1、,臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識解讀,護(hù)理 培訓(xùn),2019.11.26,主題確定,1,2,評估與沖封管,敷料更換與導(dǎo)管固定,4,感染預(yù)防與控制,3,5,教育培訓(xùn),6,靜脈導(dǎo)管拔除,輸液接頭,共識要點(diǎn),1沖管與封管 1.1護(hù)理評估 在使用維護(hù)導(dǎo)管之前，進(jìn)行認(rèn)真、全面的護(hù)理評估，包括患者全身及穿刺局部狀況、導(dǎo)管功能、治療方案等，以保證患者導(dǎo)管留置期間的治療需求及安全。護(hù)理人員可依照靜脈導(dǎo)管維護(hù)評估清單進(jìn)行評估。,1.2 時機(jī)與目的 (1)間斷輸液及每次輸液 （血 前，及治療結(jié)束后，應(yīng)回抽并沖洗導(dǎo)管，以評估導(dǎo)管功能，并將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入體內(nèi)，降低堵管風(fēng)險(xiǎn)。采用正壓封管方式進(jìn)行封管，以減少血

2、液反流入管腔，降低堵管、導(dǎo)管相關(guān)感染等風(fēng)險(xiǎn)。 (2） 輸液（血） 治療過程中，輸注黏稠、高滲、中藥制劑、抗生素等對血管刺激較大的液體后，宜進(jìn)行沖管：連續(xù)輸注的藥液不相容時，應(yīng)在兩種藥物輸注之間進(jìn)行沖管，以免產(chǎn)生沉淀堵塞導(dǎo)管。,共識要點(diǎn),1.3 溶液與濃度 （1）應(yīng)使用不含防腐劑的生理鹽水進(jìn)行沖封管。均不應(yīng)使用無菌注射用水沖洗導(dǎo)管。 （2）沖管液宜使用一次性單劑量的生理鹽水。特殊情況下需使用袋裝生理鹽 水時，應(yīng)保證有效消毒，并使用一次性注射器抽取溶液 ，防止交叉感染，嚴(yán)格一入一用一棄。 （3）輸注藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)先用 5%葡萄糖注射液沖洗，再使用生理鹽水。 （4）外周靜脈導(dǎo)管宜使用生理

3、鹽水封管，尤其是對于凝血功能異常 、血液系統(tǒng)疾病及肝功能異常的患者。 （5）中心靜脈導(dǎo)管：PICC / CVC 可用0-10 U/ml 的肝素溶液封管。根據(jù) PORT 導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)選擇封管液的種類，可用100U/ml 的肝素溶液封管。(10u/ml約=生理鹽水250ml+肝素鈉注射液0.4ml）,共識要點(diǎn),1.4 工具與操作 ( I ） 一般選擇 10 ml注射器或10 ml 管徑的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。一次性預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器可減少導(dǎo)管相關(guān)感染和回血率，但不應(yīng)使用其稀釋藥物。 (2） 應(yīng)采用脈沖式?jīng)_管，即 “推 - 停- 推” 方法沖 洗導(dǎo)管。 (3） 無損傷針針尖斜面宜與輸液港港座出口反方向，使其

4、沖管效果最佳。 (4） 采取正壓封管方法，防止導(dǎo)管內(nèi)血液返流。 1.5 量與頻次 （1）導(dǎo)管沖管液量應(yīng)以沖凈導(dǎo)管及附加裝置腔內(nèi)藥物為目的，原則上應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置內(nèi)腔容積總和的2倍以上。4F管容積為0.73ml（包括延長管） （2）封管液量應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置管腔容積的 1.2倍。 （3）暫不使用的外周靜脈導(dǎo)管，應(yīng)間隔24h沖封管1次。（治療間歇期的PICC,至少1周沖封管l次，治療間歇期的PORT，一般4周沖封管l次） （4）雙腔及多腔導(dǎo)管宜單手同時沖封管。,共識要點(diǎn),1.6 抗菌性封管液 ( 1 ） 當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染時，可使用抗生素封管液，不宜常規(guī)預(yù)防使用。 (2） 聯(lián)合使用抗生素可延

5、長導(dǎo)管留置時間，減少封管液更換次數(shù)。 (3 ） 對長期使用中心靜脈通路、多次 CLABSI 病史、化療致中性粒細(xì)胞減少的革蘭氏陽性菌感染等 CLABSI 高?；颊呒安扇☆A(yù)防措施后 CLABSI 發(fā)生率仍較高的患者，可預(yù)防性使用抗生素封管。 （4）封管期結(jié)束后應(yīng)將中心血管通路裝置內(nèi)腔中的所有抗生素封管液抽出，不可將抗生素沖入血管內(nèi)。,共識要點(diǎn),2敷料更換與導(dǎo)管固定 2.l 評估 （1）評估患者病情、局部情況和過敏史。 (2）評估患者自我管理導(dǎo)管的能力和向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告穿刺處異常的意愿。 ( 3）每日評估敷料固定裝置的完整性，患者的皮膚情況、舒適度及皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 2.2 更換指征時機(jī) （1）

6、 應(yīng)根據(jù)敷料的種類確定敷料及固定裝置更換的頻率。紗布敷料至少每 2 d 更換 1 次，透明敷料至少每 5-7 d 更換 1次。若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時應(yīng)及時更換。 (2 ） 輔助外固定裝置一入一用一更換。,共識要點(diǎn),2.3 皮膚消毒 ( 1) 選用濃度0.5%的葡萄糖酸氯己定 （C H G） 乙醇溶液 （年 齡 2 個月應(yīng)慎用） 、有效典濃度不低于 0.5%的碘伏或 2%的碘酊溶液和 75%酒精溶液，以穿刺點(diǎn)為中心擦拭消毒皮膚，并自然待干。 （2） 對于皮膚完整性受損的患者，先用無菌生理鹽水清洗再用 0.5%碘伏消毒，自然待干。 (3） 皮膚消毒面

7、積應(yīng)大于敷料面積。 2.4 敷料選擇 ( 1） 應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明敷料覆蓋在穿刺點(diǎn)，注明敷料的使用日期或更換日期。 ( 2） 患者出汗較多、穿刺點(diǎn)出血或滲液時可用紗布覆蓋，待出汗、出血和 （或） 滲液 問題解決后再使用其他類型敷料。 (3 ） 對粘膠過敏、皮膚病變及皮膚完整性受損的患者，可用紗布敷料，必要時可選擇水膠體等治療性敷料。,共識要點(diǎn),2.5 固定方法 （1）導(dǎo)管固定應(yīng)不影響觀察穿刺點(diǎn)和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，并應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明。 (2）敷料或固定裝置應(yīng)與皮膚緊密貼合。透明敷料采用以穿刺點(diǎn)為中心無張力放置、塑型、撫壓的方法固定。 (3）外周靜脈導(dǎo)

8、管和輸液港無損傷針使用透明敷料固定。中心靜脈導(dǎo)管使用粘膠類敷料或縫線固定，透明敷料覆蓋。經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管 （ PICC ） 可使用具有粘膠劑的固定裝置固定，透明敷料覆蓋。 (4） 皮膚病變、過敏或禁忌使用醫(yī)用膠粘劑的患者，可使用紗布敷料保護(hù)穿刺點(diǎn)，管狀紗網(wǎng)固定導(dǎo)管。,共識要點(diǎn),2.6 穿刺部位保護(hù),（1） 必要時可使用輔助固定裝置 （部位保護(hù)用具或物理固定裝置） 來增加導(dǎo)管固定的牢固度，但不建議常規(guī)使用。 (2） 應(yīng)明確輔助固定裝置的使用指征，定期評估并記錄，使用時應(yīng)不影響觀察和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，一旦情況允許，盡早移除。 (3） 向患者及家屬解釋物

9、理固定裝置的必要性、方法和注意事項(xiàng)，必要時簽署知情同意書。 (4） 應(yīng)對攜帶靜脈導(dǎo)管的患者做好健康教育。,共識要點(diǎn),3.3 輸液接頭,3.l 種類 輸液接頭包括無針接頭、肝素帽和三通接頭。無針接頭按內(nèi)部機(jī)制可分為分隔膜接頭和機(jī)械閥接頭。按其功能可分為正壓接頭、恒壓接頭和負(fù)壓接頭。另外還有新型抗菌涂層接頭，如：帶有納米銀涂層的無針接頭。,共識要點(diǎn),3.2 應(yīng)用 （1）應(yīng)以螺口設(shè)計(jì)保證血管通路裝置與輸液接頭緊密連接。 (2）外周靜脈導(dǎo)管末端宜使用無針接頭。 (3）宜選擇結(jié)構(gòu)簡單、外觀透明的無針接頭連接導(dǎo)管。 (4) CRBSI 高?；颊呖墒褂眯滦涂咕繉咏宇^。 (5）加壓輸注液體時（3-5 ml/

10、s），應(yīng)評估輸液接頭能承受的壓力范圍（參照產(chǎn)品說明書)。 (6）應(yīng)根據(jù)輸液接頭功能類型決定沖管、夾閉以及斷開注射器的順序。 (7）需要快速輸液時，不宜使用無針接頭，因其可以降低輸注速度（包括晶體液及紅細(xì)胞懸液等）。 （8）為降低感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)減少三通接頭使用。 (9）可用預(yù)連接無針接頭的三通接頭或用帶無針輸液接頭的多通路連接管，代替三通接頭。,共識要點(diǎn),3.3 消毒 ( 1） 合適的消毒劑包括：75%乙醇、濃度0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘濃度不低于 0.5%碘伏溶液。 (2） 每次連接前應(yīng)用機(jī)械法用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面和外圍。 無針接頭應(yīng)選用消毒棉片多方位用力擦拭 5-15 s

11、 并待干，消毒和待干時間根據(jù)無針接頭的設(shè)計(jì)和消毒劑的性質(zhì)決定（可參照產(chǎn)品說明書）。 抗菌性的無針接頭應(yīng)同樣采用機(jī)械法用力擦拭。 (3） 使用含有酒精或異丙醇的消毒帽可以降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)（CLABSI),消毒帽應(yīng)一次性使用。,共識要點(diǎn),3.4更換,（1）外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨靜脈留置針一同更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少7天更換一次。 （2） 更換無針接頭的頻率不應(yīng)過于頻繁，一般5-7天更換一次（具體產(chǎn)品應(yīng)參照說明書）。 （3）以下情況應(yīng)立即更換輸液接頭：輸液接頭內(nèi)有血液殘留或有殘留物；完整性受損或被取下 ；在血管通路裝置血液培養(yǎng)取樣之

12、前；明確被污染時。 （4）三通接頭應(yīng)與輸液裝置一起更換。,共識要點(diǎn),4 靜脈導(dǎo)管拔除,4. l 拔除的時機(jī) （1）臨床治療不需要使用靜脈導(dǎo)管時，應(yīng)及時拔除。 （2）不宜僅以留置時間長短作為靜脈導(dǎo)管拔除依據(jù)。 （3）中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥，應(yīng)拔除。 （4）外周靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)并發(fā)癥時應(yīng)拔除。 4.2 拔除人員的資質(zhì) （1）外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員拔除。 （2）中心靜脈導(dǎo)管 （包括 PICC、CVC、PORT） 應(yīng)由接受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員拔除。,共識要點(diǎn),4.3 中心靜脈導(dǎo)管拔除時的體位 (1) 拔管時應(yīng)將導(dǎo)管出口部位 （如頸部、手臂） 置于低于患者心臟水平。 (2)拔管時宜將

13、病人置于頭低仰臥位或仰臥位。 (3） 拔管時指導(dǎo)患者屏住呼吸，在拔除導(dǎo)管的最后部分時進(jìn)行 Valsalva 操作（深吸氣 后屏氣，再用力做呼氣動作） ，或在患者呼氣末屏氣狀態(tài)下拔除。 4.4 中心靜脈導(dǎo)管拔除后的處置 （1）應(yīng)用無菌敷料密閉穿刺點(diǎn)至少 24 小時，24小時后評估穿刺點(diǎn)愈合情況。 (2）應(yīng)評估拔除導(dǎo)管的完整性，必要時與置管記錄的導(dǎo)管長度比較。 （3）患者拔管后保持平臥 30 分鐘。,共識要點(diǎn),5 教育培訓(xùn) 護(hù)理人員應(yīng)在維護(hù)導(dǎo)管的同時對留置靜脈導(dǎo)管的患者及其家屬進(jìn)行健康教育，交代留置導(dǎo)管期間的注意事項(xiàng)、相關(guān)護(hù)理措施及存在的風(fēng)險(xiǎn)等，提高患者的依從性。護(hù)理人員可依照靜脈導(dǎo)管維護(hù)健康教育清單指導(dǎo)患者。,共識要點(diǎn),5.2 維護(hù)入員的培訓(xùn) （1） 導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)理論知識與技能培訓(xùn)。具 體內(nèi)容包括但不限于： 導(dǎo)管裝置的評估、護(hù)理；敷料的更換與導(dǎo)管的固定；沖 管和封管；附加裝置的更換消毒；穿刺部位的保護(hù)；感染的預(yù)防與控制；導(dǎo)管拔除； 患者健康教育 ；護(hù)理記錄。 ( 2 ） 導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)具備識別導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的癥狀和體征的能力 。,共