīng)通知醫(yī)生積極搶救治療。 3、 體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察 發(fā)熱患者應(yīng)按時(shí)測(cè)量體溫，并觀察熱型做好記錄。輕型患者脈搏、呼吸、血壓多無(wú)變化或有輕度改變；對(duì)重型的結(jié)核性腦膜炎患者，如測(cè)得血壓升高、惡心、嘔吐、脈搏增快、呼吸深慢，則提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行脫水降顱內(nèi)壓處理，防止腦疝的發(fā)生。,26,密切觀察病情變化,4、顱內(nèi)壓增高的觀察 除脈搏、呼吸、血壓變化提示顱內(nèi)壓增高外，觀察頭痛增減情況，有無(wú)噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高和腦膜炎刺激征。警惕腦疝形成，腦疝早期常表現(xiàn)為頭痛程度加劇、嘔吐頻繁、煩躁不安，血壓、

14、體溫升高，呼吸深而快，脈搏慢而有力，開始因牽拉的刺激作用同側(cè)瞳孔縮小，但因歷時(shí)短暫一般不易發(fā)現(xiàn)，多可見瞳孔輕度散大、對(duì)光反射遲鈍。此時(shí)腦干功能尚存在，是救治的關(guān)鍵期。首要任務(wù)是脫水降顱壓，減輕腦水腫，可給予20%甘露醇靜推，同時(shí)給予激素以減輕腦水腫、抑制腦脊液的分泌。腦疝中晚期，可見血壓、體溫下降，潮式呼吸或嘆息樣呼吸，脈搏增快而細(xì)弱，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。此時(shí)，除積極脫水降顱壓外，宜早做氣管插管或氣管切開，并輔助呼吸，避免胸部受壓，以防腦部血液回流受阻而加重腦水腫。 5、注意觀察抗結(jié)核藥物的副作用，如出現(xiàn)視物不清，中毒性肝損害癥狀等，均應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，以便采取相應(yīng)的措施。,27

15、,1、絕對(duì)臥床休息，頭部抬高1530度，減少搬動(dòng)患者頭部搬動(dòng) 2、強(qiáng)對(duì)意識(shí)和瞳孔及生命體征的觀察，警惕腦疝形成 3、加強(qiáng)對(duì)頭痛、嘔吐和癲癇發(fā)作預(yù)兆觀察。 4、加強(qiáng)對(duì)液體攝入量的控制。 5、加強(qiáng)生活護(hù)理 6、保持大小便通暢。避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留， 氣道堵塞等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。,顱內(nèi)壓增高的護(hù)理,28,用藥護(hù)理,對(duì)長(zhǎng)期使用脫水劑的患者盡早靜脈置管，既提高療效也減輕患者頻繁穿刺的痛苦。脫水劑長(zhǎng)時(shí)間使用可導(dǎo)致便秘，水電解質(zhì)紊亂、腎功能損害。給與相應(yīng)護(hù)理及病情觀察。 注意觀察抗結(jié)核藥的療效及副作用。 對(duì)長(zhǎng)期使用激素的患者要注意保持皮膚、口腔清潔，預(yù)防感染。靜脈注射時(shí)速度要

16、慢。,29,對(duì)癥護(hù)理,（1）對(duì)呼吸困難、紫紺者給氧氣吸入，以改善腦組織缺氧。 （2）尿潴留時(shí)，給與保留導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防止尿路感染。 （3）肢體癱瘓的要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防墜積性肺炎。癱瘓肢體的按摩，被動(dòng)功能鍛煉 （4）發(fā)熱的護(hù)理:監(jiān)測(cè)體溫變化，體溫過(guò)高時(shí)給與物理、藥物降溫，出汗多的及時(shí)更換衣物，發(fā)熱病人熱量消耗大，水份喪失多，鼓勵(lì)病人多飲水，給以營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)。,30,腰穿術(shù)前術(shù)后護(hù)理：,腦壓高的患者術(shù)前靜脈給予甘露醇125ML ，指導(dǎo)患者排空大小便 指導(dǎo)和協(xié)助患者去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈。 觀察患者呼吸、脈搏及面色變化，詢問(wèn)患

17、者有無(wú)不適。 術(shù)后平臥 腰穿后囑患者平臥6h 防止穿刺部位滲出 穿刺術(shù)后患者應(yīng)按壓穿刺局部25min，對(duì)有滲出傾向患者可延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，直至無(wú)滲出為止。保持穿刺部位清潔、干燥，防止敷料脫落，發(fā)現(xiàn)有滲出，應(yīng)及時(shí)更換無(wú)菌紗布，給予加壓。 腰穿后，尤其對(duì)顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后1224h應(yīng)注意觀察意識(shí)情況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運(yùn)動(dòng)等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。,31,心理護(hù)理,結(jié)腦病程長(zhǎng)，病情變化快，易反復(fù)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，患者及家屬易焦慮，悲觀，護(hù)士應(yīng)積極與患者及家屬交談并勸慰患者，給予其心理支持，使患者有安全感，有利于患者配合治療。 告訴患者結(jié)核性腦膜炎是可以治愈的，向患者介紹相關(guān)的知識(shí)，使患者建立信心。同時(shí)，做好患者家屬的工作，使其能關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，給予患者精神和經(jīng)濟(jì)上的支