1、TURP并發(fā)癥及其防治,泌尿外科,前列腺解剖示意圖,前列腺增生并發(fā)癥 雙側(cè)腎積水 感染 腎功能不全（衰竭） 結(jié)石形成 敗血癥 逼尿肌增生 膀胱小梁形成 前列腺結(jié)節(jié)樣增生 尿道受壓變形 膀胱憩室形成 雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張,前列腺電切除術(shù)TURP在全世界范圍內(nèi)，這種治療方法被公認(rèn)為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”(Gold Standard),但與其相伴隨的并發(fā)癥也經(jīng)常發(fā)生，有些并發(fā)癥后果嚴(yán)重，不容忽視。,一、常見(jiàn)并發(fā)癥,1 尿道損傷 初學(xué)者，如操作技術(shù)不熟練，在放置電切鏡過(guò)程中，有可能損傷尿道。 外括約肌遠(yuǎn)側(cè)尿道損傷 外括約肌近側(cè)尿道損傷 膀胱三角區(qū)下方損傷,2 出血 “原發(fā)”出血：發(fā)生在術(shù)后即刻或病人送回病房

2、數(shù)小時(shí)之內(nèi)，是TURP手術(shù)常遇到的并發(fā)癥之，最主要的原因是術(shù)中止血不完善所致。,繼發(fā)性出血：多發(fā)生在術(shù)后14周內(nèi)。原因有焦痂脫落、大便秘結(jié)、不適宜的活動(dòng)、前列腺窩感染等。,3 前列腺包膜穿孔與沖洗液外滲,高壓沖洗者：為防止沖洗液吸收過(guò)多，引起TUR綜合征發(fā)生，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)。如大量沖洗液外滲，應(yīng)及時(shí)行膀胱周圍引流。,低壓沖洗者：手術(shù)可以繼續(xù)進(jìn)行，但必須保持膀胱穿刺引流管通暢。手術(shù)結(jié)束時(shí)，如滲出不明顯，則不用處理；滲出嚴(yán)重者應(yīng)作膀胱周圍引流。,前列腺包膜穿孔,4 經(jīng)尿道電切綜合征(TURS),亦稱稀釋性低鈉血癥或水中毒，是一種病因復(fù)雜、病情兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，如對(duì)此并發(fā)癥早期癥狀認(rèn)識(shí)不足，?？少O誤治療

3、而導(dǎo)致病人死亡。,病因：最主要的原因是術(shù)中沖洗液被快速、大量吸收所致。高壓沖洗時(shí)，沖洗液吸收量一般每分鐘約1030ml，平均吸收約6001000ml，多者可達(dá)6000ml以上。,常見(jiàn)病因,前列腺周圍靜脈竇(叢)被切開(kāi)； 前列腺被膜穿孔； 沖洗液壓力過(guò)高，超過(guò)5.89kPa(60cmH2O)； 手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)，如高壓沖洗下超過(guò)90分鐘； 低滲沖洗液，如高壓沖洗使用蒸餾水等。,病理生理： 血容量過(guò)多：左心衰竭及肺水腫 血鈉降低：血鈉降低到一定水平時(shí)可影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、心肌的收縮力以及腦和腺體的分泌功能。據(jù)報(bào)道，當(dāng)血鈉降低到110mmolL以下時(shí)，可能有50的死亡率。 血漿滲透壓降低：腦、肺和腎等多

4、器官水腫以及血液稀釋在血管內(nèi)可引起溶血，結(jié)果產(chǎn)生大量的游離血紅蛋白。,臨床表現(xiàn)：TURS的各種臨床表現(xiàn)通常在手術(shù)接近完畢到術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。 血壓變化：血容量增加，早期血壓升高、頸靜脈怒張，持續(xù)時(shí)間一般為30分鐘。 胸痛：血壓(動(dòng)脈壓)升高2025mmHg后出現(xiàn)，持續(xù)10分鐘左右或當(dāng)動(dòng)脈壓降低后自行緩解。其機(jī)理尚不清楚。 肺水腫、腦水腫： 腎臟功能受損： 血鈉降低及血漿滲透壓下降：血清鈉下降,治療：認(rèn)識(shí)TURS的早期癥狀，急查電解質(zhì)，了解血清鈉水平，及時(shí)采取治療措施，使病人轉(zhuǎn)危為安是非常重要的！,靜脈注射利尿劑，以促使大量水分排泄。 低鈉血癥的治療： 血鈉120mmol/L輕、中度低鈉血癥可以

5、通過(guò)利尿來(lái)治療； 血鈉120mmolL重度低鈉血癥一般需要靜脈滴注高滲鹽水； 血鈉90mmol/L時(shí)，療效均不佳，病人常死于心衰。,預(yù)防：TURS的預(yù)防關(guān)鍵在于減少術(shù)中沖洗液的過(guò)量吸收。 采用低壓沖洗。 高壓沖洗時(shí)應(yīng)經(jīng)常排空膀胱，防止膀胱過(guò)度充盈。時(shí)間應(yīng)限制在90分鐘以內(nèi)。 避免前列腺被膜穿孔，避免切破靜脈竇(叢)，如外滲明顯，應(yīng)切開(kāi)引流，并盡早結(jié)束手術(shù)。 使用等滲沖洗液。,5.尿失禁,暫時(shí)性尿失禁：拔出導(dǎo)尿管后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)癥狀逐漸緩解，恢復(fù)正常排尿。 原因:局部炎癥、膀胱順應(yīng)性降低、增生腺體長(zhǎng)期壓迫括約肌、高頻電流對(duì)外括約肌造成損傷等。,永久性尿失禁：多見(jiàn)于初學(xué)者，因?qū)η傲邢偌獠侩娗胁皇煜ぃ?/p>

6、切割過(guò)深損傷了外括約肌引起。經(jīng)過(guò)1年的鍛煉、藥物治療，尿失禁如無(wú)改善，基本可以確診。 可以使用陰莖夾和外用集尿袋，但這對(duì)患者生活質(zhì)量造成了很大的影響。,5 尿道狹窄,尿道狹窄是TURP較為常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥。 尿道外口狹窄：損傷、鏡鞘長(zhǎng)時(shí)間壓迫缺血；術(shù)后為牽引導(dǎo)尿管，用紗布捆在導(dǎo)尿管長(zhǎng)時(shí)間壓迫尿道外口致局部缺血、壞死、潰爛、瘢痕愈合形成狹窄。處理：尿道擴(kuò)張。,膀胱頸攣縮：術(shù)后6周左右開(kāi)始出現(xiàn)，多由于膀胱頸部電切過(guò)深，內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維組織切除較多，造成術(shù)后膀胱頸瘢痕攣縮狹窄。 處理：尿道擴(kuò)張，膀胱頸電切。,6 深靜脈血栓形成與肺栓塞,原因：截石位、沖洗液外滲、術(shù)后臥床活動(dòng)少等均是深靜脈血栓形成的重

7、要原因。術(shù)后血栓脫落引起肺栓塞是造成TURP術(shù)后病人死亡的重要原因。,7. 附睪炎,原因：與尿路感染，留置尿管等有關(guān)。 處理：積極抗炎對(duì)癥，必要時(shí)拔除尿管。,8 性功能障礙：,主要表現(xiàn)：逆行射精、不射精或陽(yáng)痿等 原因：電切膀胱頸部的前列腺組織的同時(shí)，也切除了該處的環(huán)形纖維組織，若環(huán)形纖維組織切除過(guò)多，便破壞了正常射精時(shí)的膀胱頸部關(guān)閉功能，這是造成逆行射精的主要原因。電切時(shí)的熱能傳至包膜外可造成勃起神經(jīng)血管束的損害，可能是引起陽(yáng)痿的主要原因。,預(yù)防：術(shù)前詳細(xì)溝通，把握好TURP的適應(yīng)癥，尤其是年青未生育的患者。 術(shù)中仔細(xì)操作。電切時(shí)盡量不損傷包膜，并盡最大可能地保留膀胱頸部的環(huán)形纖維，以降低陽(yáng)痿

8、及逆行射精的發(fā)生率。,二. 少見(jiàn)并發(fā)癥,這些并發(fā)癥都是不應(yīng)該發(fā)生的，往往發(fā)生在初學(xué)者身上。,1 直腸穿孔,主要表現(xiàn)：灌注液從肛門(mén)流出，鏡下發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)蚣S便，經(jīng)直腸指檢可觸及到破裂口(截石位12點(diǎn))。 原因：(1)解剖不熟悉及初學(xué)者； (2)傷及前列腺包膜，出現(xiàn)了穿孔，還繼續(xù)操作； (3)術(shù)中同一地點(diǎn)電凝過(guò)深、過(guò)長(zhǎng)； (4)全身因素如感染、高血糖、結(jié)核、惡病質(zhì)等導(dǎo)致抵抗能力下降，局部愈合延遲。,處理： 盡快終止手術(shù)。 結(jié)腸造瘺、膀胱造瘺，糞尿雙改道。 抗炎，對(duì)癥，支持，促使局部愈合。 直腸修補(bǔ)，分兩層縫合。 直腸穿孔如不能早期愈合，會(huì)形成尿道直腸瘺，治療將會(huì)很棘手 。,2 膀胱穿孔,臨床表現(xiàn) ：腹脹、腹痛、煩躁不安、惡心嘔吐有的出現(xiàn)臉色蒼白，脈搏加快，呼吸困難。 鏡下：刨面出血較多且難以止住，視野模糊。有時(shí)可看到黃色的膀胱周圍脂肪組織。,膀胱穿孔,處理： 對(duì)包膜臨界性穿孔的病人，尿外滲不多，出血不多可盡早結(jié)束手術(shù)，僅用三腔導(dǎo)尿管引流即可。 對(duì)穿孔明顯，尿外滲多、出血多、有休克表現(xiàn)的或前列腺較大，停止電切后估計(jì)無(wú)法自解小便的，應(yīng)盡早行開(kāi)放手術(shù)，摘除殘留的前列腺，修補(bǔ)穿孔。,3 膀胱爆炸破裂,原因：水和前列腺組織電解產(chǎn)生易爆炸氣體，而易爆炸氣體都集聚