1、社區(qū)獲得性肺炎 community acquired pneumonia,肺炎(pneumonia)的概念,指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥 病因以感染最常見，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等；理化因素；免疫損傷；過敏；藥物等,按發(fā)生場所 社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ,HAP),肺炎分類,按病因分類 細苗性肺炎 病毒性肺炎 支原體肺炎 真菌性肺炎 衣原體肺炎 立克次體肺炎 寄生蟲肺炎 其他 放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過敏性肺炎等,按解剖分類 大葉性（肺泡性）肺炎 小葉

2、性（支氣管性）肺炎 間質(zhì)性肺炎,按發(fā)病機理 吸入性 繼發(fā)性 血源性,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）定義,是指在社區(qū)（醫(yī)院外）罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥, 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,CAP流行病學(xué)資料,住院率 1735 死亡率 門診病人15% 住院病人624%，平均12% 入ICU病人2257%，接近40%,國外CAP常見病原體,資料來源于10個國家26個前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA, 1998,中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查（2005年2月最新報告）,其他病原菌：軍團菌、腦膜炎奈瑟菌、支氣管鮑特菌和克柔念珠菌各1株,青壯年、無基礎(chǔ)疾病

3、患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒 重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等,社區(qū)獲得性肺炎診斷和 治療指南(草案),肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,嗜肺軍團菌,肺炎支原體,肺炎衣原體,CAP臨床特征,咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等 氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸腔積液體征 肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)

4、炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）,無特異性,典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較,典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌 非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團菌或病毒，見于免疫功能低下的病人,不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點,肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭 肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫 銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫

5、厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因,CAP的嚴(yán)重程度分級,評分系統(tǒng) CURB-65評分系統(tǒng)與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān) PSI評分系統(tǒng)與患者死亡率相關(guān),CURB-65評分系統(tǒng) 1、C- confusion意識障礙（新出現(xiàn)對人，地點，時間和定向力障礙） 2、U- uremia氮質(zhì)血癥（尿素氮7mmol/l） 3、R- respiratory rate呼吸頻率（30次/分） 4、B- blood pressure低血壓（收縮壓65歲）,CAP的嚴(yán)重程度分級,CURB-65評分系統(tǒng) 每一項達到標(biāo)準(zhǔn)得1分，2分以上需要住院治療，3分以上需要入住ICU,肺炎嚴(yán)重度指數(shù) (PSI)評分系統(tǒng),

6、CAP的嚴(yán)重程度分級,PSI評分系統(tǒng) 當(dāng)分值小于等于90時，病人可以在社區(qū)或門診治療，分值大于等于91時，說明病情嚴(yán)重，必須住院治療。,CAP 診 斷,CAP診斷目標(biāo),從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應(yīng)包括3項目標(biāo) 1. 是否存在肺炎 2.病情嚴(yán)重程度的最初評估 3. 確鑿的病原微生物學(xué)診斷,CAP診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實變體征和(或)濕性羅音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液 以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺

7、間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷,重癥CAP符合一項主要標(biāo)準(zhǔn)或三項次要標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)： 1、有創(chuàng)性機械通氣 2、感染性休克，須使用血管升壓類藥物,次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺葉浸潤 意識障礙/定向障礙 氮質(zhì)血癥（BUN 20mg/dl） 白細胞減少（WBC 4*109/L） 血小板減少（PLT 10*109/L） 低體溫（T 36度） 低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇,CAP病原學(xué)診斷,痰細菌學(xué)檢查標(biāo)本 采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰或粘液性痰 送檢：2h，或保留4、24h，(肺炎鏈球菌不可保

8、留) 實驗室處理: 鏡檢篩選合格標(biāo)本： SEC（鱗狀上皮細胞）10/LPF，或WBC25/LPF 接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力 半定量培養(yǎng),CAP 治 療,抗菌素治療策略,分級經(jīng)驗性治療 注意某些特殊感染的罹患誘因 不推薦針對單一病原體的治療 推薦強有力的治療 起病后8小時內(nèi)用藥,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655,我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,我國指南初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655,CAP初始治療后評價和處理,初始治療有效（4872h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結(jié)果 初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)