1、寧波市第一醫(yī)院心臟中心 杜先鋒,心肌梗死再定義和 心電圖診斷新理念,主要內(nèi)容,一.推薦心肌梗死全球統(tǒng)一定義 （2007 AHA/ACC/ESC/WHF專家共識(shí)） 二.學(xué)習(xí)心肌梗死心電圖新理念 （2009 AHA/ACCF/HRS科學(xué)聲明） 三.加強(qiáng)對(duì)心肌梗死心電圖認(rèn)識(shí) （重要性復(fù)雜性新進(jìn)展）,一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義,2007年10月 全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專家共識(shí)文件心肌梗死的再定義,2008年10月 中華心血管病雜志發(fā)表（“分會(huì)”和“編委會(huì)”對(duì)策研究文章）推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義,1、再定義的提出與推薦,分型,2、心肌梗死的定義與分類,定義 臨床上存在心肌

2、缺血并有心肌壞死證據(jù) （由缺血引起的心肌壞死）,1型 自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件） 2型 繼發(fā)于缺血的MI（需O2/供O2） 3型 突發(fā)意外性心源性死亡 4型 PCI相關(guān)的MI（a.b） 5型 CABG相關(guān)的MI,由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件引起 斑塊侵蝕和/或破裂 裂隙或夾層,1型 (自發(fā)性MI),2型 (繼發(fā)缺血的MI),由心肌氧供減少或耗氧增加引起 冠狀動(dòng)脈痙攣 冠狀動(dòng)脈栓塞 貧血 心律失常 高血壓或低血壓,3型 (突發(fā)心臟性死亡), 常伴心肌缺血癥狀 新發(fā)ST段抬高或LBBB 冠脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù),4型 (PCI相關(guān)的MI),4a型： 伴發(fā)于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脈造影或尸檢

3、證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死,cTn3X,5型 (CABG相關(guān)的MI),伴發(fā)于CABG的心肌梗死,cTn5X, 新發(fā)病理性Q波; 新發(fā)LBBB; 冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或冠狀動(dòng)脈閉塞; 新出現(xiàn)的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。,1. 【1】 【1/4】診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.突發(fā)心臟死亡缺血證據(jù)或冠造、尸檢（血栓） 3.PCI術(shù)生物標(biāo)志物3倍上限 4.CABG術(shù)標(biāo)志物5倍ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn),1項(xiàng)缺血證據(jù)： 癥狀 新缺血ECG（ST或LBBB） 新Q波 影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常),標(biāo)志物 （上限）,3、AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）,1979年WHO標(biāo)準(zhǔn),2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn)

4、,AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照,首選:肌鈣蛋白（T或I）：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h） 次選: CK-MB：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h） 再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測(cè)較前升高20 且正常上限（ 即測(cè)、36h復(fù)測(cè)）,4、AMI生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn),表1 沒(méi)有明顯的缺血性心臟病患者的肌鈣蛋白升高,5、MI心電圖改變標(biāo)準(zhǔn),急性心肌缺血改變,MI壞死心電圖改變,再梗死心電圖改變,冠脈重建有意義改變,兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的在J點(diǎn)的ST V2V30.2mV 女0.15mV 其他 0.1mV,ST段,ST段,兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的缺血型ST0.05mV,兩個(gè)相鄰以R為主導(dǎo)聯(lián)新

5、出現(xiàn)T波倒置0.1mV,注意：有時(shí)可出現(xiàn)一個(gè)導(dǎo)聯(lián)或未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，不能排除 影響因素：假陽(yáng)性（10種）、假陰性,【急性心肌缺血ECG改變】 （表現(xiàn)：T、ST、R、一過(guò)Q）,T（）,表2 心肌梗死心電圖診斷中的常見(jiàn)誤區(qū),1,V2-V3導(dǎo)聯(lián)： Q0.02s,2,I、II、avL、avF、V4-6: Q0.03s 且0.1mV,（多個(gè)或成組出現(xiàn)，意義更大）,【MI壞死心電圖改變】（新出現(xiàn)異常Q波標(biāo)準(zhǔn)）,ST段再次抬高（相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)）0.1mV 新出現(xiàn)病理Q波 特別是伴缺血癥狀20min 應(yīng)想到再梗診斷,【再梗死心電圖改變】,（注：ST段再抬高亦可見(jiàn)于心臟破裂）,PCI ：（術(shù)中、術(shù)后） 同自發(fā)AMI（標(biāo)志

6、物3倍） CABG： 新出現(xiàn)病理Q波或LBBB （標(biāo)志物5倍）,【冠脈重建有意義心電圖改變】,核心：突出肌鈣蛋白的作用更精確診斷 特異性幾乎100，敏感性高（鏡下小灶MI） 強(qiáng)調(diào)心肌缺血的證據(jù) 癥狀、心電圖、影像改變 體現(xiàn)標(biāo)測(cè)物檢測(cè)和影像技術(shù)進(jìn)展的診斷作用 肯定ECG檢查仍是臨床診斷的重要組成部分,6、核心和注意問(wèn)題,注意問(wèn)題 心肌梗死不包括: 機(jī)械損傷和復(fù)合原因引起的心肌壞死（腎衰、心衰、心肌炎、電復(fù)律等即無(wú)缺血心臟病可出現(xiàn)肌鈣蛋白 ） 客觀原因未測(cè)標(biāo)記物: 有明確缺血存活心肌喪失 如影像改變，結(jié)合臨床可考慮診斷 AMI初23h內(nèi): 肌鈣蛋白尚無(wú)升高 心電圖對(duì)早期診斷和再灌注治療具有重要價(jià)值

7、,6、核心和注意問(wèn)題,Circulation 和JACC,心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議：,心電圖及技術(shù) 心電圖診斷術(shù)語(yǔ) 室內(nèi)傳導(dǎo)障礙 心室復(fù)極 心室肥大相關(guān)ECG改變 急性心肌缺血/梗死,二.心肌缺血/梗死ECG新理念 （2009 AHA/ACCF/HRS科學(xué)聲明）,主 要 討 論,1、ST段改變重要性,是AMI早期心肌缺血損傷表現(xiàn) 指出:兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段改變上限可作 為診斷依據(jù)。 是AMI早期分型、指導(dǎo)治療依據(jù) 分為:“ST段抬高型”(再灌注治療)“非ST段抬高型”。 是AMI定位和相關(guān)動(dòng)脈分析依據(jù),2、ST段改變新理念,（1）ST段抬高和壓低的相關(guān)性 梗死外膜面（aVL）背離導(dǎo)聯(lián)（I

8、II） 注意：與程度：受電極與缺血區(qū)距離影響 兩導(dǎo)聯(lián)軸背離程度有關(guān)（aVLIII、II） 無(wú)相對(duì)性：無(wú)背離導(dǎo)聯(lián)（V3V6） 或電壓過(guò)低 受非缺血ST改變影響（室內(nèi)阻滯、心室肥大） 注意與非缺血性ST抬高、壓低的鑒別,（改變的相關(guān)性、導(dǎo)聯(lián)的相鄰性）,（2） 解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián) 是指按照解剖部位相鄰的兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián) 胸導(dǎo)：V1V6是從右前左側(cè)符合解剖順序 肢導(dǎo)：I、II、III、aVL、aVR、aVF 不符合 建議：改為aVL、I、-aVR、II、aVF、III順序 （Cabrera排列方式，瑞典已應(yīng)用25年）,2、ST段改變新理念,（改變的相關(guān)性、導(dǎo)聯(lián)的相鄰性）,Cabrera排列方式,3、ST段改變

9、新標(biāo)準(zhǔn),注意：ST段偏移測(cè)量點(diǎn)為J點(diǎn) 導(dǎo)聯(lián)、性別和年齡的影響 （正常V2，V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)最高，男女） 對(duì)07年標(biāo)準(zhǔn)有進(jìn)一步修改,AHA/ACCF/HRS 新標(biāo)準(zhǔn)Circulation 和 JACC（2009年）,ST段改變標(biāo)準(zhǔn)：（性別、年齡、導(dǎo)聯(lián)影響） 男 女 ST ： V2-3 0.2mv（40歲內(nèi)0.25mv) 0.15mv 其它 0.1mv 同 V3R-4R 0.05mv（30歲內(nèi)0.1mv) 0.05mv V7-9 0.05mv 0.05mv ST： V2-3 0.05mv 0.05mv 其它 0.1mv 0.1mv 注：紅色表示與07年再定義標(biāo)準(zhǔn)有新改變,（1）I、aVL、V1V4導(dǎo)聯(lián)

10、ST，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)ST 提示：LAD近段病變致廣泛前壁AMI（缺血） （2）V3V6導(dǎo)聯(lián)ST段，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)無(wú) ST 提示：LAD中遠(yuǎn)段病變致前壁AMI（缺血） （3）II、III、aVF的ST段，I、aVL導(dǎo)聯(lián)SI 提示：RCA遠(yuǎn)段病變致下壁AMI（缺血） （4）如同時(shí)伴V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST 提示：RCA近段病變致右室+下壁AMI（缺血） （5）8個(gè)或8個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST0.1mV，伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST 應(yīng)想到：缺血原因?yàn)槎嘀Щ蜃笾鞲刹∽?4、ST空間向量分析IRA,建議開(kāi)發(fā)軟件顯示ST空間向量，自動(dòng)分析IRA,廣泛前壁AMI,STI、aVL、V1V5， STII

11、I、aVF、II,LAD近端病變,介入治療后,LAD中段病變,前壁AMI,V3-6導(dǎo)聯(lián)ST， ST 、aVL無(wú), ST 、aVF無(wú),介入治療后,下壁AMI,RCA遠(yuǎn)端閉塞 介入治療后,STII、III、aVF且 IIIII，STI、aVL且aVL,右室+下壁AMI,RCA近端病變,介入治療后,患者男，81歲，STII、III、aVF， STV3R-V5R且V3R V4R V5R（V2-6對(duì)應(yīng)性略 ） STI、aVL，,多支或左主干病變,、aVL、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST，aVR、 V1導(dǎo)聯(lián)ST 且aVR V1,左主干病變 介入治療后,5.缺血后T波的改變,TV2V4深+ Q-T間期顯著,亦見(jiàn)

12、于近期顱內(nèi)出血 (結(jié)合臨床有助鑒別),前降支近端嚴(yán)重狹窄,(高度警惕LAD閉塞致前壁MI),（無(wú)心肌梗死）,（0.5 mV）,缺血后出現(xiàn),LAD近段狹窄,發(fā)作前 發(fā)作后,介入后,LAD近段狹窄缺血后TV2V4深倒,QRS主波： ST段 0.1mv QRS主波：ST段 0.1mv （V1-V3） ST段 0.5mv （結(jié)合臨床、動(dòng)態(tài)變化、心肌標(biāo)志物） 上述AHA/ACCF/HRS建議標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家學(xué)會(huì)正在組織學(xué)習(xí)和應(yīng)用,特異性高 同向性改變 敏感性低 死亡率高,非同向性 均低,6、LBBB并AMI中ST段標(biāo)準(zhǔn),ECG： LBBB;ST V3-V4 抬高0. 5mV. CAG: LAD中段完全 閉塞,L

13、AD支架植入術(shù)后，無(wú)殘余狹窄，TIMI3 級(jí),LBBB并AMI,LAD自近中段以后完全閉塞,三.加強(qiáng)對(duì)心肌梗死心電圖認(rèn)識(shí),1.心肌梗死心電圖的重要性 2.心肌梗死心電圖的復(fù)雜性 3.心肌梗死心電圖近年進(jìn)展,1.心肌梗死心電圖重要性, 特征性心電圖改變?cè)\斷依據(jù) 缺血(T)- 損傷(ST)- 壞死(Q) 規(guī)律性E.C.G演變 指導(dǎo)治療 進(jìn)展期-急性期-愈合期（亞急性期）-陳舊期 改變區(qū)域性出現(xiàn) 預(yù)后分析 定位診斷程度、范圍估測(cè),2.心肌梗死心電圖的復(fù)雜性, 部位、范圍、多發(fā)表現(xiàn)不典型 非Q波梗死、等位性Q波 并傳導(dǎo)或起源異常掩蓋MI表現(xiàn) BBB、WPW、VT、起搏等 異常Q波和S-T抬高不都是心梗 酷似心梗，需認(rèn)真鑒別,3.心肌梗死心電圖近年進(jìn)展 (再灌注治療促進(jìn)AMI心電圖進(jìn)展),