1、麻醉藥品、第一類精神藥品臨床應用管理知識培訓,單縣中心醫(yī)院藥劑科,培訓背景,2007.5.1處方管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號： 第十一條 醫(yī)療機構應當按照有關規(guī)定，對本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。 醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機構調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。,培訓背景,培訓對象：醫(yī)師、藥師 培

2、訓內(nèi)容：1、相關法律、法規(guī)、規(guī)定；2、醫(yī)療機構內(nèi)麻醉藥品和精神藥品使用及管理制度； 3、麻醉藥品、精神藥品臨床應用指導原則； 4、癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療；5、醫(yī)源性藥物依賴的防范與報告； 6、麻醉藥品和第一類精神藥品不良反應的防治 培訓結(jié)束后培訓單位應當對執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行考核，考核方式為考試。 成績合格者方可授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。 衛(wèi)生部辦公廳關于做好麻醉藥品、第一類精神藥品使用培訓和考核工作的通知，衛(wèi)生部辦公廳（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2005)237號），2005年,主要內(nèi)容,基本概念,麻醉藥品和精神藥品，是指列入麻醉藥品目錄、精神藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)。-2005麻醉藥

3、品和精神藥品管理條例 麻醉藥品：是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品。 -1987麻醉藥品管理辦法（已廢止）、麻醉藥品臨床應用原則（2007） 精神藥品：是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。-1988精神藥品管理辦法（已廢止）、精神藥品臨床應用原則（2007） 僅僅是管理上的概念，而非藥理學上的概念。,麻醉藥品與麻醉藥,麻醉藥品 實行特殊管理的麻醉藥品是指麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它具有藥物依賴性，所以我們說要實行特殊管理的麻醉藥品都是有依賴性的藥物。,麻醉藥（或說麻醉劑） 是指具有麻醉作用的麻醉劑，包括全身麻醉和局部麻醉藥，雖有麻醉作用但不成癮，不產(chǎn)生依賴性

4、。,麻醉藥品和精神藥品管理相關法律法規(guī),麻醉藥品和精神藥品管理相關法規(guī),指南、診療規(guī)范、指導原則,麻醉藥品臨床應用指導原則（2007年1月25日發(fā)布）,強阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強阿片類藥物連續(xù)使用時間暫定不超過8周。 對癌痛患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應放寬。但使用管理應嚴格。由于嗎啡耐受性特點，晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，無極量限制。注射劑處方1次不超過3日用量，緩控釋制劑處方1次不超過15日用量。 住院或非住院患者因病情需要使用緩釋制劑，可同時使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。 靜脈用嗎啡即刻起效（5分鐘內(nèi)），持續(xù)1-2小時；皮下

5、注射10分鐘左右起效，30分鐘后即可吸收60%；但是易引起呼吸抑制等嚴重不良反應。所以門診盡量用即釋片。 普通即釋片劑清除半衰期為1.7-3小時，推斷半小時左右起效。 緩控釋鎮(zhèn)痛作用在用藥后1小時出現(xiàn)，芬太尼透皮貼6-12小時起效。,門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署知情同意書。,麻醉藥品、精神藥品處方的開具,住院患者處方量,為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。 -處方管理辦法第25條,單張?zhí)幏降淖畲笥昧?處方管理辦法規(guī)定,第二十二條 除需長期使用麻醉

6、藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。 第二十六條 對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。 第二十七條 醫(yī)療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。,患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。收回的空安瓿、廢貼由專人負責計數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。,麻醉藥品

7、、精神藥品的安全與監(jiān)督管理,各臨床科室（病區(qū)）等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應辦理退庫手續(xù)。 患者不再使用該類藥品時，應當要求患者將剩余的藥品無償交回醫(yī)療機構，醫(yī)療機構按照規(guī)定銷毀處理。,麻醉藥品、精神藥品的安全與監(jiān)督管理,麻醉藥品、第一類精神藥品的安全與監(jiān)督管理,醫(yī)療機構麻醉藥品和第一類精神藥品管理實行“三級管理”和“五專管理” “三級”管理包括：藥庫、藥房、病區(qū)。 “五專”管理包括：專人管理、專冊登記、專用賬冊、專用處方、專柜加鎖。,定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗。,國際疼痛

8、學會（IASP）,疼痛的定義,概 述,1982年 WHO： 2000年讓全世界的癌癥患者無痛 2001年 第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會: 消除疼痛是基本人權 2002年 第十屆國際疼痛大會上達成共識： 疼痛列為第五生命體征 世界仍然在痛,疼痛的分類,依疼痛持續(xù)時間： 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持續(xù)3個月或以上 依病理學特征 內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確 軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛 神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,疼痛的評估,疼痛強度的評估 數(shù)字分級法（NRS） 根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS） 視覺模擬法（VAS） 疼痛強度評分Wong-Ba

9、ker 臉,數(shù)字分級法(NRS),患者主訴簡易分級法（VRS）,VRS法 0級：無痛； 級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾 級(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾； 級(重度)： 疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。,目測模擬法(VAS-劃線法),劃一長線（一般長為10cm），一段代表無痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線,由評估者根據(jù)患者劃的位置測算其疼痛程度,疼痛強度評分Wong-Baker臉,臉譜評分法：用于兒童和弱智的成年人,無痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛,癌痛治療,

10、方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法 共識：WHO癌癥三階梯止痛治療原則 目標：持續(xù)、有效緩解疼痛 限制藥物不良反應 降低疼痛及治療所致心理負擔 提高生活質(zhì)量,WHO癌癥三階梯止痛治療原則,按階梯給藥 選擇鎮(zhèn)痛藥應從低級向高級順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯 不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物 第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 第一、二階梯用藥有天花板效應 二階梯弱化 以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應”,三階梯治療原則之一,WHO三階梯止痛原則,按階梯給藥（弱化二階梯）,一階梯 輕度疼痛,二階梯 中度疼痛,三階梯 重度疼痛,NSAIDs藥物 阿司匹林、撲熱息痛,曲馬多 弱阿片藥

11、物輔助性鎮(zhèn)痛藥 奇曼?。}酸曲馬多緩釋片） 可待因片,強阿片藥物(無天花板效應)輔助性藥物 美施康定（硫酸嗎啡緩釋片） 奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）,2013版 NCCN成人癌痛指南 弱化二階梯,弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用可待因、曲馬多,可待因本身無鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡， 嗎啡-6-葡糖苷酸等 相當一部分人群不進行此代謝，可待因無法發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；對于這類人群應避免使用可待因,口服給藥 盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑 能口服的盡量口服，僅在嚴重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑,三階梯治療原則之二,WHO三階梯止痛原則,口服給藥,是主要的，首選

12、無創(chuàng)給藥途徑 簡單、經(jīng)濟、易于接受 與靜脈注射同樣有效，血藥濃度較為穩(wěn)定 更易于調(diào)整劑量、更有自主性 不易成癮、不易耐藥 現(xiàn)有資料表明，很少有人需要注射給藥，除非 在生命的最后幾天,三階梯治療原則之二,口服給藥,直腸給藥,舌下給藥,皮膚給藥,最易接受 吸收影響因素少 吸收完全 調(diào)整劑量方便 經(jīng)濟、方便、依從性好 但有首過效應 建議首選,不易接受 直腸影響吸收 吸收完全 調(diào)整劑量容易 首過效應少 無法口服患者或兒童的選擇,吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響 吸收較完全 無首過效應 建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療,吸收影響因素多 吸收不完全 不易調(diào)整劑量 影響生活習慣 無首過效應 衛(wèi)

13、生經(jīng)濟學劣勢 不能口服的選擇之一,WHO三階梯止痛原則,按時給藥,即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。,三階梯治療原則之三,WHO三階梯止痛原則,個體化給藥,三階梯治療原則之四,WHO三階梯止痛原則,個體差異明顯 個體化選擇藥物 個體化滴定藥物劑量,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量 凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量 對每個患者均應進行劑量滴定，應從小劑量開始，逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應的用藥劑量，即為個體化給藥。,注意細節(jié),三階梯治療原則之五,WHO三階梯止

14、痛原則,監(jiān)測用藥效果和身體反應 盡可能減少藥物不良反應 提高鎮(zhèn)痛治療效果,疼痛得到良好控制指標,3天之內(nèi)滴定完成（現(xiàn)在要求24h之內(nèi)） 疼痛評分3分 處理爆發(fā)痛次數(shù)3次（超過3次基礎劑量不足）,(3-3標準),無痛睡眠,無痛休息,無痛活動,標準二,三階梯癌痛治療原則的理解,三階梯治療是人為劃分的 三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物 疼痛程度和相應藥物的劃分有利于合理用藥 注意藥物的靈活應用 弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢 過于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療,非甾體抗炎藥(NSAIDS)有天花板效應,NSAID：解熱、止痛，抗炎，是癌痛治療的基本藥物。常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物

15、聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。 NSAIDS特點： 無耐藥性和依賴性 有劑量極限性（天花板效應） 若接近極限劑量且療效不佳時，改用或合用阿片類 治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效 不良反應常出現(xiàn)在長期大劑量用藥后,NSAIDs的日限制劑量： 布洛芬2.4g/d 對乙酰氨基酚4g/d 塞來昔布400mg/d,NSAIDs不良反應,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用。 胃腸道：可致潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用。短期服藥即可造成胃

16、粘膜損傷。 腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對敏感個體造成急性腎衰 肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導致肝臟中毒性改變,阿片類藥物,中、重度疼痛治療的首選藥物 無劑量極限性（無天花板效應） 首選無創(chuàng)途徑給藥 劑量滴定個體差異明顯,關于劑量滴定,阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。 對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當達到理想止痛及安全水平可考慮換用等效長效制劑。 對于已使用阿片類藥物治療，疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物緩控釋制劑作為背景給藥，在此基礎上備用

17、短效阿片類用于治療爆發(fā)痛。,爆發(fā)痛指在用阿片類藥物治療的前提下，在穩(wěn)定持續(xù)疼痛的基礎上,出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛。,劑量滴定,依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評分穩(wěn)定在0-3分，改用等效量緩控釋制劑,換算,美施康定是硫酸嗎啡緩釋片；奧施康定是鹽酸羥考酮控釋片。 芬太尼鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的75-125倍,評估時間,阿片類藥維持量用藥原則,阿片類藥維持量用藥原則 達理想劑量時，改用阿片緩釋劑型（必須整片吞服），按時給藥而不是隨時給藥 例：嗎啡緩釋片 q12h 羥考酮緩釋片 q12h 芬太尼透皮貼劑 q48-72h 備用阿片即釋劑，必要時給藥 突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量 每次用量為24h口服量1020,關于鹽酸哌替

18、啶,【適應證】：部分急性重度疼痛。 1.哌替啶基本不用于癌痛。 2.不能帶出醫(yī)院 3.處方一次常用量 哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應,芬太尼貼劑在NCCN指南中的定位為二線用藥,阿片藥物耐受病人：根據(jù)FDA的定義指連續(xù)一周或一周以上時間使用口服嗎啡30mg/bid或口服羥考酮15mg/bid以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇。,芬太尼透皮貼劑,是經(jīng)皮吸收的阿片類藥物： 需劑量大時，可用多張貼片： 止痛作用可持續(xù)72h； 貼敷后12-24h血藥濃度緩慢上升，達最高峰 不宜用于需要迅速調(diào)整劑量的患者 凡用芬太尼貼劑時需備速效阿片類藥物，以緩解疼痛的急性發(fā)作：,總結(jié),重視評估，評估是

19、滴定的基礎 中度以上（評分大于4）疼痛開始使用小劑量強阿片藥物 滴定快速找到合適的劑量 隨后用緩釋制劑維持 不同阿片類藥物的換算 積極處理爆發(fā)痛（即釋藥物為解救藥物，僅用于處理爆發(fā)痛和劑量滴定） 預防、積極處理不良反應,便秘,尿儲留,瘙癢,在各種“癌痛”指南中的阿片類藥物不良反應管理地位顯著,國際疼痛學會(IASP)觀點：監(jiān)測并治療阿片類藥物的不良反應是癌痛患者治療的重要組成部分,阿片類藥物依然是癌痛患者治療的最佳選擇，監(jiān)測并治療阿片類藥物的不良反應將一直是癌痛患者治療的重要組成部分,2014年NCCN指南：管理阿片類藥物不良反應原則,阿片類藥物的副作用是常見的，應提前并應積極管理。,使用阿片

20、類藥物后不良反應發(fā)生情況,便秘：在長期使用阿片類藥物治療中最常見，發(fā)生率為2550%，其中以晚期癌癥患者長期使用阿片類藥物最常見 惡心嘔吐：發(fā)生率為1040%，取決于藥物給藥方式和原發(fā)疾病 瘙癢：發(fā)生率約1% 嗜睡：最常見于阿片類藥物起始治療或劑量大幅度增加時 譫妄：晚期癌癥患者常見，其中三分之二的患者發(fā)生譫妄與使用阿片類藥物有關 呼吸抑制：罕見，且很快可以耐受。 。,阿片類藥物不良反應特點,常見于用藥初期或過量用藥時,除便秘外，其他不良反應會隨時間延長逐漸減輕,不良反應的發(fā)生及嚴重程度具有個體差異性,積極預防性治療可減輕阿片類藥物 不良反應,癌痛規(guī)范化診療規(guī)范（2011）,阿片類藥物不良反應

21、對策原則,一：鑒別診斷： 引起阿片樣不良反應的其它因素進行鑒別 注意合并用藥的情況,注重預防： 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 合并對癥藥物,阿片類藥物不良反應對策原則,阿片類藥物引起的，有以下步驟應對 減少劑量，可以減低劑量相關的不良反應 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 針對不良反應的對癥處理（同時，有一些不良反應強調(diào)預防） 阿片類藥物的相互轉(zhuǎn)換 改變給藥途徑,不良反應一 便秘,芬太尼在中樞和胃腸道的藥物分布比例為1：1.1，而嗎啡等口服阿片藥物為1：3.4。相比口服阿片藥物，芬太尼較少和胃腸道u受體結(jié)合，所以使用多瑞吉的便秘發(fā)生風險大大降低。,治療方法: 生活方式調(diào)整,治療方法：藥物治療,

22、NCCN指南中阿片類便秘治療,預防性藥物： 刺激性瀉藥大便軟化劑 聚乙二醇 增加阿片類藥物時，增加瀉藥劑量 保持充足的液體攝入量 同時保持足夠的膳食纖維攝入 推薦，補充藥用纖維，如車前子等 大便軟化劑不建議單獨用在水分充足的病人 如果可行的話進行適當運動 如果便秘持續(xù)存在 重新評估便秘的原因和嚴重程度，排除 腸梗阻,對于遲發(fā)性運動障礙 ，尤其是在身體虛弱的老年患者，當阿片類藥物引起的便秘治療效果不佳，可考慮甲基納曲酮等 對于頑固性慢性便秘，考慮阿片類藥物轉(zhuǎn)化芬太尼或美沙酮 考慮軸索鎮(zhèn)痛藥，神經(jīng)毀損術等其他干預措施，以減輕疼痛，緩解便秘，和/或減少阿片類藥物的劑量,不良反應一 惡心 嘔吐,各種刺

23、激因素神經(jīng)遞質(zhì)，產(chǎn)生神經(jīng)沖動刺激嘔吐中樞，導致惡心嘔吐的發(fā)生,發(fā)生特點 一般發(fā)生于用藥初期，癥狀37天內(nèi)能緩解，隨著用藥時間的延長會逐漸耐受 應首先排除其他原因所致 -,便秘 -中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 -化療、放療 -高鈣血癥,等效劑量阿片類藥物（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）導致惡心嘔吐發(fā)生率相似，呈劑量依賴性 阿片類藥物致惡心嘔吐短期即可耐受（數(shù)日2周,止吐藥物的機理和分類,通過阻斷介導嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮止吐作用，可分為： 5-HT3受體拮抗劑 昂丹司瓊，格拉司瓊，多拉司瓊，帕洛諾司瓊 NK-1（P物質(zhì)）受體拮抗劑 阿瑞吡坦 福沙吡坦 （ Aprepitant or Fosaprepitan

24、t） 腎上腺皮質(zhì)激素 地塞米松 多巴胺受體拮抗劑 甲氧氯普胺，多潘立酮 酚噻嗪類 異丙嗪、氯丙嗪、奮乃靜 苯二氮卓類 地西泮 (安定) 抗膽堿能藥和抗組胺藥 苯海拉明,阿片類嘔吐防治,確保持續(xù)排便狀態(tài) 對于既往使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心嘔吐的患者，強烈推薦預防性應用止吐藥物 初用阿片類藥的第一周內(nèi)，最好同時給予止吐藥物預防， 如 1、甲氧氯普胺40mg50mg/次（大劑量常導致困倦和錐體外系癥狀） 2、5HT3拮抗劑； 3、氟哌啶醇，每日051mg 可調(diào)整劑量，對高危嘔吐者，以丁酰苯類藥物氟哌利多或地塞米松等預防,NCCN指南中阿片類嘔吐治療,如果惡心進展 評估為惡心（甲氧氯普胺， 1015 mg

25、口服每天4次 ;或氟哌啶醇， 0.51 mg口服每6-8小時） 長期使用的任何這些試劑可與遲發(fā)性運動的發(fā)展相關聯(lián)的 運動障礙，尤其是在身體虛弱的老年患者。 如果惡心持續(xù)存在，調(diào)整1周止吐藥，然后根據(jù)需要進行更改?？紤]增加5-H拮抗劑（例如，昂丹司瓊8 mg口服，每日3次;格拉司瓊，2 mg口服，每日） 。 請謹慎使用，觀察患者對便秘是不利的影響。 地塞米松可以應用的。考慮奧氮平， 2.5-5毫克，特別是與腸梗阻。,惡心持續(xù)超過1周 重新評估的原因和惡心的嚴重程度。,不良反應一嗜睡及過度鎮(zhèn)靜,一：可能作用機制 阿片類藥物抑制乙酰膽堿的活動 多奈哌齊（乙酰膽堿激動劑）可用于治療阿片藥物引起的過度鎮(zhèn)

26、靜,發(fā)生特點,少數(shù)患者在用藥最初幾天，疼痛得到緩解后可能出現(xiàn)嗜睡，數(shù)日后癥狀自行消失，與疼痛控制后患者的睡眠狀況改善有關，一般不需要處理 若持續(xù)超過一周，評估導致過度鎮(zhèn)靜的其他原因 -中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 -其他可致鎮(zhèn)靜藥物 -高鈣血癥 -脫水 -敗血癥 -缺氧,預防,1、初次使用阿片劑量不易過高，以25-50%幅度逐漸增加 2、考慮合用非阿片類鎮(zhèn)痛藥,治 療,如果嗜睡出現(xiàn)在開始或者明顯加量使用阿片類藥物劑量滴定后，持續(xù)超過2-3天診斷與評估： 1、評估發(fā)生原因，排除非阿片藥物因素 -中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 -其他可致鎮(zhèn)靜藥物 -高鈣血癥 -脫水 -敗血癥 -缺氧,2、調(diào)整阿片類劑量 減少每次給藥劑量、

27、增加給藥頻率以使峰濃度降低， 如果能控制疼痛，可減少阿片類藥物劑量 考慮阿片轉(zhuǎn)換 考慮非阿片藥物以降低阿片劑量 考慮使用中樞興奮劑：咖啡因（100-200mg PO 每6小時）哌醋甲酯（5-10mgPO 1-3次/日），右旋安非他命（5-10mgPO 1-3次/日），莫達芬尼（100-200mg/日） 3、如果以上措施無效，嗜睡依然持續(xù) 重新評估原因和嚴重程度 考慮軸索麻醉劑或神經(jīng)毀損術以減少阿片使用量。,不良反應-尿潴留,一、發(fā)生機制 脊髓和膀胱的阿片受體激活，導致膀胱出口括約肌痙攣 二、發(fā)生特點 阿片類藥物引起尿潴留的發(fā)生率低 經(jīng)鞘內(nèi)和硬膜外給予阿片類藥物, 尿潴留發(fā)生的概率增加，前列腺肥

28、大患者也屬高危人群,三、預防 避免同時使用鎮(zhèn)靜劑 增加活動量 避免膀胱過度充盈 四、治療 誘導自行排尿法, 如流水誘導、熱水沖洗會陰部、按摩下腹部導尿等 誘導排尿失敗時,可考慮留置導尿管、阿片轉(zhuǎn)換 上述方法無效時可以臨睡前給予特拉唑嗪110mg或坦洛新0.40.8mg口服 對于持續(xù)尿潴留難以緩解的患者,可考慮換用其他鎮(zhèn)痛藥,不良反應-譫妄,一 、發(fā)生特點 譫妄是一種急性精神錯亂狀態(tài)，通常發(fā)生在終末期腫瘤患者，伴隨著使用阿片類藥物發(fā)生 發(fā)生譫妄的危險因素： 腎功能不全； 長期接受大劑量阿片類藥物治療； 已經(jīng)存在一定的認知功能障礙； 脫水； 正在服用其它作用于精神的藥物,區(qū)別譫妄，抑郁，精神疾病和

29、癡呆,臨床表現(xiàn),意識障礙、定向障礙和言語障礙： 對時間，地點，人物的定向紊亂，并伴有集中、維持或轉(zhuǎn)移注意的能力降低。對每天經(jīng)常發(fā)生的事情和日常常規(guī)活動往往發(fā)生錯亂思維無法組織起來，語無倫次，可有顯著的口齒含糊，講話過快，創(chuàng)用新字，失語性錯誤，或雜亂無章的語型。 認知改變，記憶受損，近記憶受損最明顯 精神運動性障礙及情緒障礙： 易激惹，興奮激動，行為不當，膽怯，或明顯的精神病征象，如妄想，幻覺(通常是視幻覺), 有傷害自己或他人的危險，或因偏執(zhí)拒絕治療。軀體的煩躁不安常表現(xiàn)為不停地來回走動。,治 療,評估譫妄的其他原因（例如，高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、腫瘤轉(zhuǎn)移、其他作用于精神系統(tǒng)的藥物等）,如

30、果未發(fā)現(xiàn)導致譫妄的其他原因，考慮更換阿片類藥物 考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量 考慮使用氟哌啶醇0.52 mg，每46小時口服或靜脈用藥，或奧氮平2.55 mg，每68小時口服或舌下含服；或利培酮0.250.5 mg，每日12次，由于這些藥物半衰期很長，長期使用時有必要減小劑量,不良反應-瘙癢,一、可能機制 全身：促進肥大細胞釋放組胺， 皮膚內(nèi)阿片受體激活 中樞：受體激活 二、發(fā)生特點 發(fā)生率低于1% 皮膚干燥的老年患者、晚期癌癥、黃疸及伴有糖尿病的患者，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥容易出現(xiàn)皮膚搔癢,治 療,如果出現(xiàn)瘙癢 對于輕度瘙癢，予適當皮膚護理即可，注意皮膚衛(wèi)生，避免強刺激性外用藥、強

31、堿性肥皂等不良刺激，一般不需特殊處理。,評估瘙癢的其他原因（其他藥物引起等） -考慮使用抗組胺藥物如苯海拉明，每次2550 mg，靜脈給藥或口服，每6小時1次，或異丙嗪每次12.525 mg口服，每6小時1次 如果瘙癢持續(xù)存在 -如果癥狀無法控制，考慮更換為另一種阿片類藥物 -考慮在鎮(zhèn)痛方案中增加：小劑量混合激動-拮抗劑，納布啡0.51 mg，按需每6小時靜脈給藥 考慮持續(xù)滴注納洛酮每小時0.25 g/kg，最大可調(diào)整至每小時1 g/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果,不良反應-呼吸抑制,發(fā)生特點：最嚴重的不良反應，常見于使用阿片類藥物過量以及合并使用其它鎮(zhèn)靜藥物的患者，但在慢性癌痛患者使用緩釋制劑中呼吸抑制的發(fā)生率遠遠低于急性疼痛注射給藥者 主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，呼吸變深變慢，通