1、酸堿平衡失調(diào) -理論與實(shí)踐,酸堿失衡概念,因酸堿負(fù)荷過(guò)度、不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性失衡的病理過(guò)程,一、概 述,體液緩沖系統(tǒng),酸堿平衡的調(diào)節(jié),碳酸氫鹽緩沖對(duì) 決定血液pH的主要緩沖 只緩沖固定酸和堿 緩沖能力強(qiáng) 緩沖機(jī)制：接受H+或釋放H+,CO2,CO2,CO2,調(diào)節(jié)機(jī)制,CO2,延髓化學(xué)R 呼吸中樞,呼吸運(yùn)動(dòng)改變,肺通氣量改變,PaO2 pH,外周化學(xué)R,呼吸調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)方式,腎臟調(diào)節(jié),泌H+ 泌NH3 （排酸） 尿液酸化 HCO3-重吸收（保堿）,CO2 + H2O,CA,H2CO3,H2CO3,HPO42-,Na+ + HCO3-,CA,H2O + CO2,H+,NH3,H+

2、,NH4+,H2PO4-,H+ + HCO3-,組織細(xì)胞的作用,細(xì)胞內(nèi)外離子交換 細(xì)胞內(nèi)緩沖體系,K+,H+,HCO3- Cl-,H+Pr-HPr,酸堿失衡分類,單純型（原發(fā)性）酸堿失衡,pH,HCO3-,H2CO3,酸中毒,堿中毒,代謝性,酸中毒,堿中毒,呼吸性,酸中毒,堿中毒,混合型酸堿失衡,雙重混合性 三重混合性,呼吸性酸中毒（呼酸）,酸堿失衡類型,單純型,混合型,呼吸性堿中毒（呼堿）,代謝性酸中毒（代酸）,代謝性堿中毒（代堿）,雙重酸堿失衡,三重酸堿失衡,呼酸并代酸,呼酸并代堿,呼堿并代酸,呼堿并代堿,代酸并代堿,呼酸+代酸+代堿,呼堿+代酸+代堿,二、常用檢測(cè)指標(biāo),血?dú)馍治鰞x,動(dòng)

3、脈血?dú)夥治鰠?shù),1. pH,概念: 溶液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。,正常值:動(dòng)脈血pH 7.357.45,意義: pH:失代償性酸中毒 pH:失代償性堿中毒,無(wú)酸堿平衡紊亂 代償性酸堿平衡紊亂 酸堿中毒并存相互抵消,pH(-),2.動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (PaCO2) partial pressure of carbon dioxide,意義: 原發(fā)性呼酸 原發(fā)性呼堿,概念: 物理溶解在動(dòng)脈血漿中的 CO2分子所產(chǎn)生的張力。,正常值P: 5.32kPa（40mmHg） H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L,3.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 (standard bicarbonate SB),意義: 原

4、發(fā)性代堿 原發(fā)性代酸,正常值: 24 mmol/L,4.實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbomate AB),意義: 原發(fā)性代堿 原發(fā)性代酸,正常值: 24 mmol/L,5.緩沖堿(buffer base BB),意義: 原發(fā)性代酸 原發(fā)性代堿,正常值: 48 mmol/L,概念:血液中一切具有緩沖 作用的陰離子總量。,6.堿剩余 (base excess BE),意義: BE正值增大代堿 BE負(fù)值增大代酸,正常值: 03 mmol/L,概念: 標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升全血 或血漿滴定到 pH 7.4所 需的酸或堿的量。,7. 陰離子間隙(anion gap ，AG),血Na+濃度減去血Cl

5、和HCO3的 濃度，等于血漿中未測(cè)定陰離子(UA) 與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)的差值。,AG = UA - UC,Na+ UC = Cl- + HCO3- + UA,AG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L),正常范圍1014mmol/L,意義: 反映血漿固定酸含量 區(qū)分代酸的類型和混 合型酸堿平衡紊亂。,代謝性酸中毒 HCO3- PaCO2 代謝性堿中毒 HCO3- PaCO2 呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3- 呼吸性堿中毒 PaCO2 HCO3-,失衡類型 pH 原發(fā)因素 代償反應(yīng),酸堿失衡的代償反應(yīng),原發(fā)失衡 代 償 值 預(yù) 計(jì) 公

6、 式 代償極限 代 酸 預(yù)計(jì)PaCO2=40(24HCO3- )1.22 10 mmHg 代 堿 預(yù)計(jì)PaCO2=40(HCO3-24)0.95 55 mmHg 呼酸 急性 預(yù)計(jì)HCO3-=24(PaCO240)0.071.5 30mmol/L 慢性 預(yù)計(jì)HCO3-=24(PaCO240)0.43 4245mmol/L 呼堿 急性 預(yù)計(jì)HCO3- =24(40PaCO2 )0.22.5 18mmol/L 慢性 預(yù)計(jì)HCO3- =24(40PaCO2 )0.52.5 1215mmol/L,酸堿失衡代償值預(yù)計(jì)公式,三、單純型酸堿失衡,代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒,（一）代

7、謝性酸中毒,以血漿 HCO3- 原發(fā)性減少和pH降低為特征的酸堿平衡紊亂類型,分 類,AG增大型 固定酸 HCO3- Cl- 血氯正常型 AG正常型 HCO3- Cl- 血氯增高型,病 因,血液,肺,細(xì)胞,腎,機(jī)體代償調(diào)節(jié),代償反應(yīng)結(jié)果,HCO3-/H2CO3,代償性 代酸,失代償 性代酸,20/1,20/1,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng),代償性深快呼吸 Kussmaul呼吸,頭暈 乏力 嗜睡 昏迷,中樞神經(jīng)系統(tǒng),臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng),低血壓 心力衰竭 各種心律失常,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治?血清電解質(zhì)測(cè)定,pH PaCO2 SB AB BE,？,HCO3- 原發(fā)性減少,H2CO3繼發(fā)性減少,HCO3-

8、/ H2CO3 20/1 or =20/1,診 斷,病史 非常重要！了解引起代酸的原因 臨床表現(xiàn) 非特異性，反映代酸嚴(yán)重程度和代償情況 實(shí)驗(yàn)室檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?必備指標(biāo) pH PaCO2 HCO3- 血清電解質(zhì)測(cè)定 計(jì)算AG，有助于病因診斷,治 療,病因治療是根本 治療目標(biāo)：恢復(fù)和保持正常pH 糾正水、電解質(zhì)紊亂 應(yīng)用堿性藥物,補(bǔ)堿治療,適應(yīng)證 pH7.207.25，HCO3-1015mmol/L 堿性藥物選用 碳酸氫鈉 迅速、確切，較為理想 乳酸鈉 慢，肝功不良、乳酸酸中毒時(shí)不宜用 THAM 呼酸、代酸均可用，可抑制呼吸循環(huán)功能 估計(jì)補(bǔ)堿量 補(bǔ)堿量(mmol)(預(yù)期HCO3-測(cè)得HCO3-

9、 )WB0.3 5NaHCO3量(ml)HCO3-WB0.5,（二）呼吸性酸中毒,概念(concept): 以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高和pH降低為特征的酸堿 平衡紊亂類型。,原因,CO2排出減少 CO2吸入過(guò)多,呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié),1. 細(xì)胞內(nèi)緩沖,RBC,plasma,CO2+H2OH2CO3,CO2 ,代償調(diào)節(jié),2. 腎的代償,慢性呼酸: 持續(xù)24h以上的CO2潴留,泌H+ 泌氨 HCO3-重吸收 尿pH,實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化,病理生理與臨床表現(xiàn),與代酸相同，但CNS癥狀更明顯,中樞酸中毒明顯,腦血流量增加,缺氧,防治的病理生理基礎(chǔ),增加肺泡通氣量,應(yīng)用堿性藥物,（二）代謝性堿中毒

10、,概念(concept): 以血漿 HCO3- 原發(fā)性增加和pH升高為特征的 酸堿平衡紊亂類型。,原因與機(jī)制,1. 消化道失H,2. 腎失H,低氯性堿中毒,鹽皮質(zhì)激素增多 原發(fā)性、繼發(fā)性(循環(huán)血量減少),3. 缺鉀性堿中毒,血K,腎小管,4. 低氯性堿中毒,利尿劑,5. 碳酸氫鈉攝入過(guò)多,機(jī)體的代償調(diào)節(jié),細(xì)胞外液H,腎小管腔,堿中毒低血鉀,3. 細(xì)胞內(nèi)緩沖,4. 腎的代償,泌H+ 泌氨 HCO3-重吸收 尿pH ,病理生理與臨床表現(xiàn),1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng),2. 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高,機(jī)制: pH， 血中游離Ca2+,手足搐搦,3. 血紅蛋白解離曲線左移,4. 低鉀血癥,實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化,防治的

11、病理生理基礎(chǔ),治療原發(fā)病,含氯酸性藥,生理鹽水鹽水反應(yīng)性堿中毒 鹽水抵抗性堿中毒,（四）呼吸性堿中毒,概念(concept): 以血漿H2CO3原發(fā)性減少和pH升高為特征的酸 堿平衡紊亂類型。,原因與機(jī)制,CO2排出過(guò)多 (低氧血癥,中樞病變，精神因素,高代謝，藥物),血H2CO3,血K,1. 細(xì)胞內(nèi)緩沖,RBC,plasma,代償調(diào)節(jié),2. 腎的代償,泌H+ 泌氨 HCO3-重吸收 尿pH ,實(shí)驗(yàn)室常用指標(biāo)的變化,對(duì)機(jī)體的影響,PaCO2 腦血流量,防治的病理生理基礎(chǔ),治療原發(fā)病,四、混合型酸堿平衡紊亂,同一病人體內(nèi)有兩種或兩種 以上的酸堿平衡紊亂同時(shí)存在。,呼吸心跳驟停,pH PaCO2

12、HCO3-,（一）呼酸合并代酸,1. 病因,2. 特點(diǎn),急慢性呼吸性酸中毒伴有不適當(dāng)?shù)腍CO3下降或者代謝性酸中毒伴有不適當(dāng)?shù)腜aCO2增加均可診斷為本型。,高熱合并嘔吐肝硬化應(yīng)用利尿劑,pH PaCO2 HCO3- ,（二）呼堿合并代堿,1. 病因,2. 特點(diǎn),慢性肺疾患應(yīng)用利尿劑或合并嘔吐,pH (-)、 PaCO2 HCO3- ,（三）呼酸合并代堿,1. 病因,2. 特點(diǎn),急慢性呼吸性酸中毒伴有HCO3的不適當(dāng)升高或代謝性堿中毒伴有PaCO2的不適當(dāng)升高均可診斷為本型。,水楊酸中毒腎衰合并通氣過(guò)度,（四）呼堿合并代酸,1. 病因,2. 特點(diǎn),pH (-)、 PaCO2 HCO3- ,代酸

13、伴有PaCO2的不適當(dāng)下降或呼堿伴有HCO3的不適當(dāng)下降即可判斷為此型,嘔吐伴有腹瀉腎衰伴嘔吐,（五）代酸合并代堿,1. 病因,2. 特點(diǎn),pH 、PaCO2 、HCO3- 不定,呼酸+代酸+代堿,（六）三重性酸堿失衡,呼堿+代酸+代堿,多見于較為嚴(yán)重的肺心病呼吸衰竭時(shí) 特點(diǎn)：AG升高，HCO3變化與AG升高不成對(duì)等比例，而pH值變化不定,可見于呼堿合并代堿再合并高AG代酸；或呼堿合并高AG代酸由于補(bǔ)堿過(guò)多再合并代堿 特點(diǎn)：AG升高，PaCO2下降以及HCO3變化與AG升高不成對(duì)等比例，pH值取決于三種紊亂的相對(duì)嚴(yán)重程度。,五、酸堿平衡紊亂分析步驟,（一）分清原發(fā)和代償變化 了解病史，考慮該疾

14、病發(fā)生酸堿紊亂是什么性質(zhì) 估計(jì)酸堿失衡持續(xù)時(shí)間，是急性還是慢性 根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查估計(jì)代償情況,（二）分析主要指標(biāo)(pH、PaCO2、HCO3- )，初步判斷紊亂類型 1由pH值進(jìn)行判斷 pH7.45，堿血癥 pH正常，酸堿狀態(tài)正常，但不能排除可能 存在的酸中毒或堿中毒 2由PaCO2和HCO3-進(jìn)行判斷 PaCO25.99kPa，呼酸 HCO3-27mmol/L，代堿,酸堿診斷檢索表,以PaCO2（mmHg）與 HCO3-(mmol/L)變化程度進(jìn)行判斷的方法： pH1000，應(yīng)考慮呼酸 pH7.4，HCO3-PaCO27.4，HCO3-PaCO21000，應(yīng)考慮代堿,（三）鑒別單純性和

15、混合性酸堿紊亂,Siggaard-Andersen酸堿平衡診斷圖,1.酸堿“三量”相關(guān)圖,標(biāo)記區(qū)：?jiǎn)渭冃停?5CI 標(biāo)記區(qū)外：混合型,2.酸堿紊亂的代償 (1)初步分析 (2)PaCO2或HCO3的預(yù)計(jì) (3)掌握代償時(shí)間 （四）動(dòng)態(tài)觀察和綜合分析,酸堿失衡診斷依據(jù),病史 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治龊脱咫娊赓|(zhì)測(cè)定 必備主要指標(biāo)pH、PaCO2 、HCO3- 陰離子間隙 其他,How to judge the types?,判斷步驟,酸血癥還是堿血癥 呼吸性還是代謝性 PaCO2和HCO3-改變哪個(gè)起主導(dǎo)作用。 是否存在混合型酸堿失衡 預(yù)計(jì)代償值計(jì)算 計(jì)算AG并結(jié)合上述三步判斷確定最后診斷,病例分析,

16、一男性，32歲，糖尿病昏迷4h，尿糖+，酮體+，血糖22mmol/L。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH=7.02，PaCO2=15mmHg，PaO2=110 mmHg ，HCO3= 4.8mmol/L，AG =31 mmol/L。 根據(jù)病史和pH值，可初步判斷為糖尿病酮癥酸中毒。 代償計(jì)算：PaCO2=4.81.5+82=15.22 mmHg。因?yàn)闇y(cè)得PaCO2在此范圍內(nèi)，故PaCO2 降低是繼發(fā)的。由于酮酸蓄積，AG增大。 結(jié)論：代謝性酸中毒。,病例分析,出血性休克病人，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.16，PaCO250mmHg，HCO3-18mmol/L。 由pH7.40，HCO3-明顯減少，故有代謝性酸中毒。

17、 根據(jù)代謝性酸中毒代償計(jì)算：PaCO240（2418）1.2230.8 34.8mmHg。實(shí)測(cè)PaCO2高于該范圍上限，表示存在呼吸性酸中毒。 結(jié)論：代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。,男性，62歲，肺心病七年，急性發(fā)作二天。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH=7.12，PaCO2=88mmHg，PaO2=72 mmHg ，HCO3= 28.2mmol/L。 根據(jù)病史和pH值，可初步判斷為急性呼吸性酸中毒。 代償計(jì)算：HCO3-=24+（PaCO2-40）0.071.5=24+480.071.5 =27.361.5 mmol/L。因?yàn)闇y(cè)得HCO3在此范圍內(nèi)，故HCO3升高是繼發(fā)的。 結(jié)論：急性呼吸性酸中毒。,病例分析,病例分析,男性 ，57歲，肺炎球菌性肺炎，病史一天。血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH=7.52，PaCO2=24mmHg，PaO2=56 mmHg ，HCO3-=15mmol/L，AG=19 mmol/L。 患者為急性肺炎，通氣過(guò)度造成急性呼吸性堿中毒。 代償計(jì)算：HCO3-=24-（40- PaCO2）0.22.5=24-160.22.5=20.82.5 mmol/L。測(cè)得HCO3比代償值低，可能是存在代謝性酸中毒或腎參與代償。結(jié)合AG值，應(yīng)判斷存在代謝性酸中毒。 結(jié)論：呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。,病例分析,男性，40歲， 慢性腎衰